INSULINOTERAPIA

Insulina: hormona empleada para el tratamiento de la diabetes mellitus

DIABETES TIPO 1 Factor genético + factor ambiental Anticuerpos anti células β del páncreas Déficit absoluto de insulina

INSULINA

La insulina como hormona RECORDAR: Las principales hormonas anabólicas son insulina, testosterona, triiodotironina y hormona del crecimiento. Favorece la captación de glucosa por la célula; si hay falla cuantitativa (insulinopenia) o cualitativa (resistencia periférica), la insulina no introduce glucosa a la célula y ésta no cumple adecuadamente sus funciones vitales

Estructura química Polipéptido de 51 AA, 2 cadenas

Mecanismo de acción Unión a su receptor de membrana (universal) Receptor de tipo tirosin quinasa Al activarse por la unión de la insulina se autofosforila, esto activa su capacidad de fosforilar otros sustratos: IRS-1 a 4, que modulan las cascadas intracelulares responsables de los efectos de la hormona

Activa la tirosin-cinasa dependiente de la subunidad β La insulina se une a la subunidad α, el complejo insulina-receptor entra en las células, donde la insulina es destruida por enzimas lisosómicas. La unión de la insulina a la subunidad α Activa la tirosin-cinasa dependiente de la subunidad β

Perfil de efectos Inmediatos: activación de sistemas de transporte de la glucosa Horas: transcripción génica y síntesis proteica Días: proliferación y diferenciación celular

Efectos farmacológicos HORMONA ANABOLICA Hígado Músculo Tejido adiposo

Hígado Inhibe producción hepática de glucosa (inhibe gluconeogénesis y glucogenolisis) Aumenta captación hepática de glucosa

Músculo Estimula captación y utilización de la glucosa Inhibe catabolismo proteico (reduce precursores para gluconeogénesis)

Tejido adiposo Estimula captación de glucosa Reduce disponibilidad de glicerol y AGL para la gluconeogénesis hepática

Farmacocinética Se degrada en el tubo digestivo: no vo Circula libre Metabolismo hepático, renal y muscular Excreción renal T1/2 5-6 min, sus efectos duran 4 hs aprox T1/2 se prolonga en I renal e i hepatocítica

La insulina como medicamento

Papel de la insulina DM 1 tratamiento de sustitución DM 2 > 30% de los pacientes Diabetes gestacional

Beneficios en diabetes mellitus 1 CONTROL METABOLICO ESTRICTO REDUCE EL RIESGO DE DESARROLLO Y LA PROGRESION DE COMPLICACIONES MICROVASCULARES DCCT

Principal riesgo de la adm de insulina SEGURIDAD Principal riesgo de la adm de insulina HIPOGLICEMIA

El precio de un mejor control metabólico 2 4 6 8 10 12 5.5 6.5 7 7.5 8.5 9 9.5 10.5 120 60 HbA1c (%) risk of retinopathy severe hypoglycaemia Rate pf progression of retinopathy (per 100 patient years) Rate of severe hypoglycaemia (per 100 patient years) DCCT Adapted from: N Engl J Med 1993;329:977–86

El control estricto se acompaña de un riesgo elevado de hipoglicemia severa (el triple)

Hipoglucemia Cifras de glucosa en sangre por debajo de 50-60 mg/dl. Frecuente en diabetes tipo I ó diabetes juvenil; es una complicación más grave que la hiperglucemia, pues puede dar lesiones neurológicas irreversibles Clínicamente hay sudoración fría, piel húmeda y pegajosa e inconciencia que puede llegar hasta el coma y la muerte. El tratamiento es administrar glucosa de inmediato, por vía oral (jugo de frutas, agua azucarada) o intravenosa si hay inconciencia (dextrosa hipertónica al 30-50%).

