Patología Clínica 3ra clase Diabetes

Introducción Los carbohidratos son compuestos orgánicos que contienen carbono, hidrogeno y oxigeno. Junto a las grasas y proteínas son fuente de energía y componentes estructurales. Los carbohidratos complejos son digeridos para convertirse en azucares simples como la glucosa que es utilizada como fuente de energía o es almacenada.

Metabolismo de carbohidratos La glucosa es utilizada por el cerebro constantemente. Una concentracion baja de glucosa puede causar convulsiones perdida de la conciencia y hasta la muerte. Una concentacion alta de forma prolongada puede llegar a provocar ceguera, fallo renal, Enf. Vascular y cardiaca.

LA CONCENTRACION DE GLUCOSA EN SANGRE NECESITA MANTENERSE EN LIMITES ESTRECHOS. NUESTRO ORGANISMO TIENE HERRAMIENTAS PARA MANTENER ESTE EQULIBRIO.

La concentración plasmática de glucosa se mantiene en niveles estrechamente controlados por diversas sustancias: Control hormonal de la utilización de glucosa periférica y la producción hepática de glucosa.

Durante el ayuno la mayoría de la glucosa en la sangre es suplida por el hígado, y es utilizada por el cerebro, independientemente de la insulina. Al comer, el aumento de la glucosa estimula la secreción de insulina rápidamente, lo que en minutos aumenta el transporte de glucosa, metabolismo y deposito en el musculo y adipocitos.

Insulina: Descubierta hace más de 75 años. Hormona peptidica producida por el páncreas endocrino. Mecanismo de acción: promueve el transporte de glucosa al interior de la célula. Inhibe la secreción de glucagon Disminuye la concentración de ácidos grasos libres

Transportadores de glucosa Intestino y riñón: transportadores ligados al sodio, mediante transporte activo ante un gradiente de concentración. En el interior: existen 5 tipos de proteínas transportadores transmembrana

Transportadores de glucosa Tranportador Distribucion Caracteristica GLUT-1 Amplia, cerebro, eritrocitos y cels. Endoteliales. Transporte constitutivo GLUT-2 Riñon, epitelio del intestino delgado, higado, cels. B pancreas. Transp. De baja afinidad, sensa la concentracion de glucosa en el pancreas GLUT-3 Neuronas, placenta Alta afinidad GLUT-4 Musc. Esqueletico, cardiaco y adipocitos Transportadores que responden a la insulina GLUT-5 Esperma, intest. Delgado, riñon Transp. Fructosa, baja cerebro, musculo y adipocito afinidad por glucosa.

Diabetes

Diabetes Mellitus Definición: Grupo de enfermedades en las que los niveles de glucosa en sangre están elevados debidos a un déficit en la secreción de insulina y/o acción anormal de la insulina

Importancia de la enfermedad Diabetes Mellitus Importancia de la enfermedad Afecta aproximadamente a 18 millones de Norteamericanos por encima de los 20 años (2002) La prevalecía esta en aumento Es la mayor causa de enfermedad renal terminal La causa más común de amputación no traumática La mayor causa de ceguera en adultos de 20-74 años Aumenta el riesgo de enfermedades cardiovasculares Enfermedad muy costosa

Resumen de la clasificación de Diabetes. Diabetes Mellitus tipo I. 5-10% de los casos de Diabetes. Deficiencia absoluta de la secreción de insulina. Destrucción marcada de las cels. Β ya sea autoinmune o relacionada a virus. ( Rubéola, Citomegalovirus, coxsackievirus B, Adenovirus y Sarampión.

Resumen de la clasificación de Diabetes. Diabetes Mellitus Tipo 2 90 – 95% de los casos de Diabetes. Asociada a predisposición genética. Causada por una serie compleja de procesos metabólicos que llevan a: la resistencia a la insulina, disminución en la secreción de insulina por el páncreas, producción alt. De glucosa por el hígado y otras deficiencias hormonales. Gran parte de los afectados están en sobre peso o son obesos. Muy frecuente en mujeres con antecedentes de Diabetes gestacional.

