SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN Y TVI CIE-10 Trastornos comportamiento social de comienzo habitual en infancia Categorías: 1) TVI reactivo (F94.1) 2) TVI desinhibido (F94.2) DSM-IV Otros trastornos de infancia, la niñez y la adolescencia Categorías: TVI/niñez reactivo (313.89), subtipos: 1) Inhibido (F94.1) 2) Desinhibido (F94.2)

APROXIMACIÓN HISTÓRICA A TVI/1 Arib-ibn Sa’d Al-Kahtib Al-Qurtubi: Alimentación a pecho “lazos” madre-bebé Billard (1828): cólicos del primer trimestre Psicoanálisis: Relaciones objeto y diferencia sujeto-objeto La década de los 40: 1) Lorenz: Imprinting 2) Debate congénito-adquirido (Winnicott, Harlow, Lorenz) 3) Spitz: Organizadores del yo y depresión anaclítica

APROXIMACIÓN HISTÓRICA A TVI/2 Ainsworth: Cualidades maternas y apego Bowlby: De la monotropía a la jerarquía de figuras de apego Brazelton: Competencias del bebé Repercusiones psicopatológicas y clínicas: Stern, Cramer, Sameroff y Emde

APROXIMACIÓN HISTÓRICA A TVI/3 Arid-ibn Sa’d Al-Kahtib Al-Qurtubi Augusto Vidal Parera: En la “Herencia psicológica” diferencia estados morbosos de atención por exceso y por defecto (1908) Rof Carballo: Círculo víscero-emocional Actuales: López (niños institucionalizados), Bayo (madres adolescentes), Amorós (adopción y acogimiento familiar), Polaino (funcionamiento y reconstrucción vincular), Domenech (evaluación), Pedreira, San Román & Rodríguez-Sacristán (longitudinal)

VINCULO Y APEGO: Conceptos útiles/1 Vinculación: Reducción distancia bebé-madre y contacto físico, disminuyen ansiedad Competencia del bebé: Capacidad del bebé para distinguir estímulos del entorno. El vínculo precoz se establece: grito, prensión, sonrisa, succión sin alimento y seguimiento ocular

VINCULO Y APEGO: Conceptos útiles/2 Interacciones madre-bebé: Fenómenos en que madre y bebé se influencian mutuamente Apego: Sistema primario, se manifiesta desde nacimiento y es propio de cada especie Conducta de apego: Comportamiento del RN que tiene como función inducir y mantener la proximidad o contacto con figura de apego

CUALIDADES MATERNAS Y CONDUCTAS DE APEGO Sensibilidad-insensibilidad Aceptación -rechazo Cooperación-interferencia Accesibilidad-descuido

MODELOS DE VINCULACIÓN Modelo A: Vinculación ansioso-evitativa (distorsión o confusión en bebés ante proximidad parental o ignorancia) Modelo B: Vinculación segura (bebés buscan proximidad y contacto) Modelo C: Vincul. ansioso/ambivalente (rechazo contacto e interacción con padres) Modelo D: Vinc. desorientada/organizada (seguridad con figura apego, no en todos los contextos, conductas evitación y ansiedad separación)

Tabla I Sistema diádico sincronizado Conductas bebé Situación niñ@: Indefenso, necesita cuidados Preadaptado social Buscador activo figuras sociales Actividades bebé: Conductas que procuran contacto corporal: Reflejos: prensor, moro, búsqueda, succión Tendencia contacto y abrazo Preferencia sensorial estímulos sociales: Conducta visual Conducta auditiva Sistema señales para comunicación social: Gestos/sonrisas Llanto/sonrisas Conductas madre Situación madre: Capacidad satisfacer y cuidar bebé Yo sociabilizado “Sensibilidad especial” interactuar con bebé Actividades madre: Tendencias contacto corporal con bebé: Caricias y abrazos Mecimientos y besos Conductas “especiales” de madre Visual (cercanía) Auditiva (falsete/diminutivo) Sistema comunicación especial: Gestuales (marcar gestos) Verbales (entonación/reiteración) Fuente: López (1988), modificado

Fig. 1 Evaluación de la intensidad de la conducta de apego según etapas del desarrollo precoz Consolidación constancia objeto Nacimiento biológico Inicio acercamiento Inicio relación simbólica Inicio diferenciación Crisis acercamiento Hacia constancia objetal Inicio prácticas ;Meses 2 6 9 16 18 24 36 Gateo Deambulación vertical Surgir lenguaje comprensivo y gestual Coordinación óculo-manual Sedestación transicional Maduración del sistema visomotor Surgir simbolización Surgir lenguaje exprensivo Fuente: Peral & cols. (1990) Intensidad apego

