Enfermedad de Crohn de colon Dr. Joaquin Hinojosa del Val Servicio de Digestivo Hospital de Manises Reunión de la Sociedad Valenciana de Cirugía Valencia, 27 de Enero de 2012

Relación fenotipo-genotipo Ambiente Genotipo Fenotipo Necesidad de “clasificar” la EII para identificar grupos homogéneos de pacientes (evolución, pronóstico): Clasificación de VIENA (1998) y MONTREAL (2005)

Fenotipo. Enfermedad de Crohn. Clasificación de Montreal. Enfermedad mucho más HETEROGÉNEA que la colitis ulcerosa, en diversos aspectos: afectación anatómica (colon, íleon, GI alta,…) patrón evolutivo (actividad no siempre en “brotes”,…) complicaciones intestinales (megacolon, perforación, estenosis, abscesos, plastrones) El problema de la recurrencia postcirugía Importancia de definir conceptos y establecer una clasificación

Clasificación de Montreal en la EC Edad al diagnóstico (A, Age): A1: menores de 16 años A2: 17- 40 años A3: mayores de 41 años Localización (L, Location): se considera que un área está afectada cuando aparecen úlceras aftoides, el eritema o edema no es suficiente para determinar que existe afectación de esa área L1: ileal (+/- ciego) L2: colon L3: ileocólica L4: tracto gastrointestinal alto ¿Por qué está en rojo eso? La EC es clínicamente muy heterogenea y con una importante variedad demográfica, clínica y fenotípica lo que ha obligado a subclasificar a los pacientes en función de la edad al diagnóstico, la localización y el comportamiento evolutivo de la enfermedad. Cada grupo presenta manifestaciones clínicas y pronósticas diferentes. Por ello hoy en día se intenta clasificar a los pacientes en función de la Clasificación de Montreal - La edad: se considera que las formas más precoces tienen cargas genéticas y presentaciones clínicas diferentes La localización L4, cuando se afecta cualquier localización proximal al ileon distal (ileon proximal, yeyuno, duodeno, estómago, esófago y orofaríngea) independientemente que se afecte el tercio distal del íleon o el colon. La clasificación de Montreal propone que la categoría L4 se añada a las otras tres categorías y no sea una categoría excluyente porque consideran que esta categoría ha sido infradiagnosticada debido a que no se disponía de las técnicas adecuadas y que actualmente la RM, la cápsula endoscópica y la enteroscopia nos demuestran que no es una localización rara ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ HAY UN GRAFICO MUY BUENO PARA DIFERENCIAR LAS DOS CLASIFICACIONES (ALDHOUS ET AL. Does cigarette smoking influence the phenotype of Crohn´s disease? Analysis using the Montreal Classification. Am J Gastr 2007;102:577-88 Diferencias con la clasificación de Viena: - El fenotipo de la enfermedad es diferente en niños y en adultos. Por ello, en 2005 la clasificación de Montreal añadió una categoría nueva en relación con la edad. - Coexistencia de afectación del tracto digestivo superior con enfermedad más distal. - Diferenciar entre enfermedad penetrante perianal y fístulas internas. NO está claro si pacientes que tienen estenosis desarrollarán más frecuentemente enfermedad penetrante. La Clasificación de Montreal “conoce” que en algunos pacientes estos datos coexisten. La clasificación de Montreal permite una fina estratificación de los pacientes de acuerdo a la edad, localización y comportamiento evolutivo. A diferencia de Viena, el tracto gastrointestinal alto puede existir independientemente de otras localizaciones en el mismo paciente. Esta clasificación es también única en considerar la enfermedad perianal separadamente y no definirla como un comportamiento penetrante. La clasificación de Viena subdivide la localización de acuerdo al máximo número de lesiones iniciales ocurridas. Silverbeg MS. Can J Gastroenterology 2005;19 (Supl.A):5-36

