VÍA BILIAR

Cálculos 1) Mixtos y de colesterol (80%) Excesiva saturación de colesterol Déficit de fosfolípidos Nucleación de cristales de monohidrato de colesterol Barro biliar Estasis vesicular 2) Cálculos pigmentarios (20%) Por aumento de B.indirecta en bilis

Litiasis biliar (colelitiasis) no complicada Asintomáticos en alto porcentaje CLÍNICA: Cólico biliar simple Dolor en hipocondrio derecho (habitualmente 30 min- 5h) Irradiación a hombro. Naúseas/vómitos Sin fiebre DIAGNÓSTICO: Laboratorio: Aumento de Bilirrubina (<5mg/dl) Enzimas de colestasis aumentadas > transaminasas

Litiasis biliar (colelitiasis) no complicada DIAGNÓSTICO: ECOGRAFÍA: De elección. Otros: Rx simple: ve el 15 % de cálculos de colesterol y 50% de los pigmentarios Colecistografía oral: (contraste que pasa a la vesícula): Ya sustituida por la ECO. Se utiliza si no “rinde” la ECO: gran obesidad. Gammagrafía con Tc99 (HIDA): No se utiliza en litiasis no complicada sino en colecistitis.

Litiasis biliar (colelitiasis) no complicada TRATAMIENTO: Litiasis sin clínica: No tratamiento. Litiasis con clínica: Cólico biliar Colecistitis, pancreatitis, colangitis… Litiasis sin clínica pero con Cálculos muy grandes (>3cm) Riesgo de cáncer: Vesícula en porcelana Quistes de colédoco Adenomas de vesícula Anomalías congénitas de drenaje del páncreas, Caroli COLECISTECTOMÍA

Litiasis biliar (colelitiasis) no complicada TRATAMIENTO: Si clínica tras colecistectomía. Causas: La clínica era debida a otra causa. Existe colecolitiasis no diagnosticada. Tratamiento médico: ácido ursodesoxicólico: Si no es candidato a intervención quirúrgica y cálculos < 1.5 cm no pigmentarios o calcificados.

Litiasis biliar (colelitiasis) no complicada TRATAMIENTO: Tratamiento con litotricia: Si se descarta colecistectomía (riesgo) y: < 3 cálculos (de preferencia uno) <30 mm de pedrusco Vesícula bien funcionante Cálculos radiotransparentes.

Algoritmo de tratamiento de litiasis no complicada Sintomática Asintomática Contraindicación quirúrgica COLECISTECTOMÍA NADA Piedras pequeñas Gran número Radiotransparentes < 30 mm < 3 piedras Radiotransparentes Ursodesoxicólico Litotricia

Litiasis biliar complicada COLECISTITIS AGUDA: 90% asociado a colecistitis. Fisiopatología: Obstrucción del cístico Hiperproducción de lisolecitina Infección: E.coli Clínica Cólico biliar prolongado Fiebre Signo de Murphy

Litiasis biliar complicada COLECISTITIS AGUDA: Diagnóstico: Laboratorio Enzimas de colestasis > transaminasas Aumento de bilirrubina. Leucocitosis Imagen ECO abdominal Gammagrafía con HIDA-Tc99: la más sensible y específica (se realiza si la anterior no es concluyente) Se visualiza la vía biliar sin la vesícula.

Litiasis biliar complicada COLECISTITIS AGUDA: Diagnóstico diferencial: Colecistitis acalculosa: 10% de las colecistitis (más graves). Situaciones: traumas, quemados, cirugía, infecciones inusuales (salmonella, leptospira, asociadas a VIH), vasculitis, diabetes… Colecistitis enfisematosa: Colecistitis seguida de isquemia e infección de bacterias productoras de gas Ecoli / clostridios / anaerobios Ancianos y diabéticos.

Litiasis biliar complicada COLECISTITIS AGUDA: Complicaciones: Empiema Hidrops vesicular Gangrena

COLECISTITIS AGUDA: Tratamiento Antibióticos (cefalosporinas) (recomendado a todos) Riesgo quirúrgico Bajo Alto Mejora clínica Empeoramiento clínico Mejora clínica Empeoramiento clínico Colecistotomía percutánea Colecistectomía durante la hospitalización Colecistectomía urgente Tratamiento litiasis no quirúrgico

Coledocolitiasis Suele ser secundario a colelitiasis Suelen ser cálculos de colesterol Complicaciones: Colangitis: tríada de Charcot Ictericia obstructiva Pancreatitis Cirrosis biliar secundaria Ictericia Fiebre en picos Dolor abdominal

Coledocolitiasis. Diagnóstico ECO abdominal: prueba inicial habitual CPRE: permite además el tratamiento. ECOENDOSCOPIA, COLANGIO-RMN: las de elección actualmente y no invasivas. No al alcance de todos.

Coledocolitiasis. Tratamiento Antitibioterapia y reposición electrolítica. CPRE precoz para extracción de cálculo Plantear colecistectomía si es candidato a cirugía. + coledocolitomía y drenaje Esfinterotomía endoscópica y drenaje de cálculos (si no candidatos a cirugía).

Fístula e íleo biliar Migración de un cálculo por una fistula ileoentérica que impacta en a nivel de la válvula ileocecal produciendo obstrucción. Diagnóstico: aerobilia (aire en vía biliar) + proceso obstructivo intestinal.