Factores de riesgo de hipoglicemia

Inadecuada relación entre adm de insulina y alimentos o ejercicio Dosis elevada Otras situaciones que favorezcan la hipoglucemia: consumo de alcohol, insuficiencia renal o hepática, sepsis Recordar que B bloqueadores enmascaran respuesta a la hipoglicemia en especial la taquicardia que ocurre con la hipoglucemia, pero otras manifestaciones como el mareo y la sudación puede no resultar afectadas significativamente

Frente a hipoglicemia recurrente chequear técnica de administración de insulina

Tratamiento de hipoglicemia Jugo de fruta Dulces Glucagon Glucosa al 10% ev

Factores que influyen sobre la velocidad de absorción de insulina Sitio de inyección abdomen > brazo > glúteo > muslo (sc) Vía de adm im > sc Flujo sanguíneo local Posición del paciente Volumen y concentración de la insulina

Otras RAMs Lipohipertrofia Lipoatrofia Se previenen rotando el sitio de inyección

Aumento de peso

Alergia ha disminuido con el uso de insulina humana recombinante

(IN) Conveniencia Administración por vía parenteral Administración en la circulación sistémica Inicio de acción lento (hiperglucemia postprandial) Duración de acción prolongada (hipoglucemia nocturna)

Contraindicaciones Alergia Hipoglicemia

Dificultad para imitar la secreción fisiológica de insulina

Secreción basal: 0,5 a 1 UI/hora Bolos de 5 a 10 UI con las comidas Secreción hacia la circulación portal: 50% no accede a la circulación sistémica

En un individuo delgado, no diabético: secreción de insulina 0,2 a 0,5 UI/kg/día En un diabético se requieren 0,2 a 1 UI/kg/día, en obesos hasta 2 UI/kg/día 40-60% necesidades basales El resto necesidades postprandiales

Tipos de insulina: farmacocinética Aspecto Inicio de acción Peak de acción Duración de acción Cristalina Transparente 30-60 min 2-4 hs 5-7 hs NPH Turbio 1-2 hs 12 hs

Preparados 100 UI/ml Mantener refrigerada No congelar

Ajuste de la dosis de insulina El ajuste de la dosis de insulina va a depender de diferentes factores: la edad, la cantidad de insulina al día, y fundamentalmente de la pauta de administración de insulina. Existen diferentes regímenes de administración de insulina: 2 dosis (NPH/ rápida al desayuno y NPH/ rápida a la cena) 3 dosis (rápida al desayuno + rápida a la comida + rápida/ NPH a la cena) 4 dosis (rápida al desayuno + rápida a la comida + rápida a la cena + NPH ó levemir al acostarse) Terapia basal/bolus (lantus (Glargina) + humalog ó novorapid cada vez que el paciente come)

Análogos de insulina Surgen por modificación de la secuencia de AA de la insulina Cambia su solubilidad en tejido sc y por lo tanto su velocidad de absorción

Análogos de insulina de acción rápida Insulina lispro, Insulina aspart Mejor absorción, rápido inicio de acción (5-15 min) duración de acción breve (2-4 hs) < riesgo de hipoglicemia entre comidas El paciente tiene que comer de inmediato Útiles s/t en hiperglucemia postprandial en DM 1 Tener presente que su costo es >

Análogos de insulina de acción lenta: Insulina glargina, insulina detemir Liberación de insulina más lenta y estable Menor riesgo de hipoglucemia nocturna Tener presente que su costo es >

Dispositivos de administración de la insulina Jeringas Lápices Dispositivos precargados (estabilidad 30 días en refrigerador)

Técnicas de inyección de insulina Lavarse las manos con agua y jabón. Llenar la jeringa con la misma cantidad de aire que dosis de insulina se vaya a administrar. Inyectar el aire en el vial de insulina. Aspirar la dosis correspondiente de insulina. Limpiar la zona donde se vaya a inyectar con agua y jabón. Tomar la jeringa con una mano y con la otra tomar un pellizco superficial de la zona donde se vaya a inyectar la insulina. Si hay mucha grasa o si la aguja es corta se inyectará verticalmente (90º), si hay poca grasa o la aguja es larga se pinchará con la jeringa inclinada. Sin soltar la piel inyectar la insulina lentamente. Posteriormente soltar y esperar unos segundos antes de retirar la aguja.

Para mezclar insulinas en una jeringa: Inyectar en el vial de insulina lenta el aire correspondiente a la dosis de insulina que se precisa de esta insulina. Inyectar en el vial de insulina rápida el aire correspondiente a la cantidad de insulina rápida que precisemos. Aspirar la dosis correspondiente de insulina rápida. Sin mover el émbolo, pinchar la aguja en el frasco de insulina lenta y coger las dosis necesaria de insulina.

