DIABETES COMPLICACIONES INTERNA: DANIELA ZAGAL CRÓNICAS INTERNA: DANIELA ZAGAL DRA: MARYLUCY GALVEZ HOSPITAL SAN JOSE

INTRODUCCION La diabetes mellitus enfermedad prevalencia está aumentando alarmantemente El número infraestimado, y en su aumento influye el envejecimiento de la población y el cambio en el estilo de vida Complicaciones nefropatía retinopatía neuropatia pie diabético Macroangiopaticas MICROANGIOPATICAS ATEROESCLEROSIS

FISIOPATOLOGÍA DE LA MICROANGIOPATÍA DIABÉTICA Caracteriza por alteraciones: estructurales, bioquímicas y funcionales Afectan prácticamente a todos los pequeños vasos de la economía . Los factores de riesgo más importantes : duración enfermedad grado de control metabólico . componente individual de susceptibilidad genética.

Los cambios morfológicos iniciales más característicos de la microangiopatía diabética son : Engrosamiento de la membrana basal La pérdida de pericitos y células endoteliales en la retina El crecimiento del tejido mesangial en el riñón

OFTALMOPATIA

RETINA La pérdida de pericitos + engrosamiento de la mb; precede a la pérdida de células endoteliales Causas de la pérdida de pericitos a) el engrosamiento y alteraciones estructurales de mb , dificultan la nutrición pericitos b) la elevada vulnerabilidad a la hiperglucemia Consecuencias a) pérdida de la regulación del tono vascular,   del flujo vascular y de la presión de perfusión  ISQUEMIA b) estimulación del crecimiento y división de las células endoteliales  Neovascularización

Retina estructura más afectada  cualquier parte aparato visual catararta 1.6 + frc poblacion normal camara anterior  glaucoma angulo abierto 1.4 veces cornea, iris , nervio optico, oculomotores Complicación crónica más frecuente Despues 20 años  casi todos DM1y mas 60%DM2 Desde el momento del diagnóstico de la DM2 Factores peor evolución: duracion dm, valores altos G, presion arterial,  lipidos, dm 1, embarazo

RETINOPATIA  CLASIFICACION RETINOPATÍA NO PROLIFERATIVA (BASAL) RETINOPATÍA PREPOLIFERATIVA RETINOPATÍA PROLIFERATIVA MACULOPATÍA LA OMS  ETAPAS CLÍNICAS TERMINALES LA PRESENCIA DE COMPROMISO SIGNIFICATIVO DE LA AGUDEZA VISUAL HEMORRAGIA VÍTREA, DESPRENDIMIENTO DE RETINA Y AMAUROSIS

RETINOPATÍA NO PROLIFERATIVA (BASAL): Aparición microaneurismas Hemorragias Exudados duros Poner especial atención a los exudados circinados cercanos a la mácula porque sugieren presencia de maculopatía.

RETINOPATÍA PREPOLIFERATIVA CARACTERIZADA POR : Exudados algodonosos Irregularidades venosas Duplicaciones Tortuosidades Anormalidades arteriales Oclusiones Estrechamientos Anormalidades capilares Dilataciones y tortuosidades RETINOPATÍA PREPOLIFERATIVA

RETINOPATÍA PROLIFERATIVA Forma más grave retinopatia Caracteriza por Neoformacion vasos en retina y humor vitreo Hemorragias vitreas o prerretinianas Proliferacion tejido fibroso Secundariamente desprendimiento retina

MACULOPATÍA: Cualquier fase retinopatia Presencia de edema macular que puede no ser visible con la oftalmoscopia de rutina. Coleccion liquido o engrosamiento macula Exudado duro area macular Es una de las causas de pérdida rápida de agudeza visual MACULOPATÍA:

NEOVASCULARIZACION IRIDIAL GLAUCOMA Visión comprometida también  glaucoma Debido  vasos neoformación en iris que se extienden desde pupila y termina por obstruir drenaje humor acuoso

CATARATA DIABETICA Causa frc ceguera en dm Presenta Opacidad contra reflejo fundico rojizo con oftalmoscopio a 30 cm Hipotesis Proceso glicosilacion no enzimatica de proteinas del cristalino Acumulacion sorbitol   osmotico de volumen

