¿Qué factores determinan el desarrollo de un síndrome postflebítico en las personas con trombosis venosa profunda? Kahn SR, Shrier I, Julian JA, Ducruet T, Arsenault L, Miron MJ et al. Determinants and Time Course of the Postthrombotic Syndrome after Acute Deep Venous Thrombosis. Ann Intern Med 2008; 149: AP al día [ ]

AP al día [ ] Antecedentes El síndrome postflebítico o insuficiencia venosa crónica es una de las principales complicaciones de la trombosis venosa profunda (TVP). Pese a todo, se le ha prestado menos atención que a otras complicaciones de la misma, como las recurrencias. Por este motivo se conocen mal tanto su riesgo global como los factores que predisponen a la misma.

AP al día [ ] Objetivos Estudiar la frecuencia, la evolución temporal y la gravedad del síndrome postflebítico e identificar los factores clínicos y genéticos que predisponen al mismo en las personas que han sufrido una TVP.

AP al día [ ] Diseño (1) Estudio de cohortes. Criterios de inclusión: –casos consecutivos de TVP de la extremidad inferior confirmadas por Doppler –que se detectaron en el servicio de urgencias de 8 hospitales canadienses entre 2001 y 2004 en los 7 días anteriores a su incorporación al estudio. Criterios de exclusión: –supervivencia estimada <3 meses, –problemas para completar el diario de costes o –vivir lejos del hospital.

AP al día [ ] Diseño (2) En la visita inicial se registraron sus datos demográficos y clínicos, incluyendo las variables que se sospechaba que pudiesen jugar un papel en el desarrollo de síndrome postflebítico en función de estudios previos. Se les visitó: –a los 1, 4, 8, 12 y 14 meses de su inclusión en el estudio y –se les aconsejó programar visitas extras en caso de que presentasen nuevamente síntomas sugestivos de TVP.

AP al día [ ] Diseño (3) En estas visitas de seguimiento se valoró: –presencia de síntomas de síndrome postflebítico mediante la escala de Villalta (una puntuación ≥5 se consideró diagnóstica de SPF), –utilización de anticoagulantes orales y de medias elásticas. A los participantes también se les analizó la presencia de las mutaciones en el factor V de Leyden y en la protrombina.

AP al día [ ] Diseño (4) Variables de resultado: –Principal. Incidencia de algún evento cardiovascular mayor entre los siguientes: infarto de miocardio no mortal, AVC no mortal, ingreso por angina inestable, revascularización arterial o muerte de causa cardiovascular. –Secundarias: cada uno de los anteriores por separado y muertes por cualquier causa. El estudio se planificó para detenerlo cuando se llegase a 520 eventos primarios, pero se detuvo prematuramente al comprobarse una reducción significativa de los eventos cardiovasculares mayores.

AP al día [ ] Resultados (1) Los pacientes excluidos: –tenían una mayor edad y –era más probable que fuesen mujeres y –que tuviesen una TVP proximal que los que sí que se incluyeron en el estudio. Edad media de los participantes: 56 años. Un 51% eran varones. El 70% de las TVP se dieron en pacientes que no estaban hospitalizados.

AP al día [ ] Resultados (2) El tiempo medio desde el inicio de los síntomas hasta la consulta fue de 3 días. Las TVP se dieron en ambas extremidades inferiores por igual. Un 60% fueron proximales. En un 46% de los casos no se identificó ningún evento precipitante. Un 20% había tenido TVP previas. En el 55% de los casos habían sido en la misma extremidad.

AP al día [ ] Resultados (2) La prevalencia de síndrome postflebítico se mantuvo bastante constante a lo largo del tiempo. Sin embargo, los participantes cambiaron de categoría a lo largo del tiempo.

AP al día [ ] Resultados (3)

AP al día [ ] Resultados (2) Puntos de incremento (IC95%) EdadPor cada 10 años0,30 (0,07 a 0,53) IMCPor cada 1 kg/m 2 0,14 (0,08 a 0,21) Sexo Femenino (frente a masculino) 0,79 (0,13 a 1,46) LocalizaciónProximal (frente a distal)2,23 (1,29 a 3,16) AntecedentesTVP homolateral previa1,78 (0,69 a 2,87) Incremento en la puntuación de Villalta en función de determinados factores de riesgo.

AP al día [ ] Resultados (6) Durante el seguimiento murieron el 10% de los pacientes: –En un 15% de los casos, estuvo implicado un TEP y –casi en la misma proporción, los pacientes murieron por un tumor. 30 pacientes sufrieron 31 recurrencias de la TVP (incidencia acumulada 6,3% al año y 9,9% a los 2 años).

AP al día [ ] Resultados (2) Grupo de comparación HR (IC95%) Cáncer Desencadenante transitorio 10,7 (3,5 a 32,8) Sin desencadenante identificado 3,4 (1,3 a 9,1) TVP proximalTVP distal2,4 (1,1 a 5,6) TEP sintomáticoSin TEP2,3 (1,0 a 5,1) Hazard ratio (HR) de recidiva en función del diferentes factores de riesgo (análisis bivariante).

AP al día [ ] Conclusiones Los autores concluyen que: –el síndrome postflebítico se da en un porcentaje importante de los pacientes con TVP y –los pacientes con trombosis más extensas y los que tienen manifestaciones más intensas tienen peor pronóstico a largo plazo.

AP al día [ ] Comentario (1) El síndrome postrombótico o postflebítico se da en un 20-50% de las personas que han sufrido una TVP al cabo de 1-2 años. Los pacientes aquejan: –dolor, pesadez, hinchazón, calambres y hormigueos en la extremidad afecta, –que empeoran con la bipedestación prolongada y al caminar mucho rato y mejoran con el reposo y al elevar la pierna. En la exploración es habitual el hallazgo de edema, telangiectasias, varices colaterales, eccema e hiperpigmentación. En más de una cuarta parte de los casos el cuadro es lo suficientemente grave como para producir ulceraciones.

AP al día [ ] Comentario (2) Se cree que el cuadro clínico se debe al reflujo ocasionado a consecuencia de la incompetencia valvular causada por la trombosis por sí misma y las enzimas fibrinolíticas. Sin embargo, el diagnóstico debe basarse en la presencia de signos y síntomas típicos, dado que puede darse incompetencia valvular en ausencia de síndrome postflebítico. En este estudio se ha detectado que los antecedetes de cuadros previos en la misma extremidad, las trombosis proximales, el sobrepeso, la edad avanzada y el sexo femenino se asocian a un mayor riesgo se síndrome postflebítico. Estos factores ya se habían detectado en algunos estudios previos.

AP al día [ ] Comentario (3) En algunos estudios de intervención la utilización de medias elásticas tras la TVP se han asociado a una menor frecuencia de desarrollo del cuadro tanto en total como de las formas más graves. Parece ser que las medias hasta la rodilla son tan eficaces como las más largas. Sin embargo, en otros estudios las diferencias entre el grupo intervención y el grupo control no alcanzaron la significación estadística. Pese a todo, puede ser una medida razonable en pacientes de alto riesgo que han sufrido una TVP.