Tratamiento físico de la Impulsividad en la Bulimia Nerviosa Marina Díaz Marsá Hospital Clínico San Carlos Universidad Complutense Madrid Mar Faya Hospital Niño Jesús Madrid

IMPULSIVIDAD y BN Vida Caótica Baja autoestima Labilidad emocional Dificultad para organizar tareas Abuso de sustancias Dificultad en concentrarse Intolerancia al estrés Explosiones de ira . Irritabilidad Dificultad en relaciones interpersonales

Impulsividad y BN CONDUCTAS IMPULSIVAS en el TCA Atracones Conductas de purga Abuso laxantes, diuréticos y productos adelgazantes Ejercicio excesivo TEMPERAMENTO Impulsividad rasgo (Barrat, Karolinska...) Extroversión (Eysenck) Búsqueda de novedades (Cloninger) Búsqueda de aventuras (Zuckerman) COMORBILIDAD CON TRASTORNOS IMPULSIVOS Abuso de substancias Cleptomanía Promiscuidad Intentos autolíticos Trastorno Límite de la personalidad Wolfeet al , 00, Diaz Marsá et al 00, Steiger et al 01 Fischer et al , 03

IMPULSIVIDAD y BN Características específicas Gravedad de síntomas bulímicos Inestabilidad afectiva Temperamento Impulsivo Comorbilidad con TP: T. Límite Comorbilidad con TCI (adicciones, promiscuidad intentos autolíticos, cleptomanía) Mal pronóstico Antecedentes de traumáticos y de abusos en infancia Antecedentes familiares de TCI Neurobiología inespecífica Diaz-Marsá et al, 00;Carrasco et al, 00;Kaltalia, 03; Fischer, 03; Penas-Lledó et al,02;Linnoila et al, 1985, Jimerson et al, 1992; Coccaro etal 1987 , Hansenne et al, 03,Carras co et al, 1994, Tripodianakis,00

IMPULSIVIDAD: NEUROBIOLOGÍA Alteraciones en neurotransmisores: 5-HT Alteraciones eje H-H-A Antecedentes traumáticos Disfunción en el manejo del estrés Disregulación emocional Disfunciones neurocognitivas Alteraciones estructurales y neuroimagen

TCA: Etiología multifactorial Temperamento y Personalidad Antecedentes traumáticos Disfunción en el manejo del estrés Disregulación emocional Disfunciones neurocognitivas

Neuroticismo AN COMPULSIVIDAD Introversión Persistencia BN IMPULSIVIDAD extroversión Busqueda de novedades TLP Neuroticismo

IMPULSIVIDAD: NEUROBIOLOGÍA Alteraciones en neurotransmisores: 5-HT Alteraciones eje H-H-A Antecedentes traumáticos Disfunción en el manejo del estrés Disregulación emocional Disfunciones neurocognitivas Alteraciones estructurales y neuroimagen

IMPULSIVIDAD y BN. NEUROTRANSMISORES: 5-HT Marcadores de Estado AN y BN: Hipofunción 5-HT Mayor vulnerabilidad a déficit 5-HT con dieta Marcadores de Rasgo AN: Hiperfunción 5-HT: obsesividad, rigidez, perfeccionismo BN: Hipofunción serotoninérgica: Impulsividad Gravedad Rasgos límites Antecedentes traumáticos Bailer et al, 07; Momdelli et al, 06; Podar el al,07; Bruce et al, 06; Ekman et al, 06

Actividad MAO e IMPULSIVIDAD r . -17 MAO p < 0,1 Impulsivity (Karolinska) The relation between platelet MAO and personality was interesting as was expected form previous research on platelet MAO. Platelet MAO was negatively and significantly correlated with scores on impulsivity. That is, the more impulsive the patient, the less platelet MAO it has. This is consistent with previous reports on the role of platelet MAO in impulsivity. Díaz-Marsá et al, Acta Pschy Scan 00

* Platelet MAO IMPULSIVIDAD y BN. NEUROTRANSMISORES: 5-HT Díaz-Marsá et al, Acta Pschy Scand 00

P. Depleción de Triptófano IMPULSIVIDAD y BN. NEUROTRANSMISORES: 5-HT P. Depleción de Triptófano Irritabilidad postdepleción r = 0.3 p < 0,05 Impulsividad (Karolinska) . There appears several correlations of the response with personality characteristics at baseline: Irritability after the test is correlated with scores in the impulsive scale of Karolinska Dyscomfort is significantly correlated with scores in the Barrat’s impulsiveness scale and … with scores in the boredom susceptibility scale of the SSS Díaz Marsá et al, 06

IMPULSIVIDAD Y TCA NEUROTRANSMISORES. SEROTONINA Alteraciones 5-HT: Secundarias a situación nutricional : Dependientes de estado Hereditarias en función de rasgos ( impulsividad/perfeccionismo) : Dependientes de rasgo – hereditarias Consecuencia de estresores en el desarrollo ( abusos, traumas) : Secuelas neurobiológicas a largo plazo Steiger, 04

TCA y DISREGULACION AFECTIVA: NEUROTRANSMISORES. SEROTONINA Disfunción noradrenèrgica Fassino et al, 2004 Respuesta incrementada de Ach Rolla et al, 1991 Alteraciones eje HHA Díaz Marsá et al,08 Teb falta “ese”trozo noradrenFundamentalmente los implicados en la disregulación afectiva y en las conductas impulsivas y agresivas que pueden ser considerados una manifestación de dicha disregulación. El 5 hidroxiindolacetico se ha encontrado reducido en pacientes con comp suicidas y con conductas agresivas.ademas la actividad de la serotonina cerebral parece estar relacionada con el estado de animo y una fx disminuida parece estar asociada a estados depresivos y disforia. Se ha objetivado una respuesta aplanada de la prolactina a la estimulacