Normas para la Redacción de Informes Eficaces HORA MILITAR HORA CIVIL 00:01 12 :01 AM 04:15 04 :15 AM 18:18 06 :18 PM 1

Normas para la Redacción de Informes Eficaces ORGANIZADA Es importante comunicar la información siguiendo un formato u orden lógico. Por ejemplo, una nota organizada describe el dolor del cliente, la valoración y las intervenciones de enfermería y la respuesta del cliente 2

Normas para la Redacción de Informes Eficaces CONFIDENCIAL El profesional de enfermería no debe revelar el estado del paciente a otros pacientes o miembros del personal no implicado en su atención, estando legal y éticamente obligado a considerar la información confidencial sobre los pacientes. 3

Problemas más frecuentes de comunicación de malapraxis Causados por una documentación inadecuada son: No registrar en la gráfica la hora correcta cuando sucede un hecho No registrar las órdenes verbales o no hacer que sean firmadas Registrar acciones por anticipado para ganar tiempo Documentar datos incorrectos. 4

Aprender a Hacer Anotaciones Efectivas Dos cosas que resultan de gran utilidad cuando se aprende a registrar son: practicar, escriba las observaciones en borrador antes de hacer anotaciones reales. Leer las anotaciones, para enterarse de la situación actual de los pacientes y aprender del ejemplo. 5

Guías de Registro Escriba sus notas tan pronto como sea posible No se fíe de su memoria. Registre inmediatamente las acciones importantes por ejemplo, la administración de medicamentos. Si hay algo significativo que quiere registrar pero no está seguro de donde registrarlo, consulte a una persona cualificada. Registre siempre las variaciones a la norma, por ejemplo, anormalidades en la respiración, circulación, estado mental o comportamiento. 6

Guías de Registro Cíñase a los hechos, evite la emisión de juicios No deje nunca una línea en blanco, trace una línea a través de los espacios no utilizadosantes y después de su firma. Anote cualquier fallo o negativa de seguir el tratamiento prescrito No borrar, utilizar líquido corrector sobre el registro. 7

Informe de Cambio de Turno El propósito de este informe es proporcionar cuidados continuados a los clientes. Un informe de cambio de turno se puede dar oralmente en persona, durante “la entrega de turno” en la cabecera de cada cliente o en salas de reuniones, con participación de miembros de ambos turnos. 8

Informes Telefónicos Las personas que participan en un informe telefónico deben proporcionar información clara , exacta y concisa. Se pueden entregar informes a los médicos sobre los cambios en la situación de un cliente, informes a otros profesionales de enfermería de otras unidades respecto al traslado de un cliente. 9

Informes Telefónicos El personal de laboratorio o el radiólogo pueden dar los resultados de pruebas diagnósticas. Para documentar una llamada telefónica se debe incluir : cuándo se hizo la llamada, quién la realizó, a quién se llamó, para quién era la información que se dio, qué información se dio y que información se recibió. 10

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