FACTORES DE RIESGO DE ENFERMEDAD CORONARIA PROF. DR. JUAN RICARDO CORTES

ON, FHDE, PGI 2 Endotelio anormal A2, endotelina, prostaciclina, tromboxano, estrés oxidativo

Rev Esp Cardiol 2003; 56: Métaloproteasas Factor tisular

VULNERABILIDAD DE LA PLACA Características Histológicas PLACA VULNERABLE PLACA ESTABLE Matriz colágena (+) (++++) CORE lipídico (++++) (+) Nº de Macrófagos (+++) (+) Factor Tisular (++++) (+) Apoptosis (++++) (+) Inflamación (++++) (+) Patógenos Intracelulares (++++) (+)

LA ATEROSCLEROSIS COMIENZA EN LA NIÑEZ Coronary disease among U.S. soldiers killed in action in Corea. Enes WF et al. JAMA 1953; 152: 1090 – Coronary disease among U.S. soldiers killed in action in Corea. Enes WF et al. JAMA 1953; 152: 1090 – Bogalusa Heart Study. Newman WP et al. N Engl J Med 1986; 314 – 318. Bogalusa Heart Study. Newman WP et al. N Engl J Med 1986; 314 – 318. Pathobiological determinants of atherosclerosis in youth. JAMA 1990; 264: 3018 – 24. Pathobiological determinants of atherosclerosis in youth. JAMA 1990; 264: 3018 – 24. The natural history of atherosclerosis: the early aortic lesions. Holman RL et al. Am J Pathol 1958; 34: 209 – 35. The natural history of atherosclerosis: the early aortic lesions. Holman RL et al. Am J Pathol 1958; 34: 209 – 35.

Normal Estríasgrasas Placa fibrosa Placa arterioesc. obstructiva Ruptura de placa / fisura / trombosis IAM Stroke Isquemia de miembros / otros Etapa “silente” Muerte súbita Incremento de edad Angor de esfuerzo Claudicación Anginainestable Placa de ateroma: historia natural Modificado de Professional Postgraduate Services (Courtesy of P Ganz.)

Tratamiento de los FRCV El estudio COURAGE demostró que el tratamiento farmacológico combinado de los FRCV en pacientes con angina estable es tan eficaz en la ↓ de ECV como la revascularización percutánea El estudio COURAGE demostró que el tratamiento farmacológico combinado de los FRCV en pacientes con angina estable es tan eficaz en la ↓ de ECV como la revascularización percutánea

Estudio de Framingham Suma de factores de riesgo Tabaco X 1.4 HTA X 3 Colesterol X 4 X 9 X 16 X 6X 4.5

INTERHEART p. y controles de 52 paises(analisis multivariado) ORRA Dislipidemia3.2549% Tabaquismo2.8735% Factores psicosociales2.7032% Diabetes2.3710% Hipertensión1.9118% Indice cintura/cadera1.6220% Alcohol0.907% Actividad física0.8612% Frutas y vegetales0.7013% Yusuf S et al Lancet 2004;364:937–952.

Múltiples Factores de Riesgo Riesgo Sumatorio Múltiples Factores de Riesgo Riesgo Sumatorio TA 165/95 Edad 56 años TA 165/95 Edad 56 años LDL 155mg/dL TA 165/95 Edad 56 años LDL 155mg/dL Fumador Riesgo Medio Absoluto (%) Grundy SM et al.J Am Coll Cardiol 1999;34:

Aterosclerosis: una enfermedad sistémica EC = Enfermedad Coronaria ACV = Accidente Cerebrovascular EAP = Enfermedad arterial periférica Aronow y col. Am J Cardiol. 1994;74: EC 21% ACV 9% 8% 5% 3%9% EAP 8% Coexistencia de EC, EAP y ACV en 1886 pacientes  62 años en un centro de cuidados crónicos Coexistencia de EC, EAP y ACV en 1886 pacientes  62 años en un centro de cuidados crónicos

Mortalidad de ECV Son responsables de 16,7 millones de muertes por año y la proyección para el 2020 es un aumento a 25 millones Son responsables de 16,7 millones de muertes por año y la proyección para el 2020 es un aumento a 25 millones Está relacionado con el incremento y la falta de control de los FR Está relacionado con el incremento y la falta de control de los FR La HTA, obesidad central, dislipemia, y resistencia a la insulina  un 34% en los últimos 10 a. La HTA, obesidad central, dislipemia, y resistencia a la insulina  un 34% en los últimos 10 a.

