CONTEXTO CLÍNICO Mujer de 41 años. Mª Milagros Milán Rodríguez (Servicio Radiodiagnóstico) Sara Comellas Cruzado(Servicio Radiodiagnóstico) Miguel Domínguez Meléndez (Servicio Traumatología) María Leo Barahona (Servicio Radiodiagnóstico) CONTEXTO CLÍNICO Mujer de 41 años. AP: PTI tras embarazo y posible LES. MC: torsión de tobillo izquierdo con dolor intenso en antepie e incapacidad posterior para la carga. EF: dolor a palpación de la región interna del antepie izquierdo. dolor a las maniobras de rotación y cizallamiento. Hematoma plantar. Exploración vasculonerviosa distal normal. Rx tobillo y antepie.

En la Radiografía simple, ¿cuál es un signo sugestivo de fractura-luxación de Lisfranc?: “Fleck sign”. Diástasis >2mm entre C1 y M2. En Rx oblícua, bordes lateral y medial de M3 mal alineados con los bordes de C3. En Rx lateral, aplanamiento del arco plantar. Todas son ciertas. Ante estos datos clínicos y esta Radiografía simple del antepie ¿cuál es nuestro diagnóstico?: Fractura de escafoides. Fractura-luxación de Lisfranc. Fractura de extremo proximal de 2º-3º-4º MTT. Fractura de cuboides. B y C son ciertas. En la Radiografía simple, ¿cuál es un signo sugestivo de fractura-luxación de Lisfranc?: “Fleck sign”. Diástasis >2mm entre C1 y M2. En Rx oblícua, bordes lateral y medial de M3 mal alineados con los bordes de C3. En Rx lateral, aplanamiento del arco plantar. Todas son ciertas. Ante estos datos clínicos y esta Radiografía simple del antepie ¿cuál es nuestro diagnóstico?: Fractura de escafoides. Fractura-luxación de Lisfranc. Fractura de extremo proximal de 2º-3º-4º MTT. Fractura de cuboides. B y C son ciertas. Rx simple AP Estamos ante una fractura-luxación de Lisfranc tipo A. Esta segunda pregunta nos sirve para ver cuáles son los signos radiológicos que nos hacen pensar en una fractura-luxación de Lisfranc. - pérdida de la alineación entre el borde lateral de la base del primer metatarsiano con el margen lateral de la cuña medial. - pérdida de la alineación entre el borde medial de la base del segundo metatarsiano con el borde de la cuña media. - El más característico, siendo casi patognomónico de la Fx-luxación de Lisfranc es el signo del “fleck sign”. Este signo consiste en la presencia de pequeño fragmento óseo por avulsión del ligamento de Lisfranc en la base del segundo metatarsiano. En muchos casos va a ser sutil, pudiendo pasar desapercibido. En la Rx AP también vamos a ver una diástasis mayor a 2 mm entre la primera cuña y el segundo metatarsiano, o entre los dos metatarsianos. En nuestro caso, se hizo equivocadamente Rx AP y lateral de tobillo, y sólo Rx AP del antepie. Y ante los hallazgos de la Rx, se decidió completar estudio con TC.

NORMAL EN CARGA NORMAL LISFRANC En nuestro caso, se hizo equivocadamente Rx AP y lateral de tobillo, y sólo Rx AP del antepie. Y ante los hallazgos de la Rx, se decidió completar estudio con TC. Pero lo que veríamos en una Rx lateral es lo siguiente: En la proyección lateral, en situación normal se observa continuidad de la cara dorsal de la base de M1 y C1 (línea blanca discontinua). La cara plantar de M1 (línea negra) es superior a la cara plantar de la base de M5 (línea blanca). EN la Rx de abajo a la derecha se observa en la cara dorsal una subluxacuón de M1 en relación con C1. Además, en la Radiografía AP puede no verse nada, y cuando se realiza Rx en carga se aprecia la diástasis entre C1 y M2. LISFRANC

CORONAL A LA ART. CUNEOMETATARSIANA - En el estudio con TC, son muy importantes tener unas buenas reconstrucciones MPR para los traumatólogos de cara a su orientación para el tratamiento, Con especial interés la reconstrucción coronal. Cuando vemos el coronal ortogonal se producen muchas imágenes dudosas secundario al volumen parcial de las distintas estructuras óseas. Es por esto por lo que tenemos que hacer una reconstrucción coronal a la articulación cuneometatarsiana, para poder ver cuáles son exactamente los trazos de fractura, su localización y desplazamiento, de cara a un tratamiento adecuado. - En las imágenes MIP vemos las fracturas de las bases de los metatarsianos, correspondiendo el fragmento de la base de M2 al “fleck sign”, que se sitúa entre los MTT y las dos primeras cuñas. En el VR también podemos ver las fracturas de la base del 2º, 3º y 4º MTT. En la última Rx vemos el resultado tras el tratamiento quirúrgico, el cual estaba indicado dada la gravedad de la lesión. CORONAL A LA ART. CUNEOMETATARSIANA MIP VR

CONCLUSIONES Ligamento de Lisfranc (C1-M2): soporte más potente. Incidencia: 1/55.000 personas (<1% de todas las fx). Varones (2:1). Clasificación: Myerson et al. Hasta 20% pasan desapercibidas. Rx: AP, lateral y oblicua 30º. Carga. TC: coronal a la art. cuneometatarsiana detección lesiones sutiles o desapercibidas en Rx. valoración de fragmentos y su desplazamiento. Tto: Conservador: no fracturas, no desplazamiento. Qx: reducción y fijación con agujas. Art. Tarsometatarsiana o de Lisfranc: compleja estructura ósea y capsuloligamentosa. C1: cuña medial. M2: segundo metatarsiano. BIBLIOGRAFÍA 1. Siddiqui NA, Galizia MS, Almusa E, Omar IM. Evaluation of the Tarsometatarsal Joint Using Conventional Radiography, CT, and MR Imaging. RadioGraphics 2014; 34:514–531. 2. Watson TS, Shurnas PS, Denker J. Treatment of Lisfranc Joint Injury: Current Concepts. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, December 2010; Vol 18, No 12. 3. Montejo Rodrigo E, Pastor Ausin E, Ereño Ealo MJ, Sancho Garaizábal B, Carrascoso J, Armendariz Tellitu K. Fractura-luxación de Lisfranc. Aportación del TCMD. Presentación electrónica educativa, Seram 2012.