Fig. 2 Modelos de desarrollo genético y heredabilidad Modelo de predeterminación genética Fuente: Lewontin (1984) “Programa” genético Factor ambiental 1 Plan A Plan B Organismo A Factor ambiental 2 Organismo B Factor ambiental 3 Modelo de desarrollo ambiental Reglas genéticas generales Factor 1 Ambiente A Factor2 Organismo A Factor3 Factor 1 Ambiente B Factor2 Organismo B Factor3

Fig. 2 (bis) Modelos de desarrollo genético y heredabilidad Modelo de desarrollo por interacción Fuente: Lewontin (1984) Ruido del desarrollo Organismo 1 Tipo A Organismo 2 Genes Organismo 3 Tipo B Organismo 4 Organismo 5 Organismo 6 Tipo I Organismo 7 Ambiente Organismo 8 Tipo II Organismo 9 Organismo 10

CARACTERES DEL APEGO/ VINCULO CON INTERÉS PSICOPATOLÓGICO Modalidades sensoriales y perceptivas: construcción de una realidad en bebé Atañen a madre y construyen lugar bebé Incluyen competencias del bebé Incluyen interacciones madre-bebé Sistema comunicación: producciones lingüísticas y comportamientos con calidad de informaciones Procesos biológicos y cognitivos (actividad psíquica) según sea vivencia del entorno

REPERCUSIÓN PSICOPATOLÓGICA TEMPERAMENTO BEBE Actividad (tono y motilidad) Ritmo funciones fisiológicas (frecuencia e intensidad) Aproximación/alejamiento ante estímulos Adaptación situaciones nuevas (bebé tras calmarle) Intensidad reacciones emocionales (llanto o irritabilidad con o sin descargas motrices)

REPERCUSIÓN PSICOPATOLÓGICA TEMPERAMENTO BEBE/2 Humor y calidad emociones (“niño bueno”, “llorón”, “simpático”,…) Capacidad mantener emoción (rostro humano, timbre voz) Distracción ante estímulos Reactividad general ante estímulos

PERSPECTIVA LONGITUDINAL DE TVI EN NIÑ@ Rasgos de carácter: facilidad pasos al acto, escasa tolerancia frustración, irritabilidad, terquedad, caprichos,… Cierta fragilidad emocional: vulnerabilidad hacia establecimientos vinculares Vulnerabilidad psicosomática: por híper o hipoestimulación Problemas secundarios somáticos o sensoriales (p.e. Traumatofilia)

PERSPECTIVA LONGITUDINAL DE TVI EN FIGURAS PARENTALES Temor/inseguridad a estimular bebé (p.e. ingreso neonatología, alt. percepción) Respuestas hiperansiosas ante intranquilidad bebé (p.e. interpretaciones distorsionadas) Sobreprotección (culpa-reparación) La “causa de todos los males” (p.e. Buscar “causa”, justificaciones,...)

Varias complicaciones neonatales 0,04 Tabla II Cuadros psicopatológicos que presentaron problemas neonatales significativamente Depresión infantil Malos tratos infancia p Probabilidad PBEG <0,05 0,03 Varias complicaciones neonatales 0,04 Fuente: J.L. Pedreira (1999)

Fig. 3 Modelos de vinculación parental en conductas de internalización en niñ@s Modelo Paterno Padres que manifiestan cariño .40 .61 .50 -.58 Relaciones pareja positiva .88 Parentalidad positiva Coherencia Conductas internalización .45 -.71 .34 -.43 Explica el 41% de la varianza Ansiedad en parentalidad Guardería Anterior escolaridad

Fig. 3(bis) Modelos de vinculación parental en conductas de internalización en niñ@s Modelo Materno Padres que manifiestan cariño -.58 .51 .61 -.24 Relaciones pareja positiva .88 Parentalidad positiva Coherencia Conductas internalización .79 -.49 -.43 .48 Explica el 71% de la varianza Ansiedad en parentalidad Guardería Anterior escolaridad

Fig. 4 Modelos de vinculación parental en conductas de externalización en niñ@s Modelo Paterno Padres que manifiestan cariño .61 .36 -.39 Relaciones pareja positiva .59 Parentalidad positiva Coherencia Conductas externalización .50 -.78 .30 -.44 .85 Explica el 69% de la varianza Ansiedad en parentalidad Guardería Anterior escolaridad

Fig. 4(bis) Modelos de vinculación parental en conductas de externalización en niñ@s Modelo Materno Padres que manifiestan cariño .51 .62 -.74 Relaciones pareja positiva Parentalidad positiva Coherencia Conductas externalización .79 -.59 .29 Explica el 39% de la varianza Ansiedad en parentalidad Guardería Anterior escolaridad