DIAGNÓSTICO DE LA RETINOPATÍA Detección precoz Examen anual DM2 Costo-efectivo un control cada dos años en personas de bajo riesgo Dm 1 primer examen 3-5 post dg y luego anual Ante cualquier hallazgo sugestivo de retinopatía  la remisión indispensable Los primeros hallazgos  "puntos rojos" indican presencia de microaneurismas o microhemorragias

Examen oftalmológico completo Agudeza visual Fondo de ojo con pupila dilatada Tonometría Oftalmólogo determinará la necesidad de procedimientos diagnósticos o terapéuticos especiales como: angiografía con fluoresceína fotocoagulación vitrectomía Criocoagulación

TRATAMIENTO Control glucemia. Control de la presión arterial.  130/85 mm/hg disminuye el riesgo de progresión . Ukpds  riesgo progresión de retinopatía 34%, (independiente valores de glucemia.) Fotocoagulación con láser.  Detener perdida de visión, pero no recuperar lo ya perdido. Reduce incidencia ceguera en un 60% frente a los no fotocoagulados, Indicaciones  edema macular y retinopatía proliferativa o preprofiláctico. Cirugía. Hemorragia vítrea o subhialoidea y Desprendimiento de retina,

FOTOCOAGULACION PANRETINIANA Se realiza ablacion parcial totalidad retina, con excepcion macula y haz papilomacular, para preservar vision central

FOTOCOAGULACION FOCAL EN MACULOPATIA A) antes tto B) un año después el riesgo de perdida vision grave a 3 años se  + 50% con fotocoagulacion

PREVENCION - RECOMENDACIONES SEGUIMIENTO Dm 1 deben ser examinados por oftalmologo al momento diagnostico  presente 20% Si fondo ojo normal, controlar cada 2-3 años Pctes mal control metabolico, hta, o proteinuria deben ser examinados con > frec  6-12 meses Mujeres diabeticas embarazadas  antes gestacion y 1° trimestre Pcte retinopatia preproliferativa, proliferativa, maculopatia y los tratados con cx laser o vitrectomia deben continuar control oftalmologico Fotocoagulacion panretineana  eficaz  incidencia perdida vision 50%

NEFROPATIA

10 al 25% de los pacientes con dm2 al momento del diagnóstico El riesgo de desarrollar una insuficiencia renal solamente se hace significativo cuando se empieza a detectar en la orina la presencia constante de albúmina en cantidades significativas que se pueden medir mediante métodos de inmunoensayo pero todavía no son detectables con los métodos químicos para medir proteinuria 20-40% de los pacientes con microalbuminuria progresa a nefropatía clínica y de éstos 20% llega ir terminal al cabo 20 años.

FISIOPATOLOGIA Aumento difuso del mesangio Se debe  depósito desproporcionado de proteínas de matriz intersticial englobamiento de la membrana basal  compresión de los capilares glomerulares  pérdida de superficie de filtración Glicotoxicidad directa sobre las células endoteliales Pérdida de las cargas negativas de la m basal (heparán sulfato)  microalbuminuria

CLASIFICACIÓN DE LA NEFROPATÍA NEFROPATÍA INCIPIENTE (TEMPRANA O SUBCLÍNICA) NEFROPATÍA CLÍNICA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA AVANZADA FALLA RENAL TERMINAL NEFROPATÍA NO DIABÉTICA EN LA PERSONA CON DIABETES

PERO ANTES... Hiperfiltración e hipertrofia  aumento FPR  microalbuminuria intermitente en ejercicio

NEFROPATÍA INCIPIENTE (TEMPRANA O SUBCLÍNICA) Caracterizada por la presencia de microalbuminuria persistente ( 30-300 mg/ 24 hr o 20-200 mg/min) en dos o más muestras tomadas durante un intervalo de tres meses En ausencia infeccion urinaria Suele asociarse  PA y  FG

NEFROPATÍA CLÍNICA Caracterizada  proteinuria detectable mediante métodos químicos de rutina. Etapa por lo general irreversible  tiende a progresar a irc y también síndrome nefrótico. Comenzar 10-15 años Hta 75 % pctes,. Esta etapa puede subdividirse Leve a moderada  sólo hay proteinuria y Severa  hay deterioro de la función renal  (dcr) inferior a 70 cc/min con  de la creatinina sérica.