A pesar de los avances terapéuticos la enfermedad CV es la causa principal de muerte (USA) Número de muertes hombres mujeres % de todas las muertes (eje derecho) No. de muertes (eje izquierdo) % todas las muertes (hombres y mujeres) National Center for Health Statistics 2004

Estudio Carmela (Cardiovascular Risk Factor Multiple Evaluation in Latin America) Fue diseñado en p entre 35 y 64 a Fue diseñado en p entre 35 y 64 a Los objetivos fueron evaluar prevalencia de FR en 7 ciudades de Latinoamérica Los objetivos fueron evaluar prevalencia de FR en 7 ciudades de Latinoamérica Se midió espesor IM carot. Se midió espesor IM carot.

Factor de riesgo BarBogotá Bs As LimaMéxQuito Santia go Hipertensión H Hipertensión M CT elevado H CT elevado M Tabaquismo H Tabaquismo M ESTUDIO CARMELA ESTUDIO CARMELA The American Journal of Medicine (2008) 121, The American Journal of Medicine (2008) 121, 58-65The American Journal of Medicine (2008) 121, 58-65The American Journal of Medicine (2008) 121, 58-65

Factor de riesgo BarBogotá Bs As LimaMéxQuito Santia go Diabetes H Diabetes M Obesidad H Obesidad M SM H SM M The American Journal of Medicine (2008) 121, The American Journal of Medicine (2008) 121, The American Journal of Medicine (2008) 121, The American Journal of Medicine (2008) 121, ESTUDIO CARMELA ESTUDIO CARMELA

Evaluación del Riesgo Global Los Factores de Riesgo se asocian e interactúan entre si, generando el RIESGO GLOBAL, lo que permite ESTRATIFICAR a los individuos SEGÚN su RIESGO

Tablas de Framingham Factores: Sexo-Edad-Colesterol total-HDL - Tensión Arterial - Medicación HTA- Tabaquismo Factores: Sexo-Edad-Colesterol total-HDL - Tensión Arterial - Medicación HTA- Tabaquismo Predice Morbi-Mortalidad Cardiovascular a los 10 años Predice Morbi-Mortalidad Cardiovascular a los 10 años Paciente de bajo riesgo: =20% Paciente de bajo riesgo: =20%

ATP III: Scores de Framingham Riesgo Estimado a 10 años para hombres HDL = high-density lipoprotein. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285: SBP mm Hg If Untreated <  HDL mg/dL Points  < TC <  Age Nonsmoker Smoker 0808 Age Age Age Point Total 10-Year Risk, % <  17 <  Age Points If Treated Age Age Age Age Age <402 Age  17 

Estratificación Riesgo Cardiovascular del Paciente (SEH SEC 2007) Presión arterial (mmHg) Presión arterial (mmHg) Otros Factores De Riesgo Normal TA 120/129 80/84 80/84 Normal/ alta 130/13985/89 Grado 1 140/15990/99 Grado 2 160/179100/109 Grado 3 > 180 > 180 > 110 > 110 Sin otros Fact. de Riesgo Riesgo Basal Riesgo Bajo RiesgoModeradoRiesgoAlto 1-2 F de R Riesgo Bajo RiesgoModeradoRiesgoModeradoRiesgoMuyAlto 3 Fact de R. SM, DO, DBT RiesgoModeradoRiesgoAltoRiesgoAltoRiesgoAltoRiesgoMuyAlto Enf CV o Renal RiesgoMuyAltoRiesgoMuyAltoRiesgoMuyAltoRiesgoMuyAltoRiesgoMuyAlto

La gran mayoría de los pacientes no alcanzan las metas de TA a nivel mundial USA Inglaterra (UK) EspañaCanada Argentina India AustraliaFinlandiaAlemania Zaire 27% 16% 20% 9% 21% 12% 23% 19% Control definido como <140/90 mm Hg en Reino Unido, Argentina y USA Control definido como <160/95 mm Hg en el resto de los países 6%

