La seguridad clínica: un reto del sistema sanitario y un desafío para la formación Carlos Aibar Remón Universidad de Zaragoza Jesús M. Aranaz Andrés Universidad Miguel Hernández

Una frase para la reflexión “Lo peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo, en vez de aprovecharlo como aviso providencial de nuestra ligereza o ignorancia”. Santiago Ramón y Cajal ( ) Premio Nobel de Fisiología y Medicina, 1906

Cuestiones para el debate ¿Cometemos errores? ¿A qué se refería S. Ramón y Cajal con la frase anterior? ¿Cómo actuamos cuando cometemos un error? ¿Qué hacemos cuando sabemos que alguien ha cometido un error? ¿Cómo reaccionan los pacientes ante los errores de la atención sanitaria?

Riesgo asistencial Cualquier situación no deseable o factor que puede contribuir a aumentar la probabilidad de que se produzca, que está en relación con la atención sanitaria recibida y que puede tener consecuencias negativas para los pacientes.

Concepto de sucesos adversos Acontecimientos relacionados con la atención recibida por un paciente, que tienen, o pueden tener consecuencias negativas para el mismo Su trascendencia se expresa en forma de fallecimiento, incapacidad, lesión, prolongación de la estancia hospitalaria o incremento de consumo de recursos asistenciales Brennan TA, Leape LL, Laird N, Hebert M, Localio AR, Lawthers A et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients: results of the Harvard medical practice study I. N Engl J Med 1991; 324: Wilson RM, Runciman WB, Gibberd RW, Harrisson BT, Newby L, Hamilton JD. The quality in Australian Health-Care Study. Med J Aust 1995;163:

De qué hablamos… Infecciones hospitalarias Úlceras de decúbito, Complicaciones anestésicas Caídas Errores y retrasos diagnósticos Cirugía inadecuada Dehiscencias de sutura Cuerpo extraño tras intervención Reingresos Fallecimientos Confusión de historiales Errores de medicación Radiografía a una embarazada Sobreutilización terapéutica Cirugía del sitio equivocado Variaciones injustificadas Litigios y reclamaciones Casi-errores Yatrogénesis en cascada…. Catástrofes hospitalarias Incidentes Sucesos centinela …

Efecto adverso: Lesión, daño, incapacidad, prolongación de la estancia hospitalaria o muerte, relacionados con el proceso asistencial. Incidente: Acontecimiento o situación imprevista o inesperada, que, bien por casualidad o bien por una intervención determinada, no ha producido daños ni pérdidas al paciente; pero que en otras circunstancias podría haberlo producido. Relacionados con el proceso asistencial.

Error Equivocación u omisión en la práctica de los profesionales sanitarios que puede contribuir a que ocurra un suceso adverso.

Sucesos adversos relacionados con el uso de medicamentos (adverse drug events): Cualquier lesión o efecto nocivo relacionado con el uso de medicamentos. Incluye: –Reacciones adversas a medicamentos relacionadas con el uso habitual y apropiado de los mismos en la prevención y tratamiento de enfermedades. –Errores de medicación debidos a la utilización inadecuada, por omisión o comisión de un medicamento. Committee of Experts on Management of Safety and Quality in Health Care (SP-SQS) Expert Group on Safe Medication Practices. Glossary of terms related to patient and medication safety. Council of Europe National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention. Am J Health-Syst Pharm, 1996; 53:2384.

Concepto de Casi-Error (near miss) Categoría mal definida que incluye: Caso en el que el accidente ha sido evitado por poco. Cualquier situación en la que una sucesión continuada de efectos fue detenida evitando la aparición de potenciales consecuencias. Hecho que estuvo a punto de ocurrir. Suceso que en otras circunstancias podría haber tenido graves consecuencias. Acontecimiento peligroso que no ha producido daños personales, pero sí materiales y que sirve de aviso de posibles sucesos. Aibar C, Aranaz J. ¿Pueden evitarse los sucesos adversos relacionados con la asistencia sanitaria? Anales del Sistema Sanitario de Navarra 2003; 26(2):