Factores de riesgo Historia familiar de Diabetes. Enf. Cardiovascular Sobrepeso u obesidad Vida sedentaria Raza Intolerancia a la glucosa Historia de Diabetes Gestacional Historia de haber dado a luz un bebe de más de 9 libras Síndrome de ovarios poliquísticos

Consideraciones para la toma de muestras Se puede determinar en suero, plasma, sangre total, orina y demás fluidos biológicos. Ayuno nocturno de 8 a 14 horas Para la Curva de tolerancia a la glucosa: Dieta de al menos 150 gr/día de carbohidratos los tres días anteriores a la prueba. No hacer ejercicio antes de la toma de muestras.

Consideraciones para la toma de muestras La muestra ideal es la de suero por punción venosa. El consumo de glucosa en el tubo ocurre a un ritmo de: A temperatura ambiental: 7mg/dl/hr A 4ºC : 2mg/dl/hr. El consumo es mayor si hay contaminación bacteriana o leucocitosis. Es aceptable la determinación de glucosa en un suero que se hubiese separado del coagulo en los 30 min. Siguientes a la extracción de la muestra.

Determinación de glucosa Método enzimático: Más rápido, especifico confiable Puede ser mediante: Glucosa deshidrogenasa Glucosa oxidasa Glucosa hexocinasa: es el método de referencia aceptado, no recomendable en muestras hemolizadas.

Determinación de glucosa Glucómetros: Mide la glucosa en sangre total de capilar. Vienen calibrados de fabrica. Es similar a la glucosa arterial que es diferente a la serica sobre todo en la postpandrial que tiende a estar más alta.

Criterios diagnósticos de Diabetes Mellitus Síntomas de diabetes: poliuria, polifagia y polidipsia, perdida de peso inesperada. Glucosa casual mayor o igual a 200 mg/dl. Glucosa en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl. En dos determinaciones diferentes dias. Conc. 2 horas post-carga de 75 gr de glucosa oral igual o mayor a 200 mg/dl

Diabetes gestacional Es otro tipo de hiperglicemia que se presenta en el embarazo. Toda embarazada debe tener un control regular de su glicemia y glucosuria.

Criterios diagnósticos de Diabetes Gestacional. Utilizando la curva de tolerancia a la glucosa con 75 gr de glucosa oral. Basal Menos de 95 mg/dl 1 Hora después Menos de 180 mg/dl 2 Horas después Menos de 155 mg/dl

Diagnostico de Diabetes Glucosa al azar: mayor de 200 mg/dl Glucosa en ayunas: mayor de 126 mg/dl en dos ocasiones diferentes Tenemos casos que tienen resultados en la zona de incertidumbre: entre 110 – 126 mg/dl.

Diagnostico Para los pacientes en la zona de incertidumbre: se requiere la realización de las curvas de tolerancia la glucosa. Glucosa post-pandrial Curva de dos horas post carga de 75 gr Curva de tres horas post carga de 100 gr

Monitoreo de Diabetes Glucosas basales Glucometros Hemoglobina glucosilada Microalbuminuria Examen del fondo de ojo T.A. Perfil de lípidos

Complicaciones de la Diabetes Complicaciones a corto plazo (metabólicas): Hipo glicemia Cetoacidosis diabética Coma diabético hiperosmolar Acidosis láctica Complicaciones a largo plazo (angiopaticas): Microangiopaticas: retinopatía, nefropatía, neuropatía y hematopatía. Macroangiopatica: ateroesclerosis

Hemoglobina glucosilada

¿Qué es la hemoglobina glicosilada A1c? El porcentaje de proteína unida a glucosa es lo que se denomina hemoglobina glicosilada (HbA1). Esto sucede también en las personas sin diabetes.  Cuanto mayor es la cantidad de glucosa en sangre más se une a las proteínas y su porcentaje de unión indica cual ha sido la cantidad media de glucosa circulante durante el tiempo de vida de la proteína en cuestión. La hemoglobina glicosilada tiene varias fracciones y, de ellas, la más estable, la que tiene una unión con la glucosa más específica es la fracción HbA1C.