EnfermedadVarones † Mujeres † Enfermedad Coronaria Accidente cerebrovascular Insuficiencia Card í aca Enfermedad vascular perif é rica *36 años de seguimiento en sujetos de 65 a 94 años de edad. † Tasa de riesgo ajustada por la edad. Adaptado de: Kannel WB. Am J Hypertens. 2000;13:3S-10S; Kannel WB. J Am Coll Cardiol. 1990;15: Riesgo de Eventos Cardiovasculares con la Elevación de la TAS*

Mensajes Claves del 7 Informe (JNC VII) Para personas mayores de 50 años, la PAS es más importante que la PAD como factor de riesgo de enfermedades CV. Para personas mayores de 50 años, la PAS es más importante que la PAD como factor de riesgo de enfermedades CV. A partir de 115/ 75 mmHg, el riesgo de enfermedades CV se duplica con cada incremento de 20/10 mmHg, en TAS y TAD, respectivamente. A partir de 115/ 75 mmHg, el riesgo de enfermedades CV se duplica con cada incremento de 20/10 mmHg, en TAS y TAD, respectivamente. Las personas normotensas a los 55 años tienen un 90% de riesgo de desarrollar HTA de por vida. Las personas normotensas a los 55 años tienen un 90% de riesgo de desarrollar HTA de por vida.

Aquellos con PAS 120–139 mmHg o PAD 80–89 Aquellos con PAS 120–139 mmHg o PAD 80–89 mmHg deben ser considerados prehipertensos y ser mmHg deben ser considerados prehipertensos y ser aconsejados respecto a modificaciones en el estilo aconsejados respecto a modificaciones en el estilo de vida para prevenir enfermedades CV. de vida para prevenir enfermedades CV. La mayoría de los pacientes requerirán dos o más La mayoría de los pacientes requerirán dos o más drogas antihipertensivas para alcanzar el objetivo drogas antihipertensivas para alcanzar el objetivo de PA < 140/90 mmHg. de PA < 140/90 mmHg. Si la PA está >20/10 mmHg sobre el valor objetivo, hay que iniciar tratamiento con dos agentes. Uno de ellos debería ser un diurético Si la PA está >20/10 mmHg sobre el valor objetivo, hay que iniciar tratamiento con dos agentes. Uno de ellos debería ser un diurético MENSAJES CLAVES MENSAJES CLAVES

Hipertensión en Personas Mayores Más de dos tercios de la población de más de 65 años, tiene HTA. Más de dos tercios de la población de más de 65 años, tiene HTA. Este grupo tiene las más bajas tasas de control de la PA. Este grupo tiene las más bajas tasas de control de la PA. El tratamiento, incluyendo el de aquellos con HTA sistólica aislada, debe seguir los mismos principios delineados para el cuidado general de HTA. El tratamiento, incluyendo el de aquellos con HTA sistólica aislada, debe seguir los mismos principios delineados para el cuidado general de HTA. Se indicarán bajas dosis iniciales para evitar síntomas; para llegar a las metas de PA se requerirán dosis estandard y/o dos o más drogas. Se indicarán bajas dosis iniciales para evitar síntomas; para llegar a las metas de PA se requerirán dosis estandard y/o dos o más drogas.

Beneficios de Reducir la PA Reducción Porcentual-Promedio Reducción Incidencia ACV/AIT 35–40% Infarto de miocardio 20–25% Paros cardíacos50% En el estadio 1 de HTA y con riesgos adicionales de enfermedades CV, lograr una reducción sostenida de 12 mmHg en PAS en 10 años prevendrá 1 muerte cada 11 pacientes tratados.

Hipertrofia del Ventrículo Izquierdo La HVI es un factor de riesgo independiente que aumenta el riesgo de ECV. La HVI es un factor de riesgo independiente que aumenta el riesgo de ECV. La regresión de la HVI ocurre con un control agresivo de la PA, que incluya pérdida de peso, restricción de sodio, y tratamiento con todas las drogas antihipertensivas a excepción de los vasodilatadores directos ( hidralazina y minoxidil). La regresión de la HVI ocurre con un control agresivo de la PA, que incluya pérdida de peso, restricción de sodio, y tratamiento con todas las drogas antihipertensivas a excepción de los vasodilatadores directos ( hidralazina y minoxidil).