Concepto de Mala praxis Práctica clínica deficiente que ha ocasionado un daño al paciente. Se entiende como tal, cuando los resultados son claramente peores a los que, previsiblemente, hubieran obtenido profesionales distintos y de cualificación similar (la mayoría de los profesionales), en idénticas circunstancias. Leape LL, Brennan T, Laird N, Lawthers AG, Localio AR, Barnes BA et al. The nature of adverse events in hospitalized patients : Results of the Harvard medical Practice Study II, N Engl J Med 1991; 324:

Concepto de Litigio Disputa tramitada ante un juzgado que puede estar motivada por un desacuerdo con la atención recibida o con los efectos no deseados de la misma. Con relativa frecuencia no se debe a la existencia de los hechos anteriores. Orentlicher D. Medical malpractice. Treating the causes instead of the symptoms. Med Care, 2000; 38:

Concepto de Negligencia Error difícilmente justificable, ocasionado por desidia, abandono, apatía, estudio insuficiente, falta de diligencia, omisión de precauciones debidas o falta de cuidado en la aplicación del conocimiento que debería tener y utilizar un profesional cualificado. Leape LL, Brennan T, Laird N, Lawthers AG, Localio AR, Barnes BA et al. The nature of adverse events in hospitalized patients: Results of the Harvard medical Practice Study II, N Engl J Med 1991; 324:

Riesgos asistenciales Efectos adversos EvitablesInevitables Negligencias Litigios y demandas Casi erroresIncidentes

Atención a la salud segura Atención libre de daños evitables. Supone desarrollar sistemas y procesos encaminados a: –reducir la probabilidad de aparición de fallos y errores. –aumentar la probabilidad de detectarlos cuando ocurren. –mitigar sus consecuencias.

Aspectos pedagógicos

Estrategias de intervención a corto plazo Organización: puesta en marcha de programas de gestión de riesgos sanitarios; incentivar las actividades de mejora en seguridad de pacientes en cada institución don participación de profesionales; incorporar indicadores sobre seguridad a los contratos de gestión o similares que se puedan establece; fomentar las sesiones críticas de los servicios asistenciales sobre resultados adversos bien personales o de la organización. Sistemas de información y registro: información sobre áreas y factores de riesgo a profesionales y pacientes. Formación: Constitución de grupos de análisis de problemas concretos de seguridad en el personal sanitario y financiación e incentivación de la formación en seguridad en el personal sanitario. Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud. Estrategia de Seguridad del Paciente: Recomendaciones del Taller de Expertos celebrado el 8 y 9 de febrero de Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 2005.

Estrategias de intervención a medio y largo plazo Cultura: sensibilización cultural de profesionales en prevención de riesgos. Sistemas de información y registro: implantar sistemas eficaces de notificación y planificación de medidas para su notificación; impulsar sistemas de comunicación y análisis de incidentes; establecimiento de sistemas de información protegidos para la comunicación de efectos adversos. Formación: dar formación a directivos y personal sanitario sobre seguridad del paciente. Evaluación: establecer indicadores válidos y fiables para poder comparar situación y nivel de desempeño e materia de seguridad en diferentes niveles organizativos del sistema Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud. Estrategia de Seguridad del Paciente: Recomendaciones del Taller de Expertos celebrado el 8 y 9 de febrero de Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 2005.

Recomendaciones sobre formación y cultura Fomentar una cultura de la seguridad del paciente centrada en el aprendizaje a partir de incidentes y sucesos adversos en contraposición a la cultura de la culpa y el reproche. Incorporar la seguridad del paciente y la gestión de riesgos en los programas de formación de grado y postgrado. Incentivar la formación continuada sobre seguridad del paciente en el personal sanitario. Sensibilizar a directivos y personales sanitarios sobre la necesidad de fomentar una cultura de la seguridad. Informar a profesionales y pacientes sobre áreas y factores de riesgos Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud. Estrategia de Seguridad del Paciente: Recomendaciones del Taller de Expertos celebrado el 8 y 9 de febrero de Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, (modif.)

