Enfermedades del Tejido conectivo Enfermedades Autoinmunes Enfermedades del Tejido conectivo Dra. Carmen Pinochet Paiva Reumatóloga Hospital Regional de Talca Mayo 2005

Lupus eritematoso sistémico (LES) Enfermedad autoinmune produce síntomas que varían desde leves a graves Afecta mujeres jóvenes, pero puede afectar todas las edades. Inmunológicamente: autoanticuerpos, anticuerpos antinucleares(AAN) dirigidos contra DNA doble hebra. Curso de enfermedad con periodos de remisión y recaídas Objetivo del tratamiento es predecir y prevenir recaídas de actividad de la enfermedad.

Epidemiología Más frecuente en afro-américanas Distribución por sexo es 10 veces más frecuente en mujeres, proporción se reduce en niños y ancianos Inicio de enfermedad entre 16 y 55 años Peor pronóstico en negros, por mayor compromiso renal Concordancia en monocigóticos es 50% y 10% en familiares

Criterios diagnósticos LES 1. Rash malar 2. Rash discoide 3. Fotosensibilidad 4. Ulceras orales 5. Artritis 6. Serositis A. Pleuritis B. Pericarditis 7. Renal 8. Neurológico Convulsiones Psicosis 9. Hematológico Anemia hemolítica Leucopenia, linfopenia Trombocitopenia 10. Inmunológico DNA Sm aCL 11. AAN LES: 4 o más criterios

Clínica LES Sistémicas: Cansancio, astenia, fatiga puede correlacionarse con actividad de enfermedad, fiebre episódica Musculoesqueléticas: Artritis es migratoria con poco derrame no destructiva no deformante, se afectan más rodillas , muñecas e interfalángicas proximales Necrosis ósea avascular en cabeza femoral asociado al uso de altas dosis de corticoides Osteoporosis causada por enfermedad y terapia Mialgias y miosistis, debilidad también puede deberse a medicamentos

Artritis en LES

Clínica LES Pulmonares : Dolor pleurítico con o sin derrame pleural serositis Tromboembolismo pulmonar Neumonitis lúpica aguda es poco común Fibrosis intersticial Hipertensión pulmonar Miopatía diafragmática (shrinking lung)

Clínica LES Cardiovasculares : Pericarditis Endocarditis de Libman-Sachs (aCL) Enfermedad coronaria Bloqueo cardiaco congénito (síndrome lupus neonatal) Hipertensión

Clínica LES Hematológicas Anemia normocítica normocrómica 25% Anemia hemolítica Coombs directo + Leucopenia, linfopenia asociada con actividad de enfermedad Trombocitopenia Adenopatías

Clínica LES Síndrome antifosfolípidos: aCL, anticoagulante lúpico Trombocitopenia, Pérdidas fetales recurrentes Trombosis arterial y venosa VDRL falso +

Clínica LES Renal: En 50% de pacientes con LES alteración de la función renal, todos tienen algún grado de alteración histológica Proteinuria es la manifestación más frecuente se presenta en primeros 5 años del diagnóstico Biopsia renal es útil para diferenciar nefropatía lúpica de otras causas de alteración renal y para precisar histología y terapia

Clínica LES Renal: Biopsia renal se realiza en pacientes con hematuria y proteinuria o cuando aumenta creatinina Glomerulonefritis proliferativa es la principal alteración focal cuando se afecta 50% de glomérulos difusa > 50% Glomerulonefritis mesangial y membranosa

Clínica LES Pronóstico grado de inflamación, cronicidad y túbulo-intersticial No hay clara correlación entre clínica , patología y pronóstico Se manifiestan por proteinuria , hematuria y disminución en complemento más marcado en GN proliferativa difusa GN membranosa: síndrome nefrótico

Clínica LES Neuropsiquiátrico: Ansiedad y depresión Psicosis, convulsiones importante excluir causas metabólicas, cefalea, 10% neuropatía periférica, accidentes cerebro-vasculares, mielitis transversa, corea, compromiso ocular con microangiopatía retineana. Compromiso de SNC es difícil de evaluar porque puede no correlacionarse con la actividad de la enfermedad

Manifestaciones cutáneas LES Fotosensibilidad Daño DNA por UVB Rash malar o mariposa lúpica posterior a exposición solar. Discoide deja cicatriz Lupus cutáneo subagudo Paniculitis Alopecía Ulceras orales no dolorosas Lívedo reticular Lupus perneo Raynaud Urticaria Vasculitis de arterias pequeñas y microinfartos

Rash malar

Úlcera oral

Lupus cutaneo subagudo

Livedo reticularis

Gangrena digital en raynaud

Vasculitis Lúpica

Clínica LES Hormonas, drogas y lupus Reactivación de la enfermedad en relación al uso de estrógenos Riesgo de reactivación de LES en embarazo LES asociado a drogas, es leve y reversible al suspender la droga. ( hidralazina, isoniazida)

