ENFERMEDAD RENAL CRONICA

DEFINICIÓN Estadios de la enfermedad renal crónica Fórmula de Crockoft : 140 – edad x peso / Cr x 72 *En mujeres x 0.86 Estadio Definición I Daño renal con TFG normal II Dep de creatinina 60 - 89 III 30 – 59 IV 15 – 29 V < 15 o en diálisis Es la evidencia de que en los riñones existe una anormalidad estructural como por ej un riñon poliquistico o existe una anormalidad funcional como por ej la proteinuria Y que esas anormalidades persisten por al menos 3 meses. La anormalidad estructural o funcional puede acompanarse de una disminucion de la TFG, pero tambien puede ser con una TFG y sigue siendo una enfermedad renal cronica. Tambien puede existir lo cotnrario una TFG mala sin anormaliades ni estructurales EN ESE SENTIDO SE REALIZO LA SIGUIENTE CLASIFICACION DE LA ERC, segun la depuracion de creatinina tengo un estadio. La formula Daño: Proteinuria, anormalidades del sedimento (eritrocitos o leucocitos o cilindros), ecografía con riñones pequeños, cicatrices o quistes bilaterales compatibles con enf poliquistica renal EJEMPLO CR de 1.5 en pte de 85 años con peso de 45 Kg Dep 19cc/min Daño renal o alteración de la TFG debe ser >3 meses

MANIFESTACIONES Síntomas urémicos Nauseas – vomito Calambres Prurito Asterixis Somnolencia – Alteraciones cognitivas

MANIFESTACIONES Alteraciones acido base Se presenta cuando el deterioro renal es avanzado y es una indicación para iniciar hemodiálisis Manifestaciones cardiovasculares IAM Falla cardiaca Hipertensión pulmonar   Manifestaciones cardiovasculares Complicaciones: IAM, Falla cardiaca, Edema pulmonar de baja presión Hipertensión arterial

HALLAZGOS DE LABORATORIO Alteraciones hidro-electrolíticas: Hipervolemia Hiponatremia Hiperkalemia * Hiperfosfatemia Hipocalcemia Cuando hipokalemia en ERC? Sindrome de fanconi Acidosis tubular renal Diureticos perdidas GI

MANEJO Alteración de la coagulación Alteración de la función plaquetaria Gastritis y ulceraciones pépticas con predisposición a sangrado Neuropatía Intolerancia a la glucosa Disminución de la testosterona: Infertilidad, abortos, disminución de la libido

ECOGRAFIA RENAL Nefropatia cronica: Tamaño normal: --Riñones de tamaño pequeño --Perdida de la diferenciacion corticomedular Tamaño normal: --Nefropatia aguda --Nefropatia cronica en diabetes, mieloma multiple, enfermedad poliquistica AD, amiloidosis, VIH Diferencias en el tamaño renal > 1.5cm: Estenosis de la arteria renal o patologia unilateral CON RELACION A LOS ESTUDIOS QUE NORMALMENTE SOLICITAMOS AL PACIENTE CON DX NUEVO DE ERC Esto me sirve para varias cosas, primero para mirar si existe algun tipo de enfermedad estructural renal como por ej un monton de quistes en todo el rinon que acompanados de quistes hepaticos me habla de una enfermedad renal poliquistica AD. Si Segundo para ver el tamano de los rinones, porque si el tamano de los rinones es pequeno yo estoy antes una nefropatia cronica. Hay nefropatias cronicas con rinones grandes, y esto pueden llegar a preguntarlo en los examenes El tamano tambien es importante porque si Diferencia >1cm long: Descartar estenosis renal o patología unilateral  

ESTUDIOS DE LABORATORIO Ca, fosforo y PTH Hb, perfil de hierro, vitamina B12 y acido fólico Recolección de orina en 24 horas: Depuración de creatinina Proteinuria BUSCAR LA CAUSA: Enfermedades glomerulares ? Electroforesis de proteínas ? Cuando la dep de Cr sea menor de 30 estamos obligados a saber cosi se esta dando una osteopatía metabólica Se pide Ca PO$ y una PTH. Ahora vamos a ver con que se come eso Hemoglobina, hierro, vitamina B12 y ácido fólico El estudio de la orina de 24 h puede ser útil, porque la excreción de proteínas que rebase los 300 mg es indicación para administrar IECAS o ARA

MANEJO Medidas generales Proteínas 0.8 – 1 g/k/día <130/80 Si proteinuria IECA o ARA (clase I) Si diabetes IECA o ARA (clase I) Definicion de proteinuria >150mg/24h

MANEJO Terapia dual en pacientes con enfermedad renal crónica: Numerosos ensayos demostraron su efecto antiproteinúrico Controversia No ha sido probado que la combinación mejore los resultados renales y los efectos adversos son mas comunes A number of trials, usually small, have demonstrated that combination ACE inhibitor/ARB therapy has a greater antiproteinuric effect than either agent alone Disminuye la excresion de proteinas IECA y ARA disminuyen la excresion de proteínas, sin embargo no hay evidencia clara de usarlos en ptes sin diabetes ni hipertension The reduction in proteinuria appears to be greater when ACE inhibitors are used in combination with ARBs than with either drug alone, although comparisons have not been with doubling the dose of the single agent [13]. However, it has not been proven that combination therapy improves renal outcomes and adverse effects are more common.

