EPIDEMIOLOGIA DE LA LITIASIS URINARIA LATITUD GEOGRAFICA RAZA PROFESION DIETA HERENCIA SEXO

INCIDENCIA SEGUN EDAD Y TIPO DE LITIASIS 20 40 60 80 100 120 10-20 20-30 30-40 40-50 50-60 60-70 70-80 CALCICA URICA INFECCIOSA CISTINICA

MECANISMOS DE LA LITOGENESIS (1) solubilidad saturación Producto de Solubilidad Termodinámica gradiente Ca5(PO4)3OH (Ca++)5 * (PO4-)3 * (OH)-

MECANISMOS DE LA LITOGENESIS (2) gradiente Ca5(PO4)3OH Producto de Solubilidad Producto de Formación Producto de Concentración } Banda de Saturación Metaestable

MECANISMOS DE LA LITOGENESIS (3) Banda de Saturación Metaestable gradiente Ca5(PO4)3OH Producto de Solubilidad Producto de Formación Nucleacion Heterogenea Inhibidores previenen cristalizacion } Nucleacion Homogenea Inhibidores no Efectivos

MECANISMOS DE LA LITOGENESIS (4) FACTORES PROMOTORES 1) Aumento en la concentración del soluto 2) Variaciones del ph urinario 3) Cuerpos extraños SOLUBILIDAD PRECIPITACION P RO MOT ORES I NH IBI DORES FACTORES INHIBIDORES 1) Citrato, Pirofosfato y Magnesio 2) Proteina de Tamm-Horsfall 3) Nefrocalcina

MECANISMOS DE LA LITOGENESIS (5) 300 400 500 600 700 800 900 1000 1200 1400 600/1400 = 0.428 L/día Na+H20 (65%) 180 L Cl- Na+ H20 (15%) HCO3- 1.5 L H+ Na+H20 36 L Renina PNF= Pcg-Pcb-Poc PNF= 60-20-15=25 ADH

MECANISMOS DE LA LITOGENESIS (6) Placa de Randall 300 400 500 600 700 800 900 1000 1200 1400 Papila renal fracturada

MECANISMOS DE LA LITOGENESIS (7) AGREGACION RETENCION NUCLEACION

ETIOLOGIA DE LA LITIASIS CALCICA • HIPERCALCIURIA • HIPEROXALURIA • HIPERURICOSURIA ETIOLOGIA DE LA LITIASIS CALCICA - Idiopática (absortiva, excretora, mixta) - Hiperparatiroidismo - Hipervitaminosis D - Inmovilización prolongada - Sobreingesta de leche y alcalinos - Enfermedad de Paget - Enfermedad de Cushing - Sarcoidosis - Familiar (Tipo I y II - Entérica (ileitis, colostomías, etc.)

ETIOLOGIA DE LA LITIASIS URICA • AUMENTO AISLADO DE LA ELIMINACION URINARIA • DEFICITS ENZIMATICOS HEREDITARIOS • OTROS CONDICIONANTES - Dieta elevada en purinas - Fármacos uricosúricos - Déficit de Hipoxantina-Adenina-PR-Transferasa - Déficit de P-P-Ribosa-P-Sintetasa - Déficit de Glucosa-6-Fosfatasa - Obesidad - Enfermedades linfo-mielo-proliferativas - Dieta alta en proteinas - Ingesta de alcohol y fructosa - Ph urinario persistentemente ácido

INCIDENCIA SEGUN TIPO DE LITIASIS

ESTRUCTURA DE LOS CALCULOS DEL APARATO URINARIO Acido úrico Oxalato cálcico monohidrato Oxalato cálcico dihidrato Fosfato amónico-magnésico

ESTRUCTURA DE LOS CALCULOS VESICALES OXALATO CALCICO MONOHIDRATO FOSFATO CALCICO ACIDO URICO - FOSFATOS

ETIOLOGIA DE LA LITIASIS VESICAL • LITIASIS PRIMARIA - Dieta pobre en Proteinas y Fosfatos - Deshidratacion • LITIASIS SECUNDARIA • UROPATIA OBSTRUCTIVA DEL T.U.I. - Hiperplasia benigna de próstata - Cistocele - Disfunción vesical neurogénica - Estenosis de uretra • CUERPOS EXTRAÑOS INTRAVESICALES

GRADIENTE CLINICO DE LA LITIASIS RENAL TAMAÑO LOCALIZACION COMPOSICION PATOLOGIA UROLOGICA ASOCIADA - ASINTOMATICA - HEMATURIAS TOTALES ESPORADICAS - INFECCIONES URINARIAS RECIDIVANTES - DOLOR LUMBAR SORDO Y CONTINUO - CRISIS RENOURETERAL - ANURIA CALCULOSA

INERVACION DEL APARATO URINARIO 1) Esplácnico menor 2) Esplácnico inferior 3) Esplácnico lumbar 1 2 3 4 4) Esplácnicos pélvicos D10 D12 D11 L2 L1 S2 S3 INERVACION DEL APARATO URINARIO

SISTEMA EXCRETOR RENAL CISTOIDE LUMBAR CISTOIDE PELVIANO SISTEMA EXCRETOR RENAL INFUNDIBULO UNION PIELO-URETERAL DECUSACION ILIACA URETER INTRAMURAL TRIGONO

FISIOPATOLOGIA DE LA OBSTRUCCION DE EL APARATO URINARIO (1) 8 cm H20 2-4 cm H20 50 mm Hg 30-50 cm H20 10-15 cm H20 40-60 cm H20