Clasificación de Montreal en la EC Comportamiento clínico (B, Behaviour): B1: Patrón inflamatorio (=no estenosante, no fistulizante) B2: Patrón estenosante (=obstructivo) Estenosis fibrótica constatada B·3: Patrón fistulizante (=perforante, penetrante) Absceso Fístula Perforación libre Los abscesos y fístulas perianales se deben indicar con una “p”, acompañando a los diferentes patrones clínicos (B1p, B2p, B3p) Un aspecto importante es que los patrones clínicos varían a lo largo del tiempo y pueden pasar de unas categorías a otras durante el seguimiento clínico de la enfermedad. Por este motivo se recomienda un seguimiento mayor de 5 años (entre 5 y 10 años) para poder incluir con fiabilidad a los pacientes en las diferentes categorías Estos patrones clínicos pueden variar a lo largo del tiempo: mejor patrón con un seguimiento entre 5 y 10 años Silverbeg MS. Can J Gastroenterology 2005;19 (Supl.A):5-36

Enfermedad de Crohn Localización y Patrón evolutivo Mientras la localización anatómica es estable en el tiempo, la mayoría de pacientes cambiarán el patrón inicial. 20 40 60 80 100 1 3 5 10 15 25 B1 inflamatorio B2 estenosante B3 penetragte Años desde el diagnóstico 24 48 72 96 120 144 168 192 216 240 Meses desde el diagnóstico (months) 20 40 60 80 100 inflamatorio penetrante estenosante Louis E, et al. Gutl 2001 Cosnes J, et al. Inflamm Bowel Dis 2002

Enfermedad de Crohn Implicaciones prácticas del fenotipo La localización tiene gran relevancia en la cirugía (p.e. afectación rectal ≈ ostomía), pero también en el tratamiento médico (p.e. fármacos de acción tópica). La localización ileal tiene mayor probabilidad de desarrollar patrones estenosantes o penetrantes. La localización cólica desarrolla más frecuentemente enfermedad perianal y también manifestaciones extraintestinales. Los patrones estenosantes y penetrantes suelen requerir cirugía y/o tratamiento médico más intensivo (inmunomoduladores, biológicos). Tanto la localización como el patrón tiende a “recurrir” tras la remisión.

Enfermedad de Crohn. Evolución actividad en el tiempo REMISIÓN ACTIVIDAD INTERMITENTE 77% ACTIVIDAD REMISIÓN REMISIÓN PROLONGADA 10% ACTIVIDAD REMISIÓN ACTIVIDAD CRÓNICA 13% Loftus E, et al. Aliment Pharmacol Ther 2002

Enfermedad de Crohn Evolución en el tiempo 100 Probabilidad acumulada de “cualquier”recidiva Cohorte incidente poblacional 1991-2003 (n=476). 80 60 40 20 1 5 10 Años desde el diagnóstico Cortesía Dr. E.Doménech Romberg-Camps MJL, et al. Am J Gastroenterol 2009

Factores predictivos de “enfermedad invalidante” Ingresos hospitalarios Resecciones intestinales Ostomías Tratamientos con más EA Complicaciones crónicas (p.e. fistulas perianales) “enfermedad invalidante, agresiva, grave” Afectación de la CALIDAD DE VIDA = = Beaugerie L et al. Gastroenterology 2006. Tarrant KM et al. AJG 2008 Bastida et al (Grupo Joven Geteccu). ECCO 2009, AEG 2009 AL DEBUT: < 40 años Presencia de enfermedad perianal Necesidad “precoz” de corticoterapia Localización ileocólica

Modelo predictivo Conducta evolutiva de la enfermedad Implicaciones pronósticas “Agresividad” Localización Conducta evolutiva EPA Manifestaciones extraintestinales Implicaciones terapéuticas Médicas: refractariedad, dependencia, pérdidas de respuesta, etc Cirugía

Enfermedad de Crohn de colon En el 20 – 30% de los pacientes con E. Crohn. - Afectación segmentaria: 40 % - Pancolitis: 30 % - Descendente / Sigma aislados: 25 % - El recto suele estar respetado Hasta en el 40% presentarán enfermedad perianal en el tiempo. Las colitis puras (L2) son más frecuentes en pacientes mayores (A3) y se asocian mucho a manifestaciones extraintestinales de la enfermedad de Crohn Raramente produce estenosis. Globalmente, el 10% de los pacientes con enfermedad de Crohn desarrollará un absceso abdominal en el curso de su enfermedad. Hurst RD. Surgery 1997 Tavarela Veloso F. Inflamm Bowel Dis 2001 Lapidus A. Gastroenterology 1998.

