Inhibidores de FLT3 en el tratamiento de la leucemia mieloide aguda. P. Montesinos Hospital universitario La Fe. Valencia Sesión monográfica

Introducción: receptor FLT3 Leucemia mieloide aguda = proliferación de células mieloides hematopoyéticas inmaduras en médula ósea. Factores de crecimiento  receptor tirosín kinasa clase III (c-Kit,FMS,PDGFR,FLT3)  proliferación celular FLT3 = Receptor tirosín kinasa FMS-like FLT3 se expresa fundamentalmente en las células progenitoras CD34+ (normales y leucémicas). Se compone de 5 dominios extracelulares Ig like 1 dominio transmembrana, 1 domino yuxtamembrana y 2 dominios TK intracelulares.

Receptor FLT3 Interacción FLT3 / ligando  activación del receptor (dimerización y posterior autofosforilación). Induce vías de señalización celular que intervienen en la proliferación y apoptosis (STAT5, Ras o Kinasa MAP) Capaz de aumentar la capacidad proliferativa de las células de LMA in vitro.

Whitman, et al, Cancer Research, 2002

Mutaciones de FLT3: leucemogénesis Mutaciones en el receptor de FLT3  ventaja proliferativa de la clona leucémica. Solas no son suficientes para producir LMA. Activación constitucional del receptor FLT3 mediante: Duplicación en tandem del dominio yuxtamembrana (FLT3-ITD) Mutación puntual del Codón 835 del dominio TK (FLT3-D835)

Mutaciones de FLT3: frecuencia FLT3-ITD  20-27% en LMA Más frecuente en LMA: Con cariotipo normal (30%) Con T (15;17) (>30%)? (25% en PETHEMA LPA) Con T (6;9)? Hiperleucocitosis, mayor % de blastos en médula ósea. AREB-t (10%) > AREB FLT3-D835  7% en LMA (hasta 14% si cariotipo normal). No clara asociación a leucocitosis.

Thiede, Blood 2002

Thiede, Blood 2002

Frecuencia de FLT3-ITD en función del cariotipo Citogenética Thiede y col. (%) Fröling y col. (%) Kottaridis y col. (%) Favorable -- 24 t(8;21) 5 11 9 Inv(16) 2 7 t(15;17) 30 39 37 Intermedio Normal 32 34 11q23 +8 28 +22 17 Desfavorable 8 Complejo 3 del(5q) -5 del(7q) 10 -7 t(6;9) 90 abn(3q)

Mutaciones de FLT3: pronóstico FLT3-ITD  mayor mortalidad en inducción? (por su asociación a leucocitosis?) FLT3-ITD  Mayor riesgo de recaída Significativo si ratio alelo normal / alelo mutado >0.78 Si ratio >2, o pérdida completa del alelo normal  alta tasa de recaídas FLT3-D835  no parece tener implicación pronóstica Sobreexpresión de FLT3 sin ITD o D835 (mRNA >200.000 copias)  mal pronóstico, se ascocia a leucocitosis

Pronóstico: Ratio FLT3-ITD “Homozigoto” Ratio<0.78 GENESCAN

alelo mutado / alelo WT = 0.78 (0.03 – 32.56) SG SLE RECAIDA Thiede et al. Blood, 15 June 2002

RFS CALGB Whitman, et al Cancer Research, 2002 82 adultos <60 años, LMA, cariotipo normal FLT3-ITD en 23% OS

FLT3-ITD en LPA. PETHEMA LPA 96 y LPA 99 (duración de la remisión) FLT3-ITD negativo (n=175) 88% 78% FLT3-ITD positivo (n=52) P = 0.06

Sin diferencias en la tasa de RC (83/84%) RC FLT·ITD es un factor de mal pronóstico  el trasplante alogénico (injerto vs LMA) es beneficioso? Kottaridis #273 ASH 2002 1162 pacientes (<60 años) 306 (26%) con FLT3-ITD Sin diferencias en la tasa de RC (83/84%) RC QT N= 739 No se estudió la ratio Alo N=98 3yr DFS OS ITD+ 46 58 ITD neg 57 66 ITD+ 20 28 ITD neg 59 60 Auto N=100

FLT3 = diana terapéutica Objetivo = inhibición de la capacidad proliferativa de la clona leucémica Actividad in vitro : ensayos de autofosforilación citotoxicidad sobre las células FLT3/ITD+, pero también sobre células con sobreexpresión de FLT3 Prolonga supervivencia en modelos murinos

Características generales Diferentes moléculas en desarrollo. PK-412, CEP-701, MLN518, SU11248, CEP 5214, SU5614. Moléculas de pequeño tamaño. Inhibición más o menos selectiva de FLT3. Inhibición de otros receptores TK (PDGFR, c-Kit, VEGF). Ventajas respecto a la quimioterapia tradicional: Formulación oral Escasa toxicidad

