Jornadas Diabetes y Corazón Síndrome Coronario Agudo en el paciente Diabético Gustavo Rolando Servicio de Cardiología Hospital Gral de Agudos Dr Ig Pirovano

El paciente diabético con dolor precordial

Interrogatorio Factores de Riesgo Coronario :  Si bien son útiles para determinar la probabilidad de enfermedad coronaria, en el contexto agudo de la consulta por dolor de pecho solo son predictores modestos de SCA  La edad avanzada, el género masculino la presencia de “Diabetes” y la historia familiar positiva en hombres son predictores de SCA Grundy SM y col.AHA/ACC scientific statement :Assessment of cardiovascular risk by use of multiple-risk-factor assessment equation A stetement of healthcare professionals from de AHA/ACC.J.Am.Coll.Cardiol.1999,34;

IAM SIN DOLOR DE PECHO National Registry of MI-2--JAMA 2000; 283:  de pacientes con diagnóstico de IAM el 33% no presentó dolor precordial  este grupo fue 7 años mayor en promedio  predominaron el sexo femenino, la “diabetes” y antecedentes de insuficiencia cardíaca y antecedentes de insuficiencia cardíaca  el diagnostico correcto al ingreso fue el 22% (vs 50)  la demora al tratamiento fue de 8 hs (vs 5 hs)  recibieron tratamiento adecuado el 25% (vs 74)  la mortalidad hospitalaria fue de 23% (vs 9)

Riesgo clínico (IAM y muerte) en AI Modificadode Braunwald y col. Circulation 2003, 108(supl III):III27-III37 Caracter istica Alto riesgo (al menos 2 variables) Riesgo intermedio (al menos 1 variable y ninguna de alto riesgo) Bajo riesgo ( todas las variables y ninguna de las anteriores) Historia Angina prolongada en las últimas 48 Hs Antecedentes de IAM,CRM,Art. Periférica o cerebrovascular, uso de Aas, “Diabetes” Tipo de angina Angina prolongada (>20 min.) de reposo actual Angina prolongada de reposo resuelta con moderada-alta probabilidad de coronariopatía. Angina de reposo <20 min. que cede con reposo- nitritos Angina de reciente comienzo o progresiva CF III en últimas 2 semanas con probabilidad moderada- alta de coronariopatía Hallazg os clínicos Rales, R3, IM, HipoTA, Bradic o taquicard., >75 años Edad > 70 años ECG Canbios ST,BCRI agudo,TV sost. Ondas T -, Ondas Q patológ. Normal o sin cambios durante episodios anginosos TnT > 0,1 (TnI > 0,4) O,1 – 0,01 <0,01

Mortalidad histórica del Infarto

Composición de la placa  En el estudio PROSPECT se realizó ultrasonido endovascular (IVUS) para caracterización de placas luego de un SCA  Los pacientes diabéticos y con síndrome metabólico tuvieron una incidencia de eventos adversos mayores cardíacos a 3 años significativamente mayor  La extensión de la lesión, la carga de placas, el core necrótico y el contenido de calcio fue significativamente mayor en las lesiones no culpables de paciente diabéticos y con síndrome metabólico JACC Cardiovasc Imaging Mar;5(3 Suppl):S42-52.Plaque composition and clinical outcomes in acute coronary syndrome patients with metabolic syndrome or diabetes. JACC Cardiovasc Imaging Mar;5(3 Suppl):S42-52.Plaque composition and clinical outcomes in acute coronary syndrome patients with metabolic syndrome or diabetes. Marso SP, Mercado N, Maehara A, Weisz G, Mintz GS, McPherson J, Schiele F, Dudek D, Fahy M, Xu K.

Pronóstico En pacientes post-síndrome coronario agudo con tratamiento médico óptimo la diabetes es el único marcador independiente de eventos cardiovasculares dentro de los tradicionales factores de riesgo cardiovascular Eur J Prev Cardiolog Jan 6. [Epub ahead of print] Predictors of cardiovascular prognosis in patients receiving optimized secondary prevention measures after acute coronary syndrome. Lafitte M, Pucheu Y, Latry K, Dijos M, Casassus E, Couffinhal T.

Tratamiento farmacológico o conservador

Tratamiento farmacológico convencional  O2  Analgéicos  Nitroglicerina  Aspirina  Clopidogrel  Heparina  Betabloqueantes  IECA  Inhibidores de mineralocorticoides  Estatinas

Hiperagregación plaquetaria en DBT

Antiplaquetarios  En pacientes diabéticos la hiperreactividad plaquetaria es común y puede contribuir a la elevada incidencia de eventos cardiovasculares  La combinación de Prasugrel y Aas demostró mayor beneficio clínico (menos eventos CV y menor incidencia de sangrados) que Clopidogrel en pacientes diabéticos (OPTIMUS 3 trial)  El mismo beneficio se obtuvo con Ticagrelor (PLATO trial) Prim Care Diabetes Mar 10. Antiplatelet therapy for patients with diabetes mellitus and acute coronary syndrome. Saucedo JF.