Cualquier cambio de marca, de preparado o de dispositivo de inyección requiere control estricto de la glicemia

Mezclas Existen mezclas comerciales (limitaciones de combinaciones a dosis fija) o pueden prepararse Insulina glargina no se debe mezclar Análogos no deben mezclarse con NPH

Bombas de adm continua por vía s/c: Nivel continuo basal de insulina + bolos con las comidas. Insulina de acción breve Ventaja; perfil fisiológico Desventajas: costo, entrenamiento

Monitorización Elementos clínicos: síntomas y signos de hiper o hipoglucemia Glicemia HGT A largo plazo: Hemoglobina glicosilada (HbA1c)

En pacientes hospitalizados… En general, se recomienda para el paciente hospitalizado con una enfermedad intercurrente un rango de glicemias entre 120 y 199mg/Dl. Valores más altos interfieren con una adecuada respuesta inmunológica del paciente y valores más bajos pueden colocar al paciente en riesgo de hipoglicemia si su situación metabólica cambia abruptamente. Rev. Asoc. Latinoam Diab; Supl.1. 2000, Ed. Extraordinaria.

Paciente DM1 y DM2IR que está comiendo. Paciente se encuentra metabólica y clínicamente estable. Régimen diabético con 4 comidas y 2 colaciones. Mantener terapia domiciliaria. Control de hemoglucotest (HGT) preprandial (ayunas, almuerzo y cena) Ajustar dosis si es necesario.

Paciente se encuentra cursando con enfermedad intercurrente, con glicemia de ingreso mayor a 250mg. (ESQUEMA 1 o Esquema sube y baja) Régimen isoglucídico cada 6 horas. (ej. 50g H de C cada 6h) HGT cada 6 horas 30 minutos antes de la ingesta. Insulina rápida SC según HGT cada 6 horas (debe ser administrada 30 minutos antes de la ingesta.) Dosis de inicio 0,1U /Kg de peso.

Luego continuar con esquema siguiente menos de 70 mg/dl tratar la hipoglicemia 71 a 90 mg/dl disminuir 6 U 91 a 110 mg/dl disminuir 4 U 111 a 150 mg/dl disminuir 2 U 151 a 200 mg/dl mantener 201 a 250 mg/dl aumentar 2 U 251 a 300 mg/dl aumentar 4 U 301 a 350 mg/dl aumentar 6 U 351 a 400 mg/dl aumentar 8 U más de 400 mg/dl reevaluar por Residente

Paciente DM1 y DM2IR que está comiendo. Paciente se encuentra cursa enfermedad intercurrente, con glicemia de ingreso menor a 250mg. (ESQUEMA 2 o Esquema con Insulina NPH y refuerzos fijos de Insulina Cristalina pre-comidas) Régimen diabético con 4 comidas y 2 colaciones. Aporte basal de Insulina NPH: Corresponde al 50% a 70% de los requerimientos diarios totales de insulina. Requerimientos totales: total de la dosis diaria de insulina usada previamente a la hospitalización, y si se desconoce 0,5U /Kg de peso. Insulina NPH en 1 o 2 dosis (2/3 en AM y 1/3 en PM) Corrección diaria de NPH según resultado de HGT ayunas y precena privilegiando corrección de HGT de ayunas (ideal entre 120-130) Control HGT 30 minutos antes de desayuno, pre-almuerzo y pre-cena.

Refuerzos Insulina Rápida (IR) pre-prandial subcutánea (sc) 30 minutos antes del desayuno, almuerzo y cena para corregir las hiperglicemias según el siguiente esquema: menos de 150 mg/dl no-agregar refuerzo 151 a 200 mg/dl agregar 2 U IC sc 201 a 250 mg/dl agregar 4 U IC sc 251 a 300 mg/dl agregar 6 U IC sc 301 a 350 mg/dl agregar 8 U IC sc 351 a 400 mg/dl agregar 10 U IC sc más de 400 mg/dl reevaluar por Residente