Enfermedad de Crohn Base ENEIDA Hospital Manises 438 pacientes 200 pacientes con enfermedad de Crohn Colon (L2) : 39 pacientes (19%) EPA: 19 (51%) Manifestaciones extraintestinales : 5 (3 artropatía) Fístulas: 8 pacientes Enterovesical: 3 (sigma) Enteroentérica: 2 (ileosigmoidea) Enterovaginal: 3 Biológicos: 25 pacientes Cirugía: 16 pacientes (fracaso médico, estenosis, fístulas, perforación)

COLITIS INCLASIFICADA Diarrea sin sangre Recto preservado Úlceras geográficas Agregados linfoides Diagnóstico previo Abscesos criptas Distorsión arquitect. Colitis inclasificada Crohn CU ? Informes endoscopias previas Informes biopsias previas ? Tratamiento tópico Efecto tratamiento sistémico

Importancia de la diferenciación entre EC y CU Colitis ulcerosa vs enfermedad de Crohn de colon Colitis inclasificada –clínica, endoscopia, biopsias Colitis indeterminada –pieza quirúrgica “Similitud” en los tratamientos médicos Sobre todo antes de la CIRUGÍA o en la reconstrucción Riesgo de fracaso del reservorio si finalmente EC Mayor riesgo de reservoritis si CI (¿?) Gastroscopia con biopsia gástrica Capsuloendoscopia (CI constituye una indicación aceptada) Perianal!!

OBJETIVOS TRATAMIENTO MEDICO Remisión sin esteroides Cicatrización mucosa Prevención de complicaciones Prevención de hospitalizaciones y de cirugía

Enfermedad de Crohn Pirámide de tratamiento “STEP – UP” Grave Cirugía IMM Así pues, antes de explicar cada uno de los agentes biológicos en profundidad podemos decir que se emplea el infliximab cuando hay refractariedad al tto. estándar con esteroides ó inmunomoduladores, y cuando este deja de hacer efecto ó se tiene una reacción adversa al infliximab, éste se cambia por el adalimumab ó el cretolizumab. Esto sería lo que actualmente estamos haciendo, pero lo que nos gustaría que se hiciera en un futuro sería lo siguiente Síntomas Patrón clínico Conducta evolutiva Moderado Corticoides Budesonida Aminosalicilatos Leve

Corticodependencia / Corticorefractariedad Remisión completa: regresión total de síntomas (2 deps/d, no sangre, pus o moco, no dolor abd, fiebre, pérdida peso o manif extraintest). Remisión parcial: regresión sintomatológica (4 deps/d, sangre, pus o moco en heces, o dolor abd, o todas no de forma diaria y sin síntomas sistémicos (fiebre, pérdida peso o manif extraintest) Faubion WA, et al. Gastroenterology 2001 Ho GT, et al. AP&T 2006

Factores importantes en el tratamiento de la corticorefractariedad en la EC Enfermedad Actividad/gravedad Localización / extensión Comportamiento evolutivo Paciente Antecedentes Respuesta previa Mantenimiento Factores riesgo Progresión Opinión (informado) Tratamientos Eficacia Rapidez Seguridad Disponibilidad Ante un paciente con un brote corticorefractario la decisión de un tratamiento u otro puede depender de varios factores. En primer lugar de la propia enfermedad: de la gravedad / actividad, si estamos ante un brote grave corticorrefractario necesitamos fármacos rápidos para inducir la remisión, de la localización de la enfermedad, en algunos casos de enfermedad limitada a ileon la cirugía puede ser la primera opción terapéutica y del comportamiento evolutivo, la experiencia en el caso de enfermedad fistulizante es escasa y la mayoría de las veces se requerirá de una cirugía. También va a depender de las características del fármaco a utilizar, de su eficacia, seguridad y disponibilidad. Y por supuesto de la opinión del paciente y sus características generales sobre todo antecedentes de respuesta a fármacos, tratamientos previos o posibles contraindicaciones.

Características de la enfermedad Premisas a considerar………….. En un brote EC GRAVE corticorefractario necesitamos fármacos de acción rápida para inducir la remisión En la EC ILEAL CORTA corticorefractaria, la cirugía es una opción válida como primera alternativa terapéutica Por el momento, la evidencia de la eficacia de fármacos en la EC FISTULIZANTE refractaria es menor, salvo para la enfermedad perianal Una serie de premisas…: Enfermedad localizada es aquella que afecta a menos de 30 cm de extensión. Esto se aplica fundamentalmente a la localización ileocecal (menos de 30 cm de ileon más menos ¿colon derecho?) (aunque podría ser aplicado a enfermedad de colon localizada.

Tratamientos disponibles Azatioprina y mercaptopurina Metotrexato Agentes Anti TNF (biológicos) Infliximab Adalimumab Otros: Certolizumab, Natalizumab, Ustekinumab Cirugía En cuanto a los fármacos que podrían ser útiles…

Corticorefractariedad (factores predictivos) Enfermedad de Crohn corticorefractario Estrategia de tratamiento - 2012 Corticorefractariedad Grave No grave IMM previos Biológicos ± IMM Sí No Biológicos ± mantener IMM Riesgo progresión (factores predictivos) Así, aunque no está validado por estudios prospectivos, una aproximación al paciente con enfermedad de Crohn corticorrefractaria podría ser este… Una nota: en el momento del diagnóstico, dado que hay factores clínicos que pueden predecir el curso de la enfermedad (edad joven, localización ileocólica y enfermedad perianal) se podrían también tener en cuenta a la hora de decidir un tratamiento. No olvidar cirugía para enfermedad localizada ileocecal corticorefractariedad en el consenso de ecco sigue siendo poco claro (más allá de 4 semanas??). En la ecco se habla de en pacientes corticorefractarios introducir los biológicos con o sin IMM. En esta diapositiva después de los resultado del estudio SONIC donde se vio que en pacientes naive a IMM el tratamiento combinado era mejor que IMM solo, deberíamos considerar no dividir en función del empleo o no de IMM previo y factores de riesgo de progresión de la enfermedad? O lo dejo así porque se hace referencia a que en pacientes con bajo riesgo también se puede iniciar con biológicos más o menos IMM??????????? En el paciente con actividad grave Comentario: iniciar corticoides sistémicos. Si el paciente recidiva antiTNF con o sin IMM es una opción adecuada si tiene actividad e la enfermedad. Para algunos pacientes quienes tienen recidivas infrecuentes comenzar con corticoides con un IMM puedes ser paropiado. Bajo Alto IMM ± Biológicos Biológicos ± IMM 22

Tratamientos biotecnológicos “Top-down” Tratamientos biotecnológicos Corticoides Aminosalicilatos Aza 6MP MTX Cirugía

Tratamientos biotecnológicos Cirugía Infliximab Adalimumab Corticoides Aminosalicilatos Aza 6MP MTX IMM Corticoides Cirugía Budesonida Aminosalicilatos Eficacia Seguridad

Enfermedad de Crohn Tratamiento médico FENOTIPO OPCION TERAPEUTICA LEAL O ILEOCECAL Enfermedad activa: Leve Moderada Grave Corticodependiente/ Corticorresistente Mantenimiento Budesonida Budesonida/ Esteroides sistémicos Esteroides sistémicos/ Infliximab /Adalimumab Cirugía AZA o MP / Infliximab / Adalimumab / Cirugía AZA o mercaptopurina Metotrexato Infliximab / Adalimumab