Más bajo mejor: Relación entre C_LDL y eventos cardiovasculares Rosenson RS. Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2): , LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352: LDL-C achieved mg/dL (mmol/L) WOSCOPS – Pl AFCAPS - Pl ASCOT - Pl AFCAPS - RxWOSCOPS - Rx ASCOT - Rx 4S - Rx HPS - Pl LIPID - Rx 4S - Pl CARE - Rx LIPID - Pl CARE - Pl HPS - Rx (1.0) 60 (1.6) 80 (2.1) 100 (2.6) 120 (3.1) 140 (3.6) 160 (4.1) 180 (4.7) Event rate (%) 6 Secondary Prevention Primary Prevention Rx - Statin therapy Pl – Placebo Pra – pravastatin Atv - atorvastatin 200 (5.2) PROVE-IT - Pra PROVE-IT – Atv TNT – Atv10 TNT – Atv80

Droga Col. total LDL C HDL C TG Secuestradores ácidos biliares  10 – 20 %  15 – 20 % ↑ 3 – 5 % Ezetimibe  18 %  % ↑ 2,5 % Ácido nicotínico  10 %  15 – 25 % ↑ 10 – 20 %  20 – 50 % Probucol  5 – 20 %  10 – 15 % ↑ 20 % FibratosVariable  10 – 25 % ↑ 10 – 30 %  % Estatinas  %  30 – 60 % ↑ 15 – 25 %  25 % DROGAS HIPOLIPEMIANTES Eur. Heart J Apr; 24 (8):

Criterios diagnósticos de la ADA desde el 2003 Categoría Glucemia en ayunas Normal < 100 mg/dl < 140 mg/dl Glucemia alterada 100 / 125 mg/dl en ayunas Intolerancia a la > mg/dl glucosa Diabetes >126 mg/dl > 200 mg/dl Sobrecarga oral a las 2 horas

DIABETES DIABETES

Epidemiología

Incidencia de Eventos CV en 7 años Seguimiento: Diabéticos vs. No Diabéticos No DM DM Incidencia (%) de eventos CV Haffner et al. N Engl J Med 1998 Sobrevida 7 años es 50% !!

OBESIDAD I.M.C = INDICE DE MASA CORPORAL I.M.C = INDICE DE MASA CORPORAL ( PESO CORPORAL / TALLA CORPORAL*2) =KG/M2 ( PESO CORPORAL / TALLA CORPORAL*2) =KG/M2 PORCENTAJE GRASA CORPORAL H 15 a 20% Y M 25 a 30%. PORCENTAJE GRASA CORPORAL H 15 a 20% Y M 25 a 30%. CALCULO DE LA GRASA CORPORAL EN % : VARONES 1,2 X IMC +0,23 X edad – MUJERES 1,2 X IMC + 0,23 x edad CALCULO DE LA GRASA CORPORAL EN % : VARONES 1,2 X IMC +0,23 X edad – MUJERES 1,2 X IMC + 0,23 x edad IMC NORMAL SEGÚN OMS IMC NORMAL SEGÚN OMS <18,5 KG/M2 DEBAJO DE LA MEDIA <18,5 KG/M2 DEBAJO DE LA MEDIA DE 18,5-24,9 NORMAL DE 18,5-24,9 NORMAL IMC 25,0-29,9 SOBREPESO grado 1 IMC 25,0-29,9 SOBREPESO grado 1 DEFINICION : AUMENTO POR ENCIMA DE LO NORMAL DE LA GRASA CORPORA L

¿Por qué tratar la obesidad? Dislipidemia riesgo de hipercolesterolemia x 2.1, bajos niveles de HDL, hipertrigliceridemia Hipertensión riesgo x 2.9 con sobrepeso, el riesgo aumenta cuanto mayor es la duración de la obesidad Diabetes el riesgo aumenta con el IMC, aumento del riesgo x 2.9 para obesos (especialmente en aquellos con acumulación de grasa abdominal). Enfermedad cardiovascular - Enfermedad coronaria (tercer factor de predicción) - ACV (el riesgo aumenta con el IMC) Obesidad Además Cáncer Artritis Litiasis vesicular Apnea del sueño

 OBESIDAD:... FACTOR DE RIESGO INDEPENDIENTE NURSES HEALTH STUDY: I.M.C. 21 a 23: Riesgo ligeramente mayor que con IMC < a 24,9: Riesgo aumenta en un 50 % 25 a 28,9: Riesgo se duplica  29 : Riesgo se triplica El Riesgo de Enfermedad Cardiovascular, aumentó en un 3,1 % por cada kilogramo de incremento en el peso corporal Willett et al. ( J Am Med Assoc 1995 )