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 20 30 40 50 60 Horas post-obstrucción PGE2 TA2 P.Ureteral FISIOPATOLOGIA DE LA OBSTRUCCION DE EL APARATO URINARIO (2) P P F F G G

ERROR CONCEPTUAL Nº 1 “La sintomatología característica del ‘colíco nefritico’ es un dolor de tipo cólico que desde la fosa lumbar se irradia siguiendo el trayecto ureteral hasta genitales y que se acompaña de nauseas, vómitos, escozor miccional y polaquiuria”

La fotografía de la derecha muestra la actitud típica de un paciente con crisis renoureteral

ERROR CONCEPTUAL Nº 2 “El hallazgo exploratorio característico del ‘colico nefrítico’ es el dolor a la puñopercusión en la fosa renal afectada” ¡Llamar al urólogo que este paciente tiene un cólico nefrÍtico como una catedral ! PUÑOPERCUTOR

RAMO POSTERIOR DEL 12ª INTERCOSTAL LATERAL DEL 12ª INTERCOSTAL ANTERIOR POSTERIOR PUNTO COSTO-VERTEBRAL PUNTO COSTO-LUMBAR PUNTO URETERAL SUPERIOR PUNTO URETERAL MEDIO PUNTO URETERAL INFERIOR PUNTOS DOLOROSOS RENOURETERALES ABOMINOGENITALES GENITOCRURAL PUBENDO INTERNO RAMO POSTERIOR DEL 12ª INTERCOSTAL RAMO PERFORANTE LATERAL DEL 12ª INTERCOSTAL

CALCULO IMPACTADO EN UNION PIELO-URETERAL ANTERIOR POSTERIOR PUNTO COSTO-VERTEBRAL PUNTO COSTO-LUMBAR

CALCULO IMPACTADO EN URETER LUMBO-ILIACO ANTERIOR POSTERIOR PUNTO COSTO-VERTEBRAL PUNTO COSTO-LUMBAR PUNTO URETERAL SUPERIOR PUNTO URETERAL MEDIO CALCULO IMPACTADO EN URETER LUMBO-ILIACO

CALCULO IMPACTADO EN URETER DISTAL ANTERIOR POSTERIOR PUNTO COSTO-VERTEBRAL PUNTO COSTO-LUMBAR PUNTO URETERAL SUPERIOR PUNTO URETERAL MEDIO PUNTO URETERAL INFERIOR CALCULO IMPACTADO EN URETER DISTAL

2- 3 1 6 5 4

SINTOMAS CLINICOS SUGERENTES DE LITIASIS VESICAL - Dolor Hipogástrico y hematurias que aumentan con el movimiento y ceden con el reposo - Hematurias despues de ejercicios o deambulación prolongada - Interrupción brusca del chorro de orina con dolor irradiado por uretra hasta el glande - Infecciones urinarias recurrentes

ALGORITMO DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO DE LA LITIASIS RENAL

ESTUDIOS ANALITICOS EN LA LITIASIS URINARIA ESTUDIOS ANALITICOS RUTINARIOS - Creatinina - Electrolitos - Acido úrico - Calcio - Fósforo - Magnesio - Sedimento y Ph urinarioo ESTUDIOS EN LA LITIASIS RECIDIVANTE - Determinación de PTH - Excreción urinaria de Ca++, Mg++ PO4=, ácido úrico y creatinina en ayunas y con sobrecarga de Ca++ - Tests de acidificación ESTUDIOS ANALITICOS EN LA LITIASIS URINARIA OXALATO ACIDO URICO CISTINA FOSFATO A-M

TRATAMIENTO MEDICO DE LA LITIASIS RENAL (1) 1) TRATAMIENTO DE LA CRISIS RENOURETERAL - ANALGESICOS POR VIA PARENTERAL - Opiaceos - Dipirona - DICLOFENACO - MEDIDAS DE APOYO . Espasmolíticos - Calor local - Antiheméticos 2) TRATAMIENTO EXPUSIVO - Sobreingesta de líquidos - Benziodarona - Trepidación TRATAMIENTO MEDICO DE LA LITIASIS RENAL (1)

TRATAMIENTO MEDICO DE LA LITIASIS RENAL (2) • LITIASIS CALCICA - Dieta pobre en sodio - Diuréticos Tiazídicos • LITIASIS URICA - Dieta pobre en Purinas - Alcalinización de la Orina - Alopurinol • LITIASIS INFECCIOSA - Antimicrobianos específicos - Inhibidores de la Ureasa (Acido Acetohidroxámico) • LITIASIS CISTINICA - Dieta pobre en Metionina - Alcalinización de la orina - D-Penicilamina

LITOTRIPCIA ENDOSCOPICA LITOTOTRIPCIA ENDOSCOPICA NEFROLITOTOMIA PERCUTANEA VS PIELOLITOTOMIA + LEC LITOTRIPCIA ENDOSCOPICA vs CIRUGIA ABIERTA LITOTRIPCIA EXTRACORPOREA TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA LITIASIS RENAL CISTOLITOTOMIA LITOTOTRIPCIA ENDOSCOPICA

TRATAMIENTO DE LA LITIASIS VESICAL EXTRACCION DEL CALCULO - Litotripcia endoscópica - Cistolitotomía CORRECCION DEL FACTOR LITOGENO - Corrección quirúrgica de la obstrucción - Extracción de cuerpos extraños MEDIDAS GENERALES DE APOYO - Evitar sedentarismo - Tratamiento de la infección urinaria - Ingesta adecuada de líquidos