MANEJO Diabetes Mellitus Control de glicemias Metformina. Alerta: --Depuración de creatinina < 30cc/min --Deterioro renal agudo --Hipoxia o deshidratación ~ Riesgo de acidosis láctica --Medios de contraste Riesgo de hipoglucemia en insulinoterapia Insulina con cautela por la recirculacion

MANEJO Insuficiencia renal – Depuración de creatinina < 30 Anemia Osteodistrofia renal

ANEMIA Fisiopatología eritropoyetina La eritropoyetina es normalmente producida por fibroblastos intersticiales en la corteza renal Hipoxia tisular producción de EPO En ERC la capacidad de produccion se reduce

ANEMIA Valor corte: Hb <11 Uso de eritropoyetina 6.000 U / semana Meta: Aumento de Hb 1-2gramos/mes hasta lograr meta de Hb >11 Puede aumentar las cifras tensionales Subcutanea 3/sem durante la corrección y luego 1-3/sem en la fase de mantenimiento Cambio >1g, aumentar o dism 25% la dosis semanal Slnes: Aumentar UF, aumentar antiHTA

ANEMIA – Tratamiento con hierro Meta: Ferritina sérica >100 y saturación de transferrina >20% Sulfato ferroso oral 200mg de hierro elemental Ferropénicos asintomáticos sin eritropoyetina Hierro IV 25 – 100mg IV/semana --Intolerancia --Falta de respuesta al hierro oral a los 3 meses --Hemodiálisis (100mg IV en cada sesión de hemodiálisis) --Uso concomitante con eritropoyetina No olvidar corrección de vitamina B12 y acido fólico La razon de ser: los ptes con ERC tienen de por si mala absorción del hierro via oral Uso concomitante con eritropoyetina (como es un agente estimulador de la eritropoyesis aumenta los requerimiento de hierro)

ANEMIA Trasfusión de glóbulos rojos Indicaciones: --Síntomas --Asociación con enfermedad cardiovascular --Perdida aguda de sangre --Resistencia a la eritropoyetina LAS TRANSFUSIONES DE ERITROCITOS DEBE EVITARSE SI ES POSIBLE DEL TODO; ESPECIALMENTE EN PTES ESPERANDO UN TRANSPLANTE Sintomas (fatiga, angina, disnea)

OSTEODISTROFIA RENAL Hipocalcemia -- FISIOPATOLOGIA TFG <60 hiperfosfatemia luego en TFG 45-50cc/min se disminuye la síntesis de calcitriol en riñon. Resultado PO4 alto por la disminucion de la TFG Ca bajo por la dism del calcitriol Perdida de la supresion del calcitriol en la paratiroides

OSTEODISTROFIA RENAL Hipocalcemia Hiperfosfatemia Examenes: PTH, calcio y PO4 Hipocalcemia --Carbonato de calcio --Calcitriol Hiperfosfatemia --Carbonato de calcio (Quelante) Hiperparatiroidismo Carbonato de calcio Continua PTH alta ~ Calcitriol En todos los ptes con estadio III o mas  Cuando no doy carbonato de calcio? -- Si hipercalcemia (Ca >10.2) mejor usar: quelantes de fosforo con aluminio Sevelamer --Si PTHi <del limite inferior es mejor no usar quelantes con calcio para evitar calcificación extraosea CUANDO PENSAR EN PARATIROIDECTOMIA: PTH >800 con hipercalcemia e hiperfosfatemia refractarios al tto  

OSTEODISTROFIA RENAL Alertas Paratiroidectomia: Calcio > 10.2 Suspender calcio, calcitriol o ambos PO4 > 5.5 Suspender calcitriol Producto calcio x fosforo > 55 Disminuir calcio, calcitriol o ambos PTH baja Disminuir calcio, calcitriol o ambos Opciones: Quelantes de fosforo con aluminio – Sevelamer Paratiroidectomia: PTH >800 con hipercalcemia e hiperfosfatemia refractarios al tto -- Si hipercalcemia (Ca >10.2) mejor usar: quelantes de fosforo con aluminio Sevelamer --Si PTHi <del limite inferior es mejor no usar quelantes con calcio para evitar calcificación extraosea --Al aumentar la absorción de Ca y fosfato en intestino, se aumenta el producto Ca x PO4 y asi calcificación extraosea, calcifilaxis Por tanto: Si producto > 55 disminuir el carbonato de calcio como estrategia, o disminuir calcitriol Si PTH <limite inferior disminuir carbonato de calcio o calcitriol o ambos o suspender calcitriol si la supresión es importante Si PO4 >5.5 no dar calcitriol, dar carbonato de calcio y seguir