Inhibidores de GP IIb/IIIa y Antitrombínicos directos  El ISAR-REACT 2 trail apoya el uso de Abciximab en pacientes con SCA de alto riesgo incluyendo Diabetes  La Bivalirudina es tan efectiva como los inhibidores de GP IIb/IIIa en pacientes diabéticos con menor tasa de sangrados N Engl J Med Nov 23;355(21): Bivalirudin for patients with acute coronary syndromes. Stone GW, McLaurin BT, Cox DA, Bertrand ME, Lincoff AM, Moses JW, White HD, Pocock SJ, Ware JH, Feit F, Colombo A, Aylward PE, Cequier AR, Darius H, Desmet W, Ebrahimi R, Hamon M, Rasmussen LH, Rupprecht HJ, Hoekstra J, Mehran R, Ohman EM; ACUITY Investigators

Tratamiento invasivo

Problemas en el tratamiento de revascularización  Angioplastia con stent : alta tasa de reestenosis  Cirugía de revascularización miocárdica (CRM) : malos lechos

Angioplastia con stent con drogas  El seguimiento de cinco años del estudio SCORPIUS demostró eficacia antirestenótica del SES (Sirulimus-eluting stent) en pacientes diabéticos con reducción significativa de la necesidad de revascularización de la lesión problema y comparable tasa de mortalidad, infarto y stent trombosis comparado con bare metal stent Am Heart J Mar;163(3): e1. Five-year results of the Multicenter Randomized Controlled Open-Label Study of the CYPHER Sirolimus-Eluting Stent in the Treatment of Diabetic Patients with De Novo Native Coronary Artery Lesions (SCORPIUS) study: A German multicenter investigation on the effectiveness of sirolimus-eluting stents in diabetic patients. Sinning JM, Baumgart D, Werner N, Klauss V, Baer FM, Hartmann F, Drexler H, Motz W, Klues H, Voelker W, Pfannebecker T, Stoll HP, Nickenig G.

CRM sin bomba vs Stent con droga  Durante un seguimiento de 2,6 +/- 1,6 años, no hubo diferencias en mortalidad por toda las causas y muerte cardíaca entre los grupos randomizados a Cirugía de revascularización sin circulación extracorpórea vs ATC con stent con sirulimus  Sin embargo la incidencia de SCA, revascularización del vaso tratado, y eventos cardíacos y cerebrovasculares adversos fue marcadamente mas baja en pacientes con CRM (SYNTAX trail) J Cardiol Mar;59(2): Epub 2012 Feb 7. Comparing outcomes after off-pump coronary artery bypass versus drug-eluting stent in diabetic patients. Dohi S, Kajimoto K, Miyauchi K, Yamamoto T, Tambara K, Inaba H, Kuwaki K, Tamura H, Kojima T

Manejo de la glucemia durante la internación por SCA

Hiperglucemia al ingreso y Mortalidad

Criterios diagnósticos de DBT en pacientes ingresados por SCA  79 % de los pacientes con glucemia elevada al ingreso mostraron tener trastornos en el metabolismo de la glucosa  El nivel de glucemia al ingreso, la HbA1c y glucemia en ayunas tuvieron baja sensibilidad para detectar Diabetes no diagnosticada  La PTOG parece ser el mejor test para valorar la presencia de diabetes previamente no diagnosticada o trastornos en el metabolismo de la glucosa en pacientes con hiperglucemia y SCA Heart Jan;98(1): Epub 2011 Jun 27. Comparison of diagnostic criteria to detect undiagnosed diabetes in hyperglycaemic patients with acute coronary syndrome. de Mulder M, Oemrawsingh RM, Stam F, Boersma E, Umans VA.

Valor pronóstico de la HbA1c al ingreso en SCA  La Glucemia elevada al ingreso de un SCA es un fuerte predictor de eventos adversos a corto plazo  No obstante la cifra de HbA1c al ingreso no demostró estar asociada con eventos cardiovasculares a corto plazo en pacientes admitidos por SCA Clin Cardiol Aug;34(8): doi: /clc Epub 2011 Jun 29. The value of admission HbA(1c) level in diabetic patients with acute coronary syndrome. Chan CY, Li R, Chan JY, Zhang Q, Chan CP, Dong M, Yan BP, Lam YY, Yu CM.