¿Qué es la hemoglobina glicosilada A1c? La HbA1c, también conocida como hemoglobina glicosilada o glicada, glucohemoglobina o HbA1, es un término utilizado para describir una serie de componentes estables minoritarios de la hemoglobina que se forman lentamente y sin intervención enzimática, a partir de la hemoglobina y la glucosa. La velocidad de formación de la HbA1c es directamente proporcional a la concentración ambiente de glucosa. Como los eritrocitos son fácilmente permeables a la glucosa, el nivel de la HbA1c en una muestra de sangre facilita la historia glucémica de los 120 días anteriores, duración media de la vida de estas células.

Definición La unión de azúcares reductores a las proteínas es llamada la reacción de glucosilación no enzimática El proceso tiene lugar en etapas sucesivas: las iníciales son rápidas y reversibles mientras que las finales son lentas e irreversibles. Se cree que ambas están implicadas en el envejecimiento celular y en el desarrollo de complicaciones crónicas de la diabetes

Definición Los azúcares reductores (así denominados porque son oxidados fácilmente por otras sustancias) son aquellos que poseen un grupo químico llamado carbonilo La unión de estos azúcares (glucosilación) a proteínas tiene lugar a través de una reacción tradicionalmente denominada reacción de Maillard y, más recientemente, glicación Ciencia Hoy Vol.10 2002

El exceso de glucosa se une a grupos epsilon amino de lisina de una proteina induciendo su desnaturalización

Esta reacción es responsable de: El caramelo elaborado de mezclas de leche y azúcar Es el responsable del color marrón en el pan al ser tostado. El color de alimentos tales como la cerveza, el chocolate, el café, y la miel de maple Productos para las cremas bronceadoras. El sabor de la carne asada y de las cebollas cocinadas en la sartén cuando se empiezan a oscurecer. El color de la leche en polvo o leche condensada. La reacción de Maillard ocurre durante el proceso de elaboración de leche entera en polvo.

Proteínas glucosiladas Posibles consecuencias . Efectos potenciales de glucosilación de proteínas Proteínas glucosiladas Posibles consecuencias Hemoglobina A1a, A1b, A1c Inmunoglobulinas Coagulación, factor von Willebrand Colágena y fibrina Cristalino Endotelio vascular, receptores LDL ADN, ARN Modificar el transporte de oxígeno Autoinmunidad/inmunodeficiencia Coagulopatías/ trombosis/embolia Disminución de elasticidad tisular Cataratas Aterosclerosis Mutaciones/neoplasia

ANALISIS DE PROTEINAS GLICOSILADAS La determinación de los niveles de glucosa en sangre y orina y de los cuerpos cetónicos en la orina suministran una información muy útil para el tratamiento diario de la diabetes. Sin embargo, ninguno de estos tests facilita al paciente y al equipo de cuidados médicos un valor representativo y cuantitativo de la glucemia a lo largo del tiempo. Tests of glycemia in diabetes (Technical Review). Diabetes Care 18:896–909, 2006

ANALISIS DE PROTEINAS GLICOSILADAS La determinación de las proteínas glicosiladas, sobre todo de la hemoglobina y de las proteínas séricas, ha añadido una nueva dimensión a la evaluación de la glucemia. Mediante una simple medida, estos tests permiten cuantificar los valores de la glucemia media durante semanas e incluso meses, complementando los análisis que el paciente lleva a cabo día a día. Tests of glycemia in diabetes (Technical Review). Diabetes Care 18:896–909, 2006

Análisis de la Hemoglobina glicosilada El valor de la HbA1c ha mostrado su utilidad para predecir el riesgo del desarrollo de muchas de las complicaciones crónicas de la diabetes, de la misma forma que el colesterol es un buen parámetro para predecir el desarrollo de la enfermedad cardiovascular. La determinación de la HbA1c debe ser realizada rutinariamente en todos los pacientes con diabetes, en primer lugar para documentar el grado de control glucémico al inicio del tratamiento, y luego como parte del mismo. Tests of glycemia in diabetes (Technical Review). Diabetes Care 18:896–909, 2006