PERFILES EVOLUTIVOS TVI/1 Perfil psicosomático: 1) Significación cuerpo, táctil y cercanía corporal 2)Cuadros clínicos: Trs. esfinterianos Algias (cefaleas, abdominalgias) Trs. digestivos (vómitos, diarreas,…) TCA Trs. sueño Impacto sobre evolución afecciones crónicas (recaidas, incumplimiento)

PERFILES EVOLUTIVOS TVI/2 Perfil conductual 1) Función de trasmitir límites, acceso a sustitutos, aceptación frustración 2)Cuadros clínicos: Trs. comportamiento y adaptación social Trs. disociales Trs. relacionales Comportamientos adictivos

PERFILES EVOLUTIVOS TVI/3 Perfil afectivo y del humor: 1) Interacción entre proceso vinculación, pérdida y duelo 2)Cuadros clínicos: Trs. ansiedad separación Trs. depresivos Distimias

Comportamiento francamente delincuente Familia Comportamiento Fig. 5 Modelo causal multidimensional Modelo longitudinal de Elliot, Huizinga & Ageton (1985, adaptado) Comportamiento francamente delincuente Familia - + Comportamiento delincuente Padres con comportamiento “delincuente” + - Escuela

Fig. 6 Modelo transversal de Paterson & Dishion (1985, adaptado) Comportamientos Alterados en los padres Supervisión parental - Problemas Comportamiento/ Competencia social + a + - Comportamiento delincuente Patrones de Funcionamiento académico - a: Muchos problemas de comportamiento y baja competencia social

Subcultura delincuencia Modelo longitudinal Trastornos sociales Subcultura delincuencia + Escuela Organización del entorno + Severo comportamiento delincuente -a - Estabilidad del entorno + -a Pares delincuentes - Estabilidad familiar - + Simcha-Fagan & Schwartz (1986) (condensado y adaptado) Edad a: Estos parámetros son de carácter inferido y probablemente sus medidas poseen limitaciones

Conductas de apego ante “situación extraña” Infancia (Ainsworth & cols, 1978) Seguridad: Buscar proximidad figura apego al retorno, luego juegan Evitativa: Menos ansiosos en separación, pero al retorno trataban con desaire a figura apego Ansioso-ambivalente o resistente: Mucha ansiedad en separación y al retorno reaccionaban con enojo, tensión y apego Desorganizado-desorientado: Sin estrategia coherente para separación Etapa Adultos (George & cols., 1996) Seguros/autónomos: Valoran relaciones apego Inseguros/rechazantes: Niegan, denigran, desvalorizan o idealizan apegos pasados o presentes Preocupados: Confundidos o abrumados por relaciones apego pasadas o actuales No resueltos o desorganizados: Abandonos frecuentes o traumas en apegos sucesivos

TRATAMIENTOS VINCULARES Técnicas psicoterapéuticas: diádicas, grupales, consulta terapéutica y familiares Importancia de encuadre terapéutico Contenidos relativos al vínculo y su evolución Favorece la integración con varias técnicas terapéuticas Precisa experiencia y formación

Tabla III Promoción del desarrollo psico-social (*)I Médicos familia Enfermeras Matronas Obstetras (*)II Pediatras Enfermeras Trabajo Social (*)I: Tareas preventivas y promoción durante embarazo (*)II: Tareas preventivas y promoción niñ@s 0-2 años (*)III: Tareas preventivas y promoción niñ@s 3-5 años Desarrollo suficientemente adecuado en los niños (habilidades biológicas, psicológicas, cognitivas y sociales) Padres con adecuación/facilidades biológicas, psicológicas y sociales Parentalidad facilitada Facilitación del vínculo Desarrollo y manejo funcional de afectos e impulsos Adecuado desarrollo cognitivo y social Adecuada autoestima (*)III Guarderías Equipos At. Temprana IMSERSO Promoción de un desarrollo psicosocial lo suficientemente adecuado en el niñ@ con un ajuste social lo suficientemente correcto Fuente: J.L. Pedreira-OMS-Europa (1990)

CONCLUSIONES/1 Los malos tratos a la infancia son uno de los factores más relevantes para desencadenar TVI La importancia de estos TVI se refieren a los perfiles evolutivos y a la severidad de los procesos psicopatológicos desde la perspectiva longitudinal

CONCLUSIONES/2 Este tipo de Tvi se incluyen en los sistemas de clasificación (CIE-10, DSM-IV y en el nuevo de Trs. Mentales en 0-3 años) Síntomas de alarma fundamentales: trs. sueño y de la alimentación de presentación precoz

CONCLUSIONES/3 Perfiles evolutivos básicos: Trs. psicosomáticos, Trs. del comportamiento y Trs. afectivos y del humor Aplicaciones de este tipo de contenidos teóricos: Tratamientos psicoterapéuticos y en programas de promoción y prevención