DIGAMI 1  620 pacientes diabéticos admitidos por infarto fueron randomizados a recibir una infusión de Insulina-Glucosa seguido de un régimen multidosis de Insulina SC por 3 o mas meses vs tratamiento convencional  Luego de 1 año de seguimiento se logró una reducción de mortalidad relativa del 29 % en el grupo tratado con Insulina  El grupo mas beneficiado fue el que presentaba un perfil de menor riesgo CV y sin tratamiento previo con Insulina J Am Coll Cardiol Jul;26(1): Randomized trial of insulin-glucose infusion followed by subcutaneous insulin treatment in diabetic patients with acute myocardial infarction (DIGAMI study): effects on mortality at 1 year. Malmberg K, Rydén L, Efendic S, Herlitz J, Nicol P, Waldenström A, Wedel H, Welin

DIGAMI 2  Se compararon tres estrategias de manejo de la glucemia en pacientes ingresados por infarto de miocardio : 1- infusión de Insulina-glucosa seguida por Insulina largo plazo y control glucémico ; 2 – Insulina-glucosa seguida de control glucémico standard ; 3 - manejo metabólico rutinario según la institución  El estudio no pudo demostrar diferencias en mortalidad entre los grupos 1 y 2, ni 2 y 3. Tampoco hubo diferencias en reinfarto no fatal y stroke Eur Heart J Apr;26(7): Epub 2005 Feb 23. Intense metabolic control by means of insulin in patients with diabetes mellitus and acute myocardial infarction (DIGAMI 2): effects on mortality and morbidity. Malmberg K, Rydén L, Wedel H, Birkeland K, Bootsma A, Dickstein K, Efendic S, Fisher M, DIGAMI 2 Investigators.

Consenso Francés de manejo de Hiperglucemia en SCA  Los sujetos con una HbA1c > 6,5 al ingreso deben ser catalogados de diabéticos  Los sujetos con HbA1c < 6,5 deben realizarse una PTOG 7 a 28 días luego del SCA  Durante la internación en cuidados críticos debe iniciarse tratamiento con Insulina continua a aquellos pacientes con Glucemia al ingreso > 180 mg/ml y en aquellos pacientes con DBT conocida y Glucemia > 140 mg/ml  El objetivo de glucemia a alcanzar es entre 140 y 180 mg/ml  Luego del egreso de cuidados críticos el tratamiento con Insulina puede cambiarse a antidiabéticos según el perfil metabólico de cada paciente Diabetes Metab Dec 30. [Epub ahead of print] Consensus statement on the care of the hyperglycaemic/diabetic patient during and in the immediate follow-up of acute coronary syndrome. Vergès B, Avignon A, Bonnet F, Catargi B, Cattan S, Cosson E, Ducrocq G, Elbaz M, Fredenrich A, Diabetes and Cardiovascular Disease study group of the Société francophone du diabète (SFD), in collaboration with the Société française de cardiologie (SFC)

Transición de Insulina EV a SC en pacientes con SCA  El protocolo especifica que el paciente reciba el 100 % de su requerimiento de Insulina SC diaria desde el primer día de dieta VO  Calculada como la cantidad de Insulina EV durante las últimas 12 hs de administración, dividida en dos : 50 % basal y 50 % prandial  Demostró efectividad y seguridad (tasa de hipoglucemias 7,7 el primer día y 26 % en los primeros tres días) Diabetes Care Jul;34(7): Epub 2011 May 18. Transition from intravenous to subcutaneous insulin: effectiveness and safety of a standardized protocol and predictors of outcome in patients with acute coronary syndrome. Avanzini F, Marelli G, Donzelli W, Busi G, Carbone S, Bellato L, Colombo EL, Foschi R, Riva E, Roncaglioni MC, De Martini M; Desio Diabetes Diagram Study Group

Administración pre-Hospitalaria de Solución Insulina-Glucosa-Potasio en SCA  Se ha propuesto que la inmediata administración de Solución de IGK en contexto de un SCA reduciría el riesgo de Arritmias e injuria miocárdica  No se encontraron diferencias progresión del IAM ni sobrevida a 30 días. Solo hubo diferencias en el end point compuesto de Mortalidad intrahospitalaria y paro cardíaco JAMA. 2012;307(18) Out-of-Hospital Administration of Intravenous Glucose-Insulin-Potassium in Patients With Suspected Acute Coronary Syndromes The IMMEDIATE Randomized Controlled Harry P. Selker, MD, MSPH Joni R. Beshansky, RN, MPH Patricia R. Sheehan, RN, MS, MPH Joseph M. Massaro, PhD John L. Griffith, PhD

MUCHAS GRACIAS