Análisis de la Hemoglobina glicosilada Para cada paciente individual, la frecuencia de la determinación de HbA1c dependerá del régimen de tratamiento utilizado y del criterio del médico. En ausencia de estudios bien controlados que sugieran un protocolo definido, la opinión de los expertos es que se deben practicar al menos dos determinaciones de la hemoglobina glicosilada en los pacientes bien controlados que se mantienen estables y al menos cada tres meses en sujetos que no han alcanzado un nivel de glucemia óptimo o en los que se ha modificado el tratamiento. Tests of glycemia in diabetes (Technical Review). Diabetes Care 18:896–909, 2006

Criterios para el buen control de glicemia Hemoglobina A1c Glucosa pre pandrial Glucosa post pandrial % Mg/dl ADA < 7 90 - 130 < 180 AACE < o igual 6.5 < o igual 110 < o igual 140 ADA : American Diabetes Association, 2004 AACE : American Association of Clinical Endocrinologist, 2002

Prueba de Hemoglobina Glicosilada Promedio de Glicemias Calificación 5-6 % 80-120 mg/dl. Excelente 6-7 % 120-150 mg/dl. Muy Bueno 7-8 % 150-180 mg/dl. Bueno 8-9 % 180-210 mg/dl. Regular 9-10 % 210-240 mg/dl. Problemático 10-11 % 240-270 mg/dl. Malo 11-12 % 270-300 mg/dl. Muy Malo

Análisis de la Hemoglobina glicosilada Existen varios métodos para su determinación, a manera informativa se encuentra las pruebas de inmunoquímicas, cromatografía de intercambio iónico, electroforesis, cromatografía de afinidad al boronato y la cromatografía líquida de alta presión que representa el método de mayor precisión. Tests of glycemia in diabetes (Technical Review). Diabetes Care 18:896–909, 2006

¿Cuál es su importancia en la diabetes? El DCCT (Diabetes Control and Complications Trial), estudio realizado en EE.UU. durante 10 años con personas con diabetes Tipo 1, y el UKPDS (Estudio Prospectivo sobre Diabetes del Reino Unido) llevado a cabo en pacientes con diabetes Tipo 2, seguidos durante más de 10 años. La conclusión más importante de estos dos estudios, consistió en demostrar que lograr mantener un estricto control de la glucemia con varias alternativas medicamentosas, fijando como meta mantener un nivel de HbA1c en promedio ( 7% ) reduce significativamente (50%) la posibilidad de desarrollar complicaciones crónicas de la diabetes, tales como las afecciones en los ojos, riñones y en los nervios. Tests of glycemia in diabetes (Technical Review). Diabetes Care 18:896–909, 2006

Resumiendo

Caso clínico Mujer 38 años de edad que visita su medico general por presentar mucha sed y la sensación de boca seca todo el tiempo, además refiere que esto la hace orinar mucho. Refiere que desde hace unos meses ha aumentado 7 libras de peso sin estar embarazada. Al examen físico, se encuentra piel reseca, leve edema maleolar en ambas piernas. T.A en 130/85 mmHg. Resto del examen normal. Sobre sus antecedentes personales: no hábitos tóxicos, vida sedentaria, trabaja bajo mucha presión. Sus antecedentes familiares: Madre hipertensa, Padre murió a los 72 años por complicaciones renales era diabético e hipertenso. Hermanos sanos.

En este caso usted es su medico. Que recomendaciones ofrece a la paciente? Cuales pruebas de laboratorio le indicaría y justifique cada una. Que recomendaciones le damos a la paciente antes de ir al laboratorio.

Resultados de laboratorio. Hemograma Colesterol total Triglicéridos HDL – Colesterol Glucosa Basal PFR PFH EGO Normal 217 mg/dl 502 mg/dl 42 mg/dl 225 mg/dl Normales

Con esos resultados puedo decir que……

Diagnostico: Seria recomendable solicitar una glicohemoglobina a esta paciente? Que importancia tendría ese resultado.

Y si en este caso la glucosa basal fuera 122 mg/dl … Tomaría la misma decisión ? En que cambiaria mi decisión, y porque? Que recomendaría a esta paciente en este caso?