FENOTIPO OPCION TERAPEUTICA COLÓNICA Enfermedad activa: Leve Moderada Grave Corticodependiente/ Corticorresistente Mantenimiento: 5-ASA, sulfasalazina, metronidazol, esteroides Esteroides sistémicos, AZA o MP /Metotrexato / Infliximab / Adalimumab Esteroides sistémicos / Infliximab / Adalimumab Cirugía AZA , MP, metotrexato / Infliximab / Adalimumab AZA, MP, Metotrexato / Infliximab / Adalimumab ENFERMEDAD FISTULIZANTE Activa Mantenimiento AZA o MP / Infliximab / Adalimumab

Necesidad de resección intestinal Cohorte incidente hospitalaria 1980-1999 (n=480). Tavarela-Veloso F, et al. Inflamm Bowel Dis 2001 Cohorte incidente poblacional 1991-2003 (n=476). Romberg-Camps MJL, et al. Am J Gastroenterol 2009 Probabilidad acumulada de resección intestinal 100 80 60 40 20 1 5 10 Años desde el dx

Recurrencia posquirúrgica Años ENDOSCÓPICA (MORFOLÓGICA) CLÍNICA QUIRÚRGICA NO RECURRENCIA Rutgeerts P, et al. Gastroenterology 1990

Recurrencia posquirúrgica. Índice endoscópico 1 2 3 4 No lesiones <5 aftas >5 aftas con mucosa sana o úlceras confinadas <1cm de anastomosis Ileitis aftosa difusa Inflamación difusa con úlceras grandes, nódulos y/o estenosis Rutgeerts P, et al. Gastroenterology 1990

Índice endoscópico y recurrencia clínica I0 + I1 I2 I3 I4 Rutgeerts P, et al. Gastroenterology 1990

Cronología de la recurrencia postquirúrgica Tasas de recurrencia endoscópica (IR>I1) sin tratamiento o con placebo 12 m 12 m 18 m 24 m 36 m

Prevención de la recurrencia postquirúrgica probióticos prebióticos IL-10 budesonida mesalazina metronidazol ornidazol abandono tabaco AZA + metronidazol AZA / MP Infliximab Adalimumab Factores de riesgo de recurrencia demostrados: extension mayor de 100 cm antes de la cirugia, afectacion del colon y tabaco. El resto no en todos los estudios se encuentran.

Enfermedad perianal

Enfermedad perianal Frecuencia variable 20% - 80% Relación con la localización Intestino delgado 22%-71% Colon  47% - 92% Variabilidad de incidencia en relación con: Estudios retrospectivos Definición precisa de afección anal variable 5-9% de pacientes con enfermedad de Crohn debutan con patología anal o perianal Puede preceder al inicio de los síntomas intestinales en varios años Morson BK, Lockhart-Mummery HE. Lancet 1959; ii:1122-23 Homan WP et al. Arch Surg 1976; 111:1333-35 Rankin GB et al. Gastroenterology 1979; 4: 914-20

Enfermedad perianal: frecuencia Prevalencia de EPA en estudios poblacionales 21-23 % Hellers G. Gut 1980. Schwartz DA. Gastroenterology 2002. Tang Ly. Clin Gastroenterol Hepatol 2006.

Tratamiento de la EPA Intentar clasificar las lesiones Tratamiento individualizado Tratar las complicaciones y los síntomas Siempre tratar médicamente la EICI activa Evitar la cirugía en presencia de EICI activa (especialmente la proctitis)

Paciente con E.P.A. TRATAMIENTO MEDICO EBA Ecografía endoanal RMN / TAC Inspección anal Tacto rectal Ano-Rectoscopia Clasificar las lesiones Calcular PDAI ABSCESOS FÍSTULA FISURA ULCERACION ESTENOSIS COLGAJO Drenaje Dilatación anal TRATAMIENTO MEDICO

Mensajes para llevar Enfermedad de Crohn de colon (L2) : 25-30% Más frecuente en grupo A3 (>40 años) EPA y manifestaciones extraintestinales frecuentes Actividad intermitente (77%) y mantenida (13%) Alta probabilidad de recidiva clínica Asociada a enfermedad ileal (L3) factor de riesgo para enfermedad de curso agresivo-invalidante

