TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LA HSA ANEURISMÁTICA Luis Lopez-Ibor Neurorradiología Intervencionista Hospital ClinicoUniversitario San Carlos Madrid

HSA: Mejoría significativa en los últimos años Mayor conocimiento Manejo multidisciplinar Hospitales de tercer nivel Tratamiento morfológico precoz

La HSA es una emergencia médica Diagnóstico precoz Estabilización del paciente crítico Prevención del resangrado Prevención y tratamiento agresivo de la isquemia cerebral

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR ANEURISMAS CEREBRALES En los últimos años el tratamiento endovascular de los aneurismas cerebrales ha venido a sumarse a los procedimientos terapéuticos de la HSA aneurismática.

Serbinenko F, J Neurosurg 41:125-45. 1974. TRATAMIENTO ENDOVASCULAR ANEURISMAS CEREBRALES Serbinenko F, J Neurosurg 41:125-45. 1974. Gugliemi G, Viñuela F, J Neurosurg 75: 1-14. 1991. Casasco A, J Neurosurg 79 :3-10.1993

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR VENTAJAS Pacientes de alto riesgo quirúrgico : - dificultad anatómica - alto grado clínico

``En principio se debe tener "intención de tratar" a todo paciente con HSA que ingresa en UCI, ya que pacientes en grado alto inicial (IV-V), pueden mejorar espontáneamente 1 ó 2 grados en las primeras 24-48 horas después del sangrado’’

Varón de 45 años con HSA y Hunt –Hess V

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR Agudo  Prevención resangrado y mejor control vasoespasmo Mayor accesibilidad Todos los grados clínicos Mejor morbi/mortalidad que Cirugía (ISAT): Lancet 360:1267-1274. - Estudio prospectivo randomizado con 2143 pacientes - Pacientes fallecidos o dependientes 23,7% endovascular al año de la HSA 30,6% cirugía J

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR Indicaciones: - relación cuello/cúpula favorable - aneurismas de circulación posterior - grados clínicos IV y V Hunt-Hess Contraindicaciones : - relación C/C desfavorable - aneurismas ACM y ACA distal - hematoma quirúrgico - vasoespasmo relativas absolutas

EMBOLIZACIÓN : procedimiento Anestesia general Monitorización Sondaje vesical Evitar HTA antes de la oclusión Extubación precoz para detectar complicaciones

EMBOLIZACIÓN : procedimiento Catéter guía de 5 o 6 F en ACI o vertebral Microcatéter y guía cateterizan el aneurisma Relleno con coils hasta cierre total En ocasiones técnica asistida con balón y/o STENT

Técnica endovascular= embolización

PROCEDIMIENTO Heparinización intraoperatoria : Heparina sódica iv : 70 U / kg tras el primer coil Controles y ajustes según ACT: 250seg

POSTOPERATORIO: HEPARINIZACIÓN Lesión endotelial  actividad protrombótica 48 h Heparina sódica iv en perfusión continua 1000 U/ h 24-48h Control coagulación. Ratio TTPA 1,5-2,5 No retirar el introductor

Vigilancia del nivel de consciencia, focalidad Evitar hipo TA POSTOPERATORIO Vigilancia del nivel de consciencia, focalidad Evitar hipo TA Mantener TAM > 100 Retirada del introductor al normalizar

Postoperatorio inmediato y primeros días

POSTOPERATORIO POR STENT Antiagregación AAS ( 100 - 325 mg/d) durante meses Si tto asistido con stent  añadir clopidogrel ( 75 mg/d) durante 6 meses Precaución si cirugía inminente Clexane Si no fenómenos tromboembólicos como en cualquier otra cirugía Si fenómenos tromboembólicos valorar tras retirada de heparina iv

Complicaciones intraoperatorias Morbilidad : 2,5 - 22 % Mortalidad : 1,1 - 7,8% Am J Neuroradiol 26:506-514. 2005.

COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS Am J Neuroradiol 26:506-514. 2005 Tromboembólicas 10% ( 2,5-28%) Rotura 2-16 % Oclusión del vaso portador del aneurisma Migración de coils Vasoespasmo Disección arterial <1%

COMPLICACIONES TROMBOEMBÓLICAS Bolo de heparina 2000 - 3000 U iv Abciximab, potente antiagregante. Plaquetopenia Urokinasa + / - Fragmentación mecánica Paralelamente aumentar la TA para evitar isquemia distal

ROTURA INTRAOPERATORIA Aneurismas < de 4 mm Mortalidad (1,5%) Morbilidad 0% Disminuir todo lo posible la TA Intentar oclusión endovascular Revertir la heparina, protamina Valorar drenaje ventricular

AVANZES en TRATAMIENTO ENDOVASCULAR ANEURISMAS CEREBRALES En los últimos años se objetivan importantes avances en los resultados del tratamiento endovascular de los aneurismas cerebrales reportados en la literatura.

NQx > NRx  NRx > NQx  evolución continua de materiales

COILS 3D

REMODELLING: embolización asistida con balón

Stents intracraneales

Nuevos materiales: ONIX

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR vs TRATAMIENTO QUIRÚRGICO La tendencia actual es a intentar embolización como tratamiento de primera intención en todos los casos salvo en hematomas compresivos La colaboración estrecha entre neurocirujanos y neurorradiólogos intervencionistas en la toma de decisiones es fundamental para disminuir al mínimo la morbimortalidad de los procedimientos.

HEMATOMA y HSA Aparece en el 30% de roturas aneurismáticas Factor que empeora el pronóstico Hematoma parenquimatoso- subdural Compromiso cerebral – Qx urgente ¿Tratamiento endovascular ?

3d --- 4-12d --- 3s VASOESPASMO La mayor causa de morbi /mortalidad. Pobre correlación morfológica/clínica (70/35%) Lentamente en horas y días tras HSA. Diagnóstico por imagen: Doppler vs Angio ¿Tratamiento endovascular ? 3d --- 4-12d --- 3s

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR ANEURISMAS CEREBRALES El tratamiento endovascular precoz de los aneurismas cerebrales permite un manejo más eficaz de la HSA, ya que previene el resangrado y posibilita un tratamiento más agresivo del vasoespasmo.