GRAVES –BASEDOW ¿ Tiroidectomía Total o Subtotal? P. Moreno, JM Francos, S Comí, A Gª Ruiz, C Masdevall y A Rafecas

GRAVES BASEDOW TRATAMIENTO IDEAL RÁPIDO CONTROL DE LA ENFERMEDAD MÍNIMA MORBIMORTALIDAD COSTE/EFICACIA OBTENCIÓN DE EUTIROIDISMO

TRATAMIENTO EEUU-EUROPA Factores ambientales JAPÓN CIRUGIA EEUU-EUROPA Factores ambientales JAPÓN

TRATAMIENTO QUIRURGICO INDICACIONES Bocio grande y consistencia dura Fracaso de tto. médico Falta de acceso a centros médicos Bocio y sospecha de cáncer Oftalmopatía grave Embarazo y mal control o efectos 2º Decisión del paciente

TRATAMIENTO QUIRURGICO VENTAJAS Rápido control de la enfermedad Alto índice de curación* (98%). Mayor tasa de Eutiroidismo Hipotiroidismo ligero, no evolutivo y fácil control *Control de síntomas de hiperfunción

TRATAMIENTO QUIRURGICO INCONVENIENTES Coste elevado Riesgo de complicaciones Hemorragia (0-1.3%) Hipopara transitorio (3-25%) Hipopara permanente (0-1%) Lesión NRL (0-4.5%) Lesión NL superior Crisis tirotóxica

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO TECNICAS Tiroidectomía total (remanente 0) T subtotal bilateral e itsmectomia,± ligadura de ATI, dejando 2-3 g por lado Hartley-Dunhill

TRATAMIENTO OBJETIVO: ¿CURACIÓN? 1.- Eutiroidismo (TSB ó H-Dunhill) 2.- Desaparición de síntomas de hiperfunción (TT)

SEGUIMIENTO EUTIROIDISMO T3, T4, TSH Normales T3, T4 normales y TSH  Harada y cols. 50%(1)81% (1+2) 10% hipotiroidismo 6% hipertiroidismo

TRATAMIENTO QUIRURGICO TSB o HD* : Seguimiento Tamaño del remanente Factores ambientales TASA DE YODO Factores inmunitarios Grado de infiltración linfocitaria, Hashimoto Ac antitiroideos TRAb * HD: Hartley-Dunhill

TIROIDECTOMIA SUBTOTAL EN LA ENFERMEDAD DE GRAVES RESULTADOS Y ANÁLISIS DE LOS FACTORES PRONÓSTICOS DE DE LA FUNCIÓN TIROIDEA POSTOPERATORIA

OBJETIVOS Estudio retrospectivo Resultados funcionales de la TSB en la EGB Factores que determinan la función tiroidea postoperatoria

PACIENTES Y MÉTODOS Seguimiento: 3 años (1-16) Periodo de estudio: 1979-2002 5 Cirujanos (linealmente) Mujeres: 176 (87.1%) Edad: 27.58±9.49 (12-66) Seguimiento: 3 años (1-16)

RESULTADOS DEFINICIONES Eutiroidismo: T3, T4, TSH Normales Hipotiroidismo: T3 , T4  y TSH  Hipertiroidismo: T3 , T4  y TSH  

No Control de los síntomas: 6/202 (3%) RESULTADOS I Control de los síntomas: 196/202 (97%) Eutiroidismo: 84/202 (41.6%) Hipotiroidismo: 112/202 (55.4%) No Control de los síntomas: 6/202 (3%) Hipertiroidismo

RESULTADOS II Carcinoma papilar: 10/202 (5%) MORBILIDAD Parálisis del NRL 8 (4%) Hipocalcemia transitoria 26 (12.9) Hipocalcemia definitiva 5 (2.5%) Infección herida 2 (0.9%)

RESULTADOS III

RESULTADOS IV FUNCIÓN TIROIDEA POSTOPERATORIA FACTORES PRONÓSTICOS Edad ns Sexo ns Tiempo de evolución del hipertirodismo ns Oftalmopatía ns Peso pieza resecada ns REMANENTE <0.005 media: 5.5±1.66 g (2-12) mediana: 6 g

RESULTADOS V p<0.001

RESULTADOS VI p=0.04

RESULTADOS VII FUNCIÓN TIROIDEA POSTOPERATORIA Recurrencia (3%) 5/6 remanente >6.9 g Oftalmopatía (19%)  (23.1%)  (66%)  (7.7%) La función tiroidea postoperatoria no influencia la evolución de la Oftalmopatía

TRATAMIENTO QUIRURGICO TSB o HD (<4g) vs TTB 35 estudios (n=7241 pacientes) TTB 100% hipotiroidismo TS 60% eutiroidismo 8% persistencia o recurrencia Morbilidad similar entre ambas técnicas Palit et al. The efficacy of thyroidectomy for Graves’ disease: a meta-analysis. J Surg Res 2000.

TRATAMIENTO QUIRURGICO TSB o HD (<4g) vs TTB LOS AUTORES RECOMIENDAN: Tiroidectomía Subtotal (< 4 g.) en los pacientes con Graves y oftalmopatía Oftalmopatía mejoró 72% (global) !no diferencias entre grupos!! TRAb sin diferencias entre grupos Hipopara 12% TSB 28% TTB (p<0.002) Witte et al. Surgery for Graves’ disease: Total vs Subtotal thyroidectomy- results of a prospective randomized trial. World J Surg 2000

CONCLUSIONES La TSB controla los síntomas de hiperfunción en el 97% de nuestros pacientes Es posible conseguir el eutiroidismo o “curación” dejando un remanente entre 6 y 6.9 gramos de tiroides

CONCLUSIONES Nuestros resultados avalan la TSB como técnica de elección en el tratamiento de la Enfermedad de Graves La evidencia muestra que la evolución de la oftalmopatía es independiente del remanente

TRATAMIENTO QUIRURGICO TTB : Indicaciones Cáncer coexistente Enfermedad grave y bocio grande Rechazo a 131I si recidiva Oftalmopatía severa ???? .