Mensajes para llevar Tratamiento médico según gravedad Cirugía “Step-up” convencional como 1ª línea “Top-down” en enfermedad agresiva-invalidante Corticorefractariedad: biológico+IMM marcando bien los tiempos de Cirugía Cirugía ¿Efecto de terapia biológica? Reducción cirugía en ECC ¿Pero qué evidencias tenemos en práctica clínica? Extrapolamos los de CU ………..no clara mejoría Valorar aspectos de la enfermedad / tratamientos / paciente Recurrencia Valorar la alta frecuencia de asociación con EPA

Estrategia diagnóstica en la evaluación de estenosis en EC Sospecha clínica EXPLORACIÓN Palpación abdominal Auscultación abdominal ANAMNESIS Diagnóstico Obstrucción Rx SIMPLE ABD (Decubito y bipe) Localizar la lesión Estenosis distal (colon) Estenosis proximal (I. Delgado) Rx ENEMA OPACO No TGI COLONOSCOPIA TRÁNSITO GI/TC/RNM TÉCNICAS ENDOSCÓPICAS ESTRATEGIA DIAGNÓSTICA EN SOSPECHA DE ESTENOSIS EN LA ENFERMEDAD DE CROHN. Existen varias fases: 1.- diagnostico de cuadro obstructivo, tras sospecha clínica con anamnesis, exploración y Rx serie abdominal. 2.- Localización de la lesión estenosante. Si la sospecha es de obstrucción baja (colon), se inicia el estudio con colonoscopia, limitando la Rx Enema opaco para los casos en que no pueda alcanzarse la zona estenótica o esta no deje paso al endoscopio y por lo tanto no pueda determinarse la causa de la misma. La radiología en este caso a veces permite el paso del bario a través de la zona estenosada y visualizar la causa. Si se sospecha estenosis proximal, la prueba más útil es la Rx Transito GI, que estará contraindicado si la estenosis es completa. En ocasiones, la cápsula endoscópica puede deterninar la zona estrechada y su causa, pero siempre con riesgo de impactación. 3.- Por ultimo, debemos evaluar la actividad inflamatoria de la lesión, para ello nos ayudamos con analítica (reactantes de fase aguda), Gammagrafía con leucocitos marcados, que es la técnica de elección con mayor sensibilidad. Puede evaluarse ECO y TAC. Si la lesión es baja, la colonoscopia nos puede dar información sobre la presencia de lesión mucosa a ese nivel. Evaluar la actividad de la lesión Averiguar actividad inflamatoria ANALÍTICA (reactantes fase aguda) GAMMAGRAFÍA ECO/DOPPLER-TC ENDOSCOPIA

b) Dilatación endoscópica INDICACIONES Lesiones accesibles Longitud de la estenosis (máx 7-8 cm) Estenosis de novo o anastomóticas Estenosis predominantemente fibróticas Posibilidad de tratamiento combinado médico/endoscópico Antes de realizar una dilatación endoscópica de una estenosis en la EC deben tenerse en cuenta varios aspectos. Valorar la presencia de actividad inflamatoria y en tal caso realizar u tto médico que pudiera ser eficaz para resolver los síntomas obstructivos Evaluar la presencia de fístulas asociadas a la estenosis en cuyo caso se desaconseja realizar la dilatación endoscópica Debe descartarse siempre un origen neoplásico de la estenosis mediante endoscopia y toma de biopsias y en caso de que éstas no fueran concluyentes y existiera la sospecha de malignidad, debe considerarse tratamiento quirúrgico DILATACIONES endoscópicas, utilizando balones de dilatación neumática La elección de tratamiento con dilataciones endoscópicas depende de la accesibilidad de la lesión vía endoscópica y de la longitud de la estenosis, que no pude superar los 7-8 cms. Se realiza con anestesia general, utilizando un balón Rigiflex, con controles de presión de 18 mm de diámetro y 5-8 cms de longitud. Se aplica una presión de 35 durante dos minutos. Se repite el procedimiento de dos a tres veces bajo control visual endoscópico. Tras realizar el procedimiento, se pasa el endoscópio para estudiar el área post estenótica. En ocasiones se puede inyectar previamente 20 mgs de triamcinolona. Saunders BP. Balloon dilation of ileocolonic strictures in Crohn´s disease. Endoscopy 2004; 36:1001