Síndrome Metabólico Insulinoresistencia Hiperinsulinismo Influencias genéticas (50%) Influencias ambientales (50%) Metabolismo de la glucosa Lípidos Hemostasia PA Uricemia Microalbuminuria Inflamación crónica Disfunción endotelial Aterosclerosis Mc. Farlane SI et al. Insulin Resistance and Cardiovascular Disease. J.C. Endoc and Metab. 2001; 86: Otras

Lakka et al. JAMA 2002;288:2709– Mortalidad por enfermedad cardiovascular RR (IC 95%), 3,55 (1,98–6,43) Riesgo acumulativo (%) Seguimiento (años) Aumento de mortalidad CV en el SM Si No

TABAQUISMO Es un FR para EAC, ECV, EPOC, Cáncer Es un FR para EAC, ECV, EPOC, Cáncer Prevalencia en nuestra país es del 35% Prevalencia en nuestra país es del 35% En estudio prospectivo de médicos ingleses seguidos por 40 años los fumadores tuvieron una tasa de muerte 3 veces > En estudio prospectivo de médicos ingleses seguidos por 40 años los fumadores tuvieron una tasa de muerte 3 veces > Tratamientos con Bupropion, Varneciclina, y nicotina son los más recomendables Tratamientos con Bupropion, Varneciclina, y nicotina son los más recomendables

Incidencia de reinfartos tras un primer episodio no mortal Wilhelmsson C et al. Lancet 1975; i:415-20

FIBRINÓGENO FIBRINÓGENO

Espesor íntima media y prevención primaria Espesor íntima media y prevención primaria El espesor de la media intimal (intimal medial thickness – IMT) es un factor independiente predictivo de enfermedad vascular, stroke y muerte cardíaca. Esto se confirmó en la evaluaciòn de 5000 individuos en el Cardiovascular Health Study y en el estudio Rotterdam (NEJM 1999; 340 ;14 – 22 / Circulation 1997;96 : ) > 0,9 mm

Score de Calcio El grado de calcificación coronaria es un predictor independiente de evento isquémico y mortalidad. Factor pronóstico: 0 – 100 U: Bajo riesgo 100 – 400 U: Riesgo intermedio 400 – 1000U: Riesgo alto >1000 U: Riesgo muy alto Score de Calcio Pletcher W: Arch Intern Med 2004;164: Shaw KJ: Radiology 2003;228: Berman D: J Am Coll Cardiol 2004;44:

PCR us PCR us

PCR us Las nuevas Guías europeas 2012 de prevención de ECV lo ubican como marcador de RCV pero tiene puntos débiles Las nuevas Guías europeas 2012 de prevención de ECV lo ubican como marcador de RCV pero tiene puntos débiles En un metanálisis en el 2010 de la ERFC muestra que predice mortalidad CV y no CV (cáncer y enfermedad pulmonar) En un metanálisis en el 2010 de la ERFC muestra que predice mortalidad CV y no CV (cáncer y enfermedad pulmonar)

Homocysteine and cardiovascular disease: A critical review of the epidemiology evidence ( Annals of Internal Medicine 131. Homocysteine and cardiovascular disease: A critical review of the epidemiology evidence ( Annals of Internal Medicine – 1999) Homocysteine: Is it a clinically important cardiovascular risk factor? Homocysteine: Is it a clinically important cardiovascular risk factor? (Cleveland Clinic Journal of Medicine Vol 71 N ) Total plasma homocysteine and cardiovascular risk profile. The Horladand Homocysteine Study Total plasma homocysteine and cardiovascular risk profile. The Horladand Homocysteine Study ( O Nigard, Vollset. JAMA Vol 274 N 19 – 1995) HOMOCISTEÍNA HOMOCISTEÍNA