Principios pedagógicos Enseñar es crear y aprovechar oportunidades de aprendizaje. El aprendizaje es un proceso de cambio personal. Una estrategia de enseñanza-aprendizaje que pretenda ser efectiva debe tener como finalidad que las personas reorganicen sus conocimientos, mejoren su capacidad de comprensión y actuación para otras situaciones y sobretodo que mejoren su motivación y aprendan a aprender.

Aprender ABSORBIENDO Aprender INTERACTUANDO CON OTROS Aprender HACIENDO Exposiciones Lecturas Simulaciones Casos prácticos Compañeros presenciales virtuales Profesores Tutores CONTENIDOS HABILIDADES ACTITUDES

Aprendizaje efectivo en adultos: El aprendizaje es más efectivo cuando asume los siguientes hechos: Se centra en necesidades, problemas y situaciones concretas. Predomina lo práctico sobre la teoría. Tiene en cuenta las experiencias previas de los que se están formando. Cuando es negociado previamente. Cuando involucra y es participativo. Cuando se ajusta al ritmo individual de aprendizaje y disponibilidades horarias que permite el trabajo diario. Enseñanza y aprendizaje implican una relación bidireccional.

Objetivos educativos en seguridad clínica.1 Reconocer riesgos potenciales para la seguridad clínica en los pacientes, los procedimientos diagnósticos y terapéuticos, el equipo asistencial y el propio profesional. Identificar situaciones de la práctica clínica que contribuyen a la aparición de fallos y errores. Aprovechar los fallos y errores que se cometen como fuente de mejora de la seguridad clínica. Describir y aplicar los principios de la gestión del riesgo clínico. Aplicar las normas y procedimientos que contribuyen a reducir la infección y el riesgo biológico.

Objetivos educativos en seguridad clínica.2 Actuar con seguridad en situaciones de urgencia. Reconocer y aplicar prácticas preventivas, diagnósticas y tratamientos que contribuyen a obtener un resultado asistencial más seguro. Diferenciar aquellos aspectos que contribuyen a un uso seguro de los medicamentos: prescripción, interacciones, reacciones adversas, resistencias,… Aplicar el principio de la ética asistencial: “ante todo no hacer daño”, manteniendo un adecuado balance de riesgos y beneficios de las intervenciones y respeto a la confidencialidad y dignidad y decisiones del paciente.

Objetivos educativos en seguridad clínica.3 Comunicarse, negociar e intercambiar ideas con los pacientes, especialmente en relación con el riesgo clínico. Comunicar y discutir las cuestiones relacionadas con la seguridad con los demás profesionales implicados en las mismas. Comprender y aplicar los principios y programas de mejora de la calidad y la seguridad clínica. Participar en los programas dirigidos a promover y asegurar la calidad asistencial en general y la seguridad del paciente en particular. Asumir la responsabilidad, en función de la actividad habitual desarrollada, para contribuir a crear un sistema sanitario de mayor calidad y seguridad.

El aprendizaje significativo: funciones del “profesor” Aporte de información Motivación Análisis de conocimientos, actitudes y habilidades previas Observación del contexto educativo o laboral Fomento del autoaprendizaje. En definitiva: –acompañar, aconsejar, ayudar y apoyar y transmitir su saber hacer y actuar como experto ….

Unidades didácticas 1. La seguridad clínica: un reto del sistema sanitario y un desafío para la formación 2. La seguridad clínica: dimensión esencial de la calidad asistencial 3. Magnitud y trascendencia del riesgo asistencial: epidemiología y estudio individual de los sucesos adversos. 4. ¿Qué es el error? 5. Prevención de los sucesos adversos 6. La gestión del riesgo 7. No debería ocurrir y ¿por qué ocurrió?: estudio prospectivo del riesgo asistencial y valoración retrospectiva de los sucesos adversos 8. Trabajando con seguridad: prácticas clínicas seguras, objetivos y alertas de seguridad 9. La comunicación del riesgo: compartiendo decisiones con los pacientes 10. Aprendiendo más sobre seguridad clínica y prevención y control de sucesos adversos