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA AVANZADA Luego 7-10 años proteinuria persistente  del aclaramiento o depuración de la creatinina por debajo de 25-30 ml/min. A partir de este momento  presentar otros problemas alteraciones en el metabolismo del calcio y fósforo, anemia Afeccion cardiovascular. Hta Retinopatia

FALLA RENAL TERMINAL Depuración de creatinina es igual o inferior a 10 cc/min y/o la creatinina sérica igual o mayor a 3.4 mg/dl (300 mmol/l). Paciente requiere diálisis y eventualmente un trasplante de riñón

NEFROPATÍA NO DIABÉTICA EN LA PERSONA CON DIABETES Hasta un 10% de las nefropatías en personas con diabetes pueden ser de origen no diabético. Sospechar especialmente No hay evidencia de retinopatía asociada en un paciente con nefropatía clínica. Pacientes de edad avanzada  posibilidad de una estenosis de la arteria renal, bcontraindicados (ieca).

EVALUACIÓN DE LA NEFROPATÍA DIABÉTICA MEDICIÓN DE MICROALBUMINURIA PROTEINURIA FILTRACIÓN GLOMERULAR

Muestra Unidades E T A P S < 30 (2) < 30 <20 30 a 300 (2) Rangos de microalbuminuria que permiten identificar las diferentes etapas de la nefropatía diabética. Muestra Recolección parcial de la primera orina de la mañana Recolección de orina en 24 horas Recolección de orina nocturna minutada Unidades Relación microalbuminuria /creatinuria en mg/g (1) Microalbu-minuria en mg/24 horas Microalbu-minuria en mcg/minuto E T A P S No nefropatía < 30 (2) < 30 <20 Nefropatía temprana (microalbuminuria) 30 a 300 (2) 30-300 20-200 Nefropatía clínica (proteinuria) > 300 (2) >300 >200 (1) Para convertir a mg/mmol se divide por 8.84 (2) Algunos centros consideran un valor más bajo para hombres porque excretan más creatinina urinaria (22 y 220 mg/g respectivamente)

TRATAMIENTO Buen control de la glucemia. Retrasar o prevenir la aparición de microalbuminuria y el desarrollo de la nefropatía diabética, estudios dcct (dm 1) y ukpds y kumamoto study(dm 2) Control de la presión arterial. Recomendables cifras de PA inferiores a 130/85 mmhg sea mediante medidas no farmacológicas o con el uso de uno o varios fármacos. IECA reducen la progresión de la nefropatía en (dm 1)que presentan MICROALBUMINURIA . Control estricto de la PA disminuye en un 29% el riesgo de progresión de la albuminuria, no habiendo diferencias atenolol o captopril según los resultados ukpds .

Restricción proteica de la dieta. Proteinuria  dieta con bajo contenido en proteínas (< 0,8 g/kg/día) y en caso de fallo en la tasa de fg  debería ser < 0,6 g/kg/día 25 . Control de otros factores de riesgo cardiovascular. Control de la dislipemia  procurando LDL en valores < 100 mg/dl. cesar el hábito tabáquico Evitar fármacos nefrotoxicos y exploraciones con contrastes yodados. Los AINESy el uso de contrastes i.V. Detección y tratamiento precoz de otras causas de enfermedad renal. Uropatía obstructiva Tto ITUS (sintomáticas o asintomáticas)

PREVENCIÓN Determinación microalbuminuria  dm 1 a partir de los 5 años del diagnóstico y tipo 2 anualmente desde el momento del diagnóstico hasta pact cumpla 70 años. Aparición microalbuminuria predictora nefropatía y de enfermedad cardiovascular. Si pacte presenta proteinuria o microalbuminuria + crea > 1,3 mg/dl  derivado a consulta especializada de endocrinología y nefrología

NEUROPATIA

Fisiopatologia 3 teorias Teoria sorbitol: mioinositol intracelular : alt NA – K atp asa Glicación no enzimática Teoria metabolisomo de la carnitina

Complicación más frecuente y precoz de la diabetes Prevalencia es difícil de establecer debido a la ausencia de criterios diagnósticos unificados Su evolución y gravedad se correlacionan con la duración de la enfermedad y el mal control metabólico. Clínico debe estar atento al diagnóstico diferencial. Los diferentes síndromes clínicos de la neuropatía diabética se superponen y pueden ocurrir simultáneamente, por eso resulta difícil clasificarlos