Pacientes con alta probabilidad de lupus Fotosensibilidad Artralgia y rash Raynaud o úlceras orales Derrame pleural Proteinuria Hematológicas leucopenia o trombocitopenia Abortos (recurrentes, segundo semestre) Neurológicas (convulsiones) Fatiga, depresión En mujeres jóvenes

Exámenes de laboratorio Diagnóstico 1)Screening inicial: Hgma, VHS, PCR y AAN 2) Si AAN son positivos: DNA, ENA (Sm, RNP, Ro y La), C3, C4, aCL, Coombs, Rx tórax, sedimento urinario, Cl de creatinina 3) Monitoreo: PA, sedimento urinario, Hgma y VHS, DNA, complemento y creatinina

Anticuerpos antinucleares AAN es la marca serológica de una enfermedad autoinmune. No necesariamente se asocian a enfermedad , pueden estar en normales Esencial para definir trastornos autoinmunes como el LES AAN pueden estar en otras enfermedades autoinmunes escleroderma, enfermedad mixta del tejido conectivo, sjögren, artritis reumatoidea AAN en enfermedades autoinmunes órgano específicas como de tiroides, hígado o pulmón.

Anticuerpos antinucleares AAN en otros enfermedades infecciosas, linfoproliferativas y asociados a drogas Se evalúan el patrón Homogéneo, moteado, nucleolar. Para evaluar AAN se realizan otras exámenes como ELISA AAN son el pilar en que fundamenta el diagnóstico de enfermedades autoinmunes por lo que deben realizarse en forma muy precisa

Tipos de anticuerpos antinucleares DNA de doble hebra son específicos de LES Histonas en LES inducido por drogas RNP enfermedad mixta del tejido conectivo Sm es específico de LES Ro/La en sjögren, lupus subaguda y lupus neonatal Scl-70 en escleroderma Centrómero en variedad CREST de escleroderma Anti-jo-1 en dermatomiositis

Tratamiento Pronóstico: Mayor de 80% de sobrevida a los 10 años Meses iniciales del diagnóstico son los peores porque puede producirse un rápido deterioro Referencia urgente a especialista Tratamiento con inmunosupresores y corticoides se asocia a infecciones oportunistas

Tratamiento AINE Antimaláricos: hidroxicloroquina Protección solar Corticoides Azatioprina Ciclofosfamida

Antimaláricos Son medicamentos de acción lenta Efectivos en tratamiento de artritis,artralgias y mialgias. Lupus cutáneo Efecto inmunosupresor Hipolipemiante Antitrombótico Daño retiniano Hidroxicloroquina 200 mgs al día

Corticoides Patologías que responden: Dermatitis Poliartritis Serositis Vasculitis Hematológicos Glomerulopatías Mielopatías Patologías que no responden: Trombosis Daño renal HTA Psicosis inducida por esteroides Infección

Síndrome Sjogren SS Enfermedad sistémica que se manifiesta más frecuentemente por ojo seco, boca seca y artritis SS afecta más frecuentemente a mujeres de mediana edad SS primario cuando no hay una enfermedad reumatológica subyacente SS secundario asociado a otra enfermedad reumatológica más frecuente AR

Síndrome Sjogren Criterios diagnóstico 1) Ojo seco: Test Schirmer o tinción de rosa bengala 2)Boca seca: Síntomas 3) Infiltrado linfocitario en biopsia de labio 4)Autoanticuerpos: factor reumatoideo, AAN, Ro y La. 4 diagnóstico definitivo 3 diagnóstico posible

Síndrome Sjogren Frecuencia de manifestaciones iniciales de SS primario 47% Xeroftalmia 42% Xerostomía 28% Artralgia /artritis 24% Aumento de volumen parotideo 21% Raynaud 10% Fiebre/fatiga 5% Dispareunia

Síndrome Sjogren Exámenes de laboratorio en SS primario 80-90% VHS aumentado 80% hipergamaglobulinemia 25% Anemia de enfermedades crónicas 10% leucopenia Raro Trombocitopenia 80-95% Factor reumatoideo 90% AAN 70-90% Ro 40-50% La

Aumento de volumen de parótida

Dermatomiositis Debilidad muscular proximal Aumento de enzimas musculares Electromiografìa alterada Biopsia muscular Exantema caracterìstico: exantema heliotropo Pàpulas de gottron Exantema en V Calcificaciopnes subcutàneas

Dermatomiositis

Dermatomiositis

Escleroderma Engrosamiento o fibrosis de la piel Afecta órganos internos y articulaciones Escleroderma sistémica difusa raynaud compromiso cutàneo proximal a codos y rodillas, pulmonar, renal o cardiaco, anti-Scl-70 Escleroderma sistémica limitada raynaud compromiso piel manos, pies, cuello y cara, telangiectasias , calcificaciones,alteración de motilidad esofágica, hipertensión pulmonar, anti-centrómero

Escleroderma

Escleroderma

Escleroderma