MANEJO Indicación de diálisis en pacientes con enfermedad renal crónica Depuración de creatinina < 15cc/min <20cc/min si: --Uremia --Acidosis o hipercalemia refractaria --Sobrecarga de volumen (edema o hipertensión) --Diabéticos Estudio reciente de New England

HEMODIALISIS Indicaciones de hemodiálisis urgente --Sobrecarga de volumen sin respuesta a diuréticos --Hiperkalemia refractaria a manejo medico --Acidosis metabólica --Síntomas urémicos: Encefalopatía --Pericarditis --Azoemia progresiva --Intoxicaciones con toxinas o drogas dializables

BIOPSIA RENAL Contraindicaciones HTA no controlada Infección activa de vías urinarias Diátesis hemorrágica Hb > 10 PLT > 50.000 TP y TPT normales Indicacion Riñones de tamaño próximo al normal, en los que no se puede realizar un diagnóstico bien definido por procedimientos menos cruentos, y cuando la posibilidad de un proceso de base reversible sea razonable En DM e HTA si se ven hematuria o cilindros mejor biopsiar (individualizar) Si riñones pequeños mejor no se realiza

NEFROPATIA POR CONTRASTE Definición Factores de riesgo Protección renal antes del examen Definicion: Aumento Cr al menos 0.5mg dentro de 48-72h luego   Riesgo: Dep Cr <60 Diabetes Cuando se suman los dos: Riesgo casi del 50%

DERMOPATÍA FIBRÓTICA NEFRÓGENA Causa: Gadolinio como medio de contraste en resonancia Induración subcutanea progresiva particularmente en brazoz y piernas Algunos datos recientes sugieren que la exposición al gadolinio, medio de contraste usado en resonancia magnética, puede desencadenar este síndrome.

HISTORIA CLÍNICA

Datos de Identificación Paciente Femenino 72 años peso 45Kg Raza blanca Motivo de Consulta “Estoy como tullida”

Antecedente personales de importancia Patológicos: Diabetes Mellitus 2 desde hace 16 años. Hipertensión Arterial desde hace 15 años. Enfermedad Arterial Periférica. Cardiopatia sin especificar de que tipo, desde hace 3 años. Hipotiroidismo.

Enfermedad Actual Paciente que ingresa el 21/10/2010 por cuadro clínico de 4 días de evolución consistente en diarrea acuosa, astenia, adinamia, dolor abdominal tipo cólico y disnea de medianos esfuerzos. Refiere disuria, polaquiuria, tenesmo vesical y cambios en la coloración de la orina desde hace 7 días.

Examen Físico de Ingreso Signos Vitales FC: 50/min. FR: 18/min. PA: 90/70 mmHg. Sat O2: 96%. FiO2: 21%. T: 35°c. Se encuentra dolor abdominal difuso a la palpación y ligera hepatomegalia. Ingresa con Glucemia por micrométodo High

The T waves are tall, peaked and have a narrow base The T waves are tall, peaked and have a narrow base....These changes are characteristic of hyperkalemia.  The QRS is also slightly widened, another feature of hyperkalemia.Q waves in III and aVF indicate an old inferior MI.

Paro sinusal

Día 2 de hospitalización La paciente relata dolor esternal en reposo, tipo opresivo, de 3 horas duración. Además, cefalea de intensidad leve. Signos Vitales FC: 72/min FR: 16/min PA: 157/63 mmHg. T: 36,5 °c.

Resultados de Laboratorio Leu: 8900/mm3 PCR: 0,36 mg/dl Glucosa: 615 mg/dl HbA1c: 13,3% BUN: 67 mg/dl Cr: 2 mg/dl pH: 7,34 PCO2: 29 mmHg PO2: 75 mmHg HCO3: 15 mEq/L

Resultados de Laboratorio Na: 126 mEq/L K: 8 mEq/L Ca: 9,7 mEq/L

Resultados de Laboratorio Cuerpos cetónicos: normales Troponina I: (0.0) en dos tomas Ácido láctico: 45,4 mg/dl

Resultados de Laboratorio Gram de Orina: Bacilos gram (-). Cantidad Media.

Resultados de Laboratorio Ecografía con riñones pequeños Alteraciones en la diferenciación Corticomedular PTH 84 Ca 7.8 PO4 6

Día 3 de hospitalización Urocultivo (+): Klebsiella pneumoniae Glicemias por micrométodo normales

Día 3 de hospitalización BUN: 29 mg/dl Cr: 1,4 mg/dl Na: 138 mEq/L K: 5,2 mEq/L Lactato: 7,3 Mejoría de injuria renal y trastornos hidroelectrolíticos.