Manifestaciones clínicas más importantes Clasificación de las formas clínicas más comunes de la neuropatía diabética. Clasificación Manifestaciones clínicas más importantes Area afectada Neuropatía periférica (distal y simétrica) “EN CALCETIN” ·         Dolor, disestesias y parestesias de predominio nocturno ·         Pérdida de la sensibilidad ·         Disminución o abolición del reflejo aquiliano ·         Suele ser progresiva Extremidades, de predominio en miembros inferiores Mononeuropatía de nervio craneano ·         Dolor agudo localizado de comienzo brusco seguido de parálisis que suele ser reversible Pares craneanos III, IV, VI o VII. Neuropatía toracoabdominal (truncal, radiculoneuropatía) ·         Dolor agudo localizado ·         Pérdida de sensibilidad ·         Usualmente unilateral ·         Puede haber pérdida de peso ·         Suele ser reversible Pared torácica baja Pared abdominal Difusa en todo el tronco Mononeuropatías por atrapamiento ·         Dolor localizado ·         Compromiso motor (excepto en la meralgia parestésica) Túnel del carpo Cubital en el codo Radial Ciática Peroneal (pie caído) Femoral lateral cutánea (meralgia parestésica)

Neuropatía autonómica Plexopatía (neuropatía proximal, amiotrofia diabética) ·         Dolor ·         Debilidad muscular ·         Hipotrofia muscular usualmente asimétrica ·         Arreflexia rotuliana usualmente asimétrica ·         Pérdida de peso ·         Depresión ·         Suele ser reversible Cintura pélvica Generalizada (caquexia neuropática) Neuropatía hipoglucémica ·         Parestesias seguidas de debilidad y atrofia simétricas Principalmente en región tenar, hipotenar y músculos interóseos de manos Pies Neuropatía autonómica ·         Dependen del sistema afectado Sistemas cardiovascular, digestivo y genitourinario

NEUROPATÍA PERIFÉRICA Diagnóstico de la NP Síntomas y signos típicos   Disminución de los umbrales de sensibilidad distal y simétrica (táctil, térmica, vibratoria y dolorosa) en forma simétrica Disminución de los reflejos tendinosos distales en forma simétrica (AQUILIANO) Disminución de la fuerza muscular distal y simétrica (es tardía) Alteraciones de los estudios electrofisiológicos

PRESENTACIÓN CLÍNICA Proceso doloroso agudo o crónico y/o como un proceso indoloro, que en su etapa final  complicaciones úlcera , deformidades y amputaciones no traumáticas. Forma más común  dolorosa crónica  disestesias que empeoran de noche y pueden remitir espontáneamente por largos períodos. Algunos pacts descompensados  forma dolorosa aguda  con hiperestesias difusas y pérdida de peso. La mayoría  pérdida progresiva de la sensibilidad que puede cursar sin dolor,

TRATAMIENTO Manejo del dolor: · Analgésicos comunes tipo acetaminofén, iniciando con dosis bajas tramadol 200 mg/día (recomendación b)        antidepresivos tricíclicos tipo amitriptilina 10 a 150 mg a la hora de acostarse (recomendación b) anticonvulsivantes carbamazepina 200-600 mg ansiolíticos diazepam 2-5 mg 1 a 3 veces por día ·   “ Ningún fármaco ha demostrado ser claramente efectivo para modificar la historia natural de la NP “

NEUROPATÍA AUTONÓMICA

Hipotensión ortostática Tratamiento de las principales manifestaciones clínicas de la neuropatía autonómica. Manifestación clínica Medidas terapéuticas Hipotensión ortostática ·         Evitar los cambios posturales bruscos ·         Medias o calzas compresivas ·         Fármacos que retienen sodio (alfa-fluorohidrocortisona) Disfunción gastroesofágica ·         Metoclopramida ·         Domperidona Diarrea diabética ·         Antibióticos de amplio espectro ·         Loperamida ·         Disminuir la fibra alimentaria Vejiga neurogénica ·         Entrenamiento vesical (evacuación completa incluyendo maniobras de compresión abdominal) ·         Cateterismo vesical intermitente ·         Tratamiento de la infección urinaria ·         Betanecol Disfunción sexual ·         Apoyo psicoterapéutico ·         Fármacos orales: sildenafil, fentolamina ·         Fármacos transuretrales: alprostadil ·         Fármacos de aplicación intracavernosa: papaverina, fentolamina, alprostadil ·         Prótesis peneana

PIE DIABETICO

Pie que tiene al menos una lesión con pérdida de continuidad de la piel (úlcera) Diferentes grados de severidad Constituye en el principal factor de riesgo para la amputación de la extremidad