Velocidad onda del pulso / Rigidez Arterial Velocidad onda del pulso / Rigidez Arterial - Estimation of an age specific referenceInterval for pulse wave velocity: a meta-analysis (Ali Reza Khosdel, Carney –J of Hypertension 2006; 24 – ) - Estimation of an age specific referenceInterval for pulse wave velocity: a meta-analysis (Ali Reza Khosdel, Carney –J of Hypertension 2006; 24 – ) - La Presión del pulso y la onda del pulso aórtico son marcadores del riesgo cardiovascular en poblaciones hipertensas ( Roland Asmar, Michel Safar- AHJ 2001;3: ) - La Presión del pulso y la onda del pulso aórtico son marcadores del riesgo cardiovascular en poblaciones hipertensas ( Roland Asmar, Michel Safar- AHJ 2001;3: ) - Aortic Pulse Wave Velocity: An Independent Marker of Cardiovascular Risk (Safar, Henry – AJGC 2002, ) - Aortic Pulse Wave Velocity: An Independent Marker of Cardiovascular Risk (Safar, Henry – AJGC 2002, )

INDICE TOBILLO BRAZO Valores < a 0,9 es diagnóstico de enfermedad arterial periférica y se asocia a < RCV Valores < a 0,9 es diagnóstico de enfermedad arterial periférica y se asocia a < RCV Permite la reestratificación a alto riesgo poblaciones que fueron catalogadas como “intermedio” Permite la reestratificación a alto riesgo poblaciones que fueron catalogadas como “intermedio” El estudio PAMISCA demostró que sobre 1000 p con SCA el 40% tenia un ITB <0,9 El estudio PAMISCA demostró que sobre 1000 p con SCA el 40% tenia un ITB <0,9

Microalbuminuria reduce la sobrevivencia Normoalbuminuria Microalbuminuria Macroproteinuria Años Proporción de pacientes sobreviviendo *p<0.001 rango de log Valmadrid C et al. Arch Intern Med 2000

ORINA 24 HS (mg/ 24 Hs) Muestra Aislada Cociente Alb/Cr (mg/g ) Orina Minutada (mg /min) NORMAL < 30 < 20 MICROALBUMINURIA PROTEINURIA > 300 > 200 MICROALBUMINURIA MICROALBUMINURIA

Evaluación ultrasonográfica de la función endotelial

Evaluación de riesgo coronario Col. LDL: Alto valor predictivo de EAC. Relación Col. total/col. HDL < 4.5. Col. HDL: cada mg/dl de    2-3% EAC. Triglicéridos: < 150 mg / dl. Colesterol no HDL = colesterol total - HDL Apolipoproteina B = 63 – 114 mg / dl. LPa = < 30 mg / dl. LDL / ApoB Homocisteína = < 15 mmol/l. Insulinemia < 16 mU/l. (a las 2 hs CTG < 62). HOMA = insulina x glucemia / 405.( hasta 2.6 VN ) PCR ultrasensible < 1mg./l no implica riesgo. Entre 1 y 3 leve. Más de 3 ↑ el riesgo. JAMA 2001; 285:

Estrategia de los Multimarcadores Adapted with permission from Morrow DA, Braunwald E. Circulation. 2003;108: Necrosis Miocítica Inflamacion Troponina Aterosclerosis :Eco(IV), (EIM)TAC multislice,RMN, Termografia. Daño vascular Stress Hemodinámico PCR-us, CD40L, Neopterina,GB Clearance de creat. Microalbuminuria. BNP, NT-proBNP Disfunción endotelial Test manguito

Screening prevención primaria (Pacientes de riesgo intermedio / alto ) intermedio / alto ) Estudios No invasivos: Prueba de Esfuerzo (Spect miocardico en reposo y con Prueba de Esfuerzo (Spect miocardico en reposo y con esfuerzo o ecoestrés esfuerzo o ecoestrés Eco Vasos del Cuello (evaluando IMT y placas ) Eco Vasos del Cuello (evaluando IMT y placas ) Score de Ca por TAC multislice, PCR us Score de Ca por TAC multislice, PCR us En HTA :MAPA, Rigidez Arterial En HTA :MAPA, Rigidez Arterial Disfunción endotelial: microalbuminuria Disfunción endotelial: microalbuminuria Vasodilatación mediada por compresión de arteria Vasodilatación mediada por compresión de arteria humeral humeral

CONCLUSIONES Evaluar riesgo global con Score de Framingham teniendo en cuenta los FR no Evaluar riesgo global con Score de Framingham teniendo en cuenta los FR no incluidos incluidos Se debe bajar al paciente la información obtenida en los trials y tratar todos los FR Se debe bajar al paciente la información obtenida en los trials y tratar todos los FR Estimular la información de los FR desde el nivel educativo primario Estimular la información de los FR desde el nivel educativo primario