Técnica de dilatación hidrostática con balón Balón de plástico con controles de presión 18-25 mm de diámetro; 5-8 cm de longitud Catéteres de presión progresiva PSI 35 X 2 min (repetir 2-3 veces) Control visual o fluoroscopia Paso posterior por estenosis Posibilidad de inyección intralesional de triamcinolona (40 mg en 5 ml SF. Aliquotas 0.5 ml) Ramboer c. Gastrointest Endosc 1995

Resultados de la dilatación endoscópica 13 estudios que incluyen 353 estenosis en 347 pac con EC Localización de la estenosis: anastomosis IC (66%) y colon (13%) La aplicabilidad de la técnica 86-92% Tras un seguimiento medio de 33 meses (1-168 meses), el 58% de los pacientes permanecía libre de cirugía La longitud de la estenosis (< 4 cm) fue el único factor que se asoció de forma estadisticamente significativa a la eficacia del procedimiento y a la no necesidad de cirugía Complicaciones mayores 2%, siendo la perforación la complicación más frecuente Hasta el momento, la eficacia y seguridad de la dilatación endoscópica ha sido evaluada en estudios retrospectivos, sin grupo control, que incluyen un número pequeño de pacientes y muy heterogéneos en cuanto a la definición de aplicabilidad y eficacia del procedimiento, a las características de las estenosis y a la técnica de dilatación utilizada. Una revisión sistemática publicada recientemente, recopiló los datos de 13 estudios que incluyeron un total de 353 estenosis en 347 pacientes con EC. La localización más frecuente de las estenosis fue la anastomosis ileocólica (66%) y el colon (13%). La longitud media de las estenosis fue de 2,7 cm (0,5-20cm) y más del 84% eran inferiores a 5 cm. La aplicabilidad de la técnica fue del 86-92%, siendo los motivos más habituales para no poder realizar la dilatación el no poder acceder a la zona estenótica debido a la angulación del intestino o no poder pasar el balón a través de la misma por tratarse de estenosis irregulares o largas. La presencia de signos de actividad endoscópica de la EC no fue un criterio de exclusión en la mayoría de los estudios, si bien todos los pacientes con actividad endoscópica recibieron tratamiento médico, fundamentalmente corticoides antes de la dilatación. Tras un seguimiento medio de 33 meses (2-168meses) el 58% de los pacientes permanecía libre de cirugía. Al considerarse únicamente a aquellos pacientes en los que la dilatación fue técnicamente exitosa la proporción de pacientes libres de cirugía al final del seguimiento ascendía al 78%. De éstos, un 59% requirió sólo una dilatación, un 22% requirió 2 sesiones de dilatación y un 19% requirió mas de 2 sesiones. La cirugía fue necesaria en el 33-42% restante tas un intervalo medio desde la última dilatación hasta la cirugía de 15 meses (1-70 meses). La longitud de la estenosis (<4 cm) fue el único factor que se asoció de forma estadísticamente significativa a la eficacia del procedimiento y a al no necesidad de cirugía. 59% requirió sólo una dilatación, 22% requirió 2 sesiones de dilatación y un 19% más de 2 sesiones. Se registraron complicaciones mayores en 14 pacientes (2%), siendo la perforación la complicación más frecuente. No se registró ningún caso de muerte y la mayoría de los casos se resolbieron con actitid conservadora. Los estudios que utilizaron balones con calibre superior a 20 mm registraron un mayor porcentaje de complicaciones. Algunos autores han sugerido que la inyección intralesional de cc o IFX asociada a la dilatación podría mejorar la eficacia de la misma al reducir la reacción inflamatoria secundarroia a ltrauma. Son necesatios estudios controlados encaminados a evaluar la eficacia de esta aproximación terapéutica. Hassan SR, et al- Aliment Pharmacol Ther 2007;26:1457-64