Grado 0 Grado 1 Ulcera superficial Grado 2 Grado 3 Grado 4 Grado 5 Clasificación de los grados de severidad del pie diabético de acuerdo con la escala de Wagner. Grado 0 Pie en riesgo por presencia de enfermedad vascular periférica, neuropatía, deformidades ortopédicas, pérdida de la visión, nefropatía, edad avanzada Grado 1 Ulcera superficial Grado 2 Ulcera profunda que llega a tendón, ligamento, articulaciones y/o hueso Grado 3 Infección localizada: celulitis, absceso, osteomielitis Grado 4 Gangrena local Grado 5 Gangrena extensa

. Principales signos y síntomas de los componentes que conducen al pie diabético. Vascular Pies fríos Claudicación intermitente Dolor en reposo (puede estar atenuado por la neuropatía) Palidez, acrocianosis o gangrena Disminución de la temperatura Ausencia de pulsos pedio y tibial Rubor de dependencia Retardo en el llenado capilar (> 3-4 segundos) Neurológico Sensitivos: disestesias, parestesias, anestesia Autonómicos: piel seca por anhidrosis Motores: debilidad muscular Pérdida de la sensibilidad táctil, vibratoria y térmica Hiperestesia Disminución o ausencia de reflejo aquiliano Debilidad y/o atrofia muscular Disminución del vello Lesiones hiperqueratósicas (callos) Cambios tróficos en uñas

Trauma Infección Usualmente atenuados por la neuropatía Alteraciones en la biomecánica del pie Cambio en la forma del pie y aparición de callos plantares Pie cavo Dedos en garra Movilidad articular limitada Pie caído Cambio rápido e indoloro en la forma del pie asociado a edema y sin antecedentes de traumatismo (artropatía de Charcot) Trauma Usualmente atenuados por la neuropatía Uña encarnada Rubor Callo Ulcera Infección Calor y rubor Supuración Perionixis Dermatomicosis

FACTORES DE RIESGO PARA EL PIE DIABÉTICO NEUROPATÍA PERIFÉRICA Infección enfermedad vascular periférica trauma alteraciones de la biomecánica del pie Edad avanzada Larga duración de la diabetes Sexo masculino Estrato socioeconómico bajo y pobre educación Factores sociales como vivir solo, ser poco visitado, poca motivación por vivir

FACTORES DE RIESGO PARA EL PIE DIABÉTICO Pobre control glucémico Presencia de retinopatía, nefropatía, enfermedad macrovascular Consumo de alcohol Tabaquismo Calzado inapropiado Ulceras o amputaciones previas

EVALUACIÓN Estado de salud general Comorbilidades Control glucémico y metabólico Intervenciones previas Inició el proceso, duración de la herida, progresión de los síntomas y signos, tratamientos previos , antecedente de heridas anteriores

EVALUACIÓN Caracteristicas  profundidad, extensión, localización, apariencia, temperatura, olor, presencia de infección Evaluar  infección superficial o profunda Drenaje purulento, celulitis, inflamación y edema alrededor de la úlcera y abscesos profundos men neurológico del pie Los principales indicadores de un pie en riesgo  disminución severa de la sensibilidad vibratoria y/o la incapacidad para sentir el monofilamento de 10 g

EXAMEN VASCULAR Claudicación intermitente Signos cutáneos de isquemia La ausencia de los pulsos pedio y tibial posterior compromiso vascular periférico Índice isquémico El índice normal debe ser igual o mayor a 0.9. Los principales indicadores de un compromiso vascular periférico severo Índice isquémico anormal Claudicación en reposo o limitante para la marcha y c Cambios persistentes en la piel  frialdad, palidez y gangrena Evaluación de la estructura y deformidades del pie

TRATAMIENTO Definir si el manejo debe ser ambulatorio u hospitalario Aliviar presión Desbridamiento Drenaje y curaciones de la herida mediante el lavado con solución salina Manejo de la infección Mejorar el flujo vascular Amputación

PREVENCIÓN Primaria Inspección de los pies en cada visita Evaluación anual de los componentes neurológico, vascular y biomecánico (debe ser más frecuente si presenta factores de riesgo) Higiene podológica Educación sobre uso adecuado de calzado Educación sobre prevención de trauma Ejercicio físico supervisado Secundaria Cuidado adecuado de las úlceras y corrección de los factores desencadenantes Terciaria (rehabilitación) Evitar la amputacion y la discapacidad

FIN