PKC412 PKC412 (N-benzoylstaurosporine, Midostaurin) inhibe FLT3 en rangos nMol, cititoxicidad específica sobre céulas FLT-3 + y prolonga la supervivencia en ratones con SMPC FLT3-inducido. Otras dianas: FGFR, PDGFR, KIT, VEGFR2, H-ras, y P-gp (indirectamente) En pacientes que desarrollan resistencia a PKC412  mutaciones secundarias en FLT3-ITD (Fisher et al, Blood 2004)

PKC412 Midostaurin en monoterapia para LMA: Phase II trial (75 mg po /8h) , no candidatos a quimioterapia intensiva, FLT3 mutado (n=20) Reducción de blastos en SP (70%) , desaparición de blastos en SP (35%), 1 remisión parcial. Phase IIb trial (50 o 100 mg po /12h) en pacientes con y sin mutación FLT3 (n=95) No RCs. Respuestas (reducción de blastos) en ambos grupos, más frecuentes en mutados. Midostaurin en monoterapia tiene actividad pero no suficiente para producir remisiones de la LMA.

PKC412 La sinergia in vitro con la quimioterapia indica que debería probarse su actividad en combinación. Phase IB trial, PKC412 oral en combinación simultánea o secuencial con Daunorubicina y Ara-C en inducción + consolidación con Ara-C AD. LMA de novo <61 años 100 mg/12 h con baja tolerancia (vómitos)  24/30 abandonaron el estudio. 50 mg/12 h (días 8-21 rama 1, días 1-7 y 15-21 rama 2). N=49 (19 FLT3+ y 20 neg), RC: 12/13 FLT3+ (92%) vs 20/26 FLT3- (77%). Tolerancia rama 1 > rama 2

CALGB 10603: Prospective Phase III, double-blinded randomized study of induction and consolidation +/- Midostaurin (PKC412) in newly diagnosed patients < 60 years old with FLT3 mutated AML R A N D O M I Z E R E G I S T DNR ARA-C PKC412 PKC412 MAINTENANCE 12 months CR HiDAC PKC412 X 4 FLT3 ITD or TKD DNR ARA-C PLACEBO HiDAC PLACEBO PLACEBO MAINTENANCE 12 months CR X 4 Study drug is given on Days 8-21 after each course of chemotherapy, and Days 1-14 of each 28 day Maintenance cycle. Not on STUDY: FLT3 WILD TYPE

CEP-701 Lesaurtinib (CEP-701) en monoterapia para LMA: Phase II trial (60-80 mg po /12h) , no candidatos a quimioterapia intensiva, FLT3 mutado y no mutado Reducción de blastos en SP en 3/5 (60%) FLT3+ y en 5/22 (23%) FLT3-. Correlación con la citotoxicidad in vitro. Buena tolerancia. Lesaurtinib en monoterapia tiene actividad pero no suficiente para producir remisiones de la LMA. In vitro, la administración simultánea o posterior a la QT puede ser sinérgica. La administración previa es antagónica (debido a bloque del ciclo celular, no fase S)

CEP-701 Ensayo fase III, aleatorizado, CEP-701 CEP-701 (60-80 mg po /12h) , pacientes con LMA de novo en primera recaída, FLT3 mutado. Administración secuencial, con “clearance period” de 2 días. Resultados preliminares (ASH 2005): n=34, 8/17 CR en rama CEP-701 vs 4/17 en rama placebo. In vitro 85% alcanzaron niveles inhibitorios en plasma. Correlación con la respuesta. Ensayo fase III, MRC, LMA de nuevo diagnóstico

Fase III. LMA en primera recaída. CEP-701 + QT O M I Z E R E G I S T MEC o ARA-c/AD CEP-701 CEP701 MAINTENANCE 4 months CR FLT3 ITD or TKD Double induction RP MEC o ARA-c/AD PLACEBO PLACEBO MAINTENANCE 4 months CR Study drug is given on Day 2 after chemotherapy, and thereafter continuously Not on STUDY: FLT3 WILD TYPE

Otras moléculas SU11248 targets FLT3, VEGFR2, PDGFR, KIT, preclinical inhibits phosphorylation of wt FLT3, mutant FLT3 and induces apoptosis in vitro Phase I, SU11248 4 dose levels (oral), 32 patients genotyping ongoing at publication 16 wt, 4 mutant patients 13/16 patients with detectable PB blasts at onset had >50% reductions Phase I, MLN518, 28 day course of oral did not have to have FLT3 ITD+ to enroll Initial dose 50mg q12 Well tolerated. Maximum dose = 525 mg q12. DLT = fatigue and muscular weakness 2/5 patients FLT3+ had >50% reduction in blasts

Conclusiones Mutaciones FLT3 = ventaja proliferativa, mutaciones clase I, necesidad de otras alteraciones para leucemogénesis (a diferencia de LMC) Actividad biológica in vitro e in vivo. En monoterapia inhibidores de FLT3 no revierten la LMA (a diferencia de STI en LMC) Necesidad de combinarlos con quimioterapia (QT seguida de inhibidor) Pendientes de resultados. Ventaja = targeted therapy, buena tolerancia.