HEMOSTASIA O HEMOSTASIS PRESIÓN SANGUINEA > A LA PRESION ATMOSFÉRICA RUPTURA DE UN VASO SANGUINEO PÉRDIDA DE SANGRE HEMORRAGIA ORGANISMO REACCIONA CON UNA SERIE DE MECANISMOS

DEFINICIÓN DE HEMOSTASIA: SERIE COMPLEJA DE FENÓMENOS BIOLÓGICOS EN RESPUESTA INMEDIATA A LA LESIÓN DE UN VASO SANGUINEO TENDIENTES A LA FORMACIÓN DE UN COÁGULO MECANISMO DEFICIENTE EN EXCESO HEMORRAGIA FATAL TROMBOS DENTRO AÚN FRENTE A LESION DEL SIST. VASCULAR MENOR

REACCIONES LIMITANTES LESIÓN VASCULAR COAGULACIÓN VASOCONSTRICCIÓN EXPOSICIÓN DEL SUBENDOTELIO (COLÁGENO) ADHESIÓN PLAQUETARIA CAMBIO DE FORMA AGREGACION PRIMARIA (LAXO) REACCIÓN DE LIBERACIÓN TROMBINA FIBRINA AGREGACION 2DARIA. TAPÓN DEFINITIVO ADP ENDOPERÓXIDOS CÍCLICOS TROMBOXANO A2 SEROTONINA, ETC REACCIONES LIMITANTES

EXISTEN TRES PASOS IMPORTANTES 1.- contracción del músculo liso de la pared del vaso lesionado. 2.- adherencia de las plaquetas circulantes y posterior agregación. originando el tapón plaquetario. 3.- coagulación de la sangre. FALLA EN ALGUNO DE ELLOS: TENDENCIA A HEMORRAGIAS

HEMOSTASIA PRIMARIA: “taponamiento instantáneo de la lesión” el endotelio destruído, expone al subyacente de colágeno. las plaquetas son atraídas, se adhieren y secretan serotonina y adp. el adp atrae más plaquetas y se forma un tapón temporario (combinación de vasoconstricción y adhesion-agregación plaquetaria) *PACIENTES CON COAGULACIÓN DEFECTUOSA (HEMOFÍLICOS) PRESENTAN HEMOSTASIA PRIMARIA NORMAL *PACIENTES CON TROMBOCITOPENIA PRESENTAN HEMOSTASIA PRIMARIA DEFECTUOSA

si el tapón plaquetario no se consolida por el tapón de fibrina la hemorragia puede reaparecer. depósito de fibrina ocurre por la coagulación HEMOSTASIA SECUNDARIA: PERMITE EL MANTENIMIENTO DEL TAPÓN HASTA LA CICATRIZACIÓN COMPLETA. EL TAPÓN SE REABSORBE POR “FIBRINOLOSIS”, REEMPLAZO POR TEJIDO ORGANIZADO.

PAPEL DE LA VASOCONSTRICCIÓN “CONTROL INMEDIATO DE LA HEMORRAGIA” (DISMINUYE EL FLUJO DE SANGRE EN EL ÁREA LESIONADA) arterias pequeñas y venas poseen fibras musculares lisas: respuesta es vasoconstricción capilares no las poseen: esfínteres precapilares pueden controlar la pérdida de sangre. arterias grandes: necesita sutura FACTORES QUE LA PRODUCEN: SUST. SECRETADAS POR PLAQUETAS: SEROTONINA Y TROMBOXANO A2

ACTIVACIÓN Y RESPUESTA PLAQUETARIA 1.- ACTIVACIÓN POR DIFERENTES “INDUCTORES” (TROMBINA, COLÁGENO, ADP). PARCIALMENTE ACTIVADAS: POR SUST.EXTRAÑAS (VIDRIO) U OTRAS PLAQUETAS. 2.-RESPUESTA PLAQUETARIA: SIMILAR PARA TODOS LOS INDUCTORES. CAMBIO DE FORMA AGREGACIÓN (SE ACUMULAN) 3 PROCESOS SECRETORIOS DIFERENTES (ADP) LIBERACIÓN DE AC.ARAQUIDÓNICO (PG Y TX. A2)

ADP DE LOS GRÁNULOS DESENCADENA LA DESCARGA DE LOS GRANÚLOS EN OTRAS PLAQUETAS Se produce la liberación del ac. araquidónico de los fosfolípidos de membrana que se metaboliza en dos endoperóxidos cíclicos por acción de ciclooxigenasa (INHIBIDA POR ASPIRINA): PGH2 Y PGG2

PGH2: *EN PARED VASCULAR SE CONVIERTE EN PROSTACICLINA, POTENTE INHIBIDOR DE AGREGACIÓN PLAQUETARIA (PARA EVITAR TROMBOS EN CIRCULACIÓN) *EN PLAQUETAS SE CONVIERTE EN TROMBOXANOA2 (TXA2), INDUCTOR DÉBIL DE AGREGACIÓN PLAQUETARIA.

PAPEL FUNDAMENTAL DE LA COAGULACIÓN EN LA HEMOSTASIA: CONVERSIÓN DE UNA PROTEÍNA SOLUBLE “FIBRINÓGENO” EN UN POLÍMERO INSOLUBLE “FIBRINA” POR ACCIÓN DE LA TROMBINA. MECANISMO IMPLICADO: SERIE DE REACCIONES ENTRE VS. PROTEÍNAS PLASMÁTICAS: “FACTORES DE COAGULACIÓN”. SE ENUMERAN DEL I AL XIII.

FACTOR SINONIMIA CONC.(mg/dl) I FIBRINOGENO 200-400 II PROTROMBINA 10 III TROMBOPLASTINA TISULAR IV Ca++ 4-5 V PROACELERINA, FACTOR LÁBIL 1 VII PROCONVERTINA, FACTOR ESTABLE 0.05 VIII FACTOR ANTIHEMOFÍLICO A 1-2 IX FACTOR CHRISTMAS, COMPONENTE TROMBOPLASTÍNICO DEL PLASMA (PTC), FACTOR ANTIHEMOFÍLICO B 0.3 X FACTOR STUART-POWER XI ANTECESOR TROMBOPLASTÍNICO DEL PLASMA (PTA), FACTOR ANTIHEMOFÍLICO C 0.5 XII FACTOR HAGEMAN 3 XIII FACTOR ESTABILIZADOR DE FIBRINA, FIBRINASA

HIPÓTESIS DE CASCADA (MODELO MÁS DIFUNDIDO) CASI TODOS LOS FACTORES CIRCULAN EN SANGRE EN FORMA INACTIVA (PROENZIMAS), SE ACTIVAN DURANTE EL PROCESO. FUNCIÓN DE CADA ENZIMA: ACTIVAR A LA PROENZIMA SIGUIENTE.

PTT: t parcial de tromboplastina PT: t de protrombina VIA INTRÍNSECA (PTT) VIA EXTRÍNSECA (PT) FACTOR X FACTOR Xa PROTROMBINA TROMBINA FIBRINÓGENO FIBRINA PTT: t parcial de tromboplastina PT: t de protrombina

LA TROMBOPLASTINA (III) PROVIENE DEL EXTERIOR DE LA SANGRE. VIA EXTRINSECA (PT) LA TROMBOPLASTINA (III) PROVIENE DEL EXTERIOR DE LA SANGRE. VIA INTRÍNSECA (PTT) TODOS LOS FACTORES NECESARIOS ESTÁN PRESENTES EN SANGRE DIFERENCIA: COMO SE ACTIVA AL FACTOR X, LUEGO VIA COMÚN ENTRE AMBAS

XII XIIa VIIa VII XI XIa IX IXa X Xa XIII XIIIa estabilización SISTEMA INTRÍNSECO SISTEMA EXTRÍNSECO Ciminógeno de PME Calicreína XII XIIa Ciminógeno de PME VIIa VII XI XIa Ca++ Ca++ FL TPT IX IXa FL Ca++ VIII FL Ca++ V X Xa II TROMBINA FIBRINÓGENO FIBRINA XIII XIIIa estabilización

FORMACIÓN DEL FACTOR Xa: DERIVA DEL FACTOR X INACTIVO, SE ACTIVA POR PROTEOLISIS. MEDIANTE DOS CAMINOS: VIA EXTRÍNSECA (formación rápida de factor Xa): SANGRE EXPUESTA A FACTORES TISULARES GENERA RÁPIDAMENTE FACTOR Xa POR INTERACCIÓN CON FACTOR VIIa, Ca++ Y TROMBOPLASTINA (III). VIA INTRINSECA (activación lenta del factor X): CONTACTO DE SANGRE CON SUP. EXTRAÑA DISTINTA DE ENDOTELIO VASCULAR Y CEL. SANGUINEAS. REQUIERE DE 6 FACTORES: XII, calicreína plasmática, ciminógeno de alto PM, FACTORES XI, IX Y VIII.

FIBRINOLOSIS LIMITA LA COAGULACIÓN PROCESO DE DISOLUCION DEL COÁGULO POR UN COMPONENTE ACTIVO DENOMINADO PLASMINA CIRCULA COMO PLASMINÓGENO. SE CONVIERTE EN PLASMINA POR “ACTIVADORES DEL PLASMINÓGENO” FUNCIÓN: DIGESTIÓN DE FIBRINA Y FIBRINÓGENO. FORMACIÓN DE PRODUCTOS DE DEGRADACIÓN DEL FIBRINÓGENO QUE INHIBEN A LA TROMBINA

CONTROL DE LA HEMOSTASIA 1.- FLUJO SANGUÍNEO (importancia en prevenir la trombosis) 2.- REMOCIÓN HEPATICA DE FACTORES ACTIVADOS 3.- TROMBINA COMO INHIBIDOR. 4.- FIBRINÓLISIS (esencial para disolver y remover exceso de fibrina) 5.- INHIBIDORES PLASMÁTICOS NORMALES

ANTICOAGULANTES HEPARINA: ANTICOAGULANTE NATURAL OXALATOS: “IN VITRO” FORMAN SALES DE Ca. OTROS QUELANTES: CITRATO DERIVAROS DE LA CUMARINA: DICUMAROL Y WARFARINA (INHIBEN LA ACCIÓN DE LA VIT.K)

ANORMALIDADES DE LA HEMOSTASIA NIVELES DE Ca CIRCULANTES MUY BAJOS FACTORES ANORMALES DE LA COAGULACIÓN. FALTA DE ALGÚN FACTOR (HEMOFILIA, VIII) FALTA DE VITAMINA K (DISMINUÍDA EN ICTERICIAS OBSTRUCTIVAS, POR FALTA DE BILIS EN INTESTINO, Y EN CONSECUENCIA DEPRESIÓN EN ABSORCIÓN DE LÍPIDOS) CONSUMO EXAGERADO DE ASPIRINAS (INHIBE AGREGACIÓN PLAQUETARIA, INHIBIENDO CICLOOXIGENASA) HIPOPLAQUETEMIA (PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA) (HEMORRAGIAS SUBCUTANEA) PLAQUETAS ANORMALES (PÚRPURA TROMBASTÉNICA) TROMBOSIS (GRALMENTE. CUANDO FLUJO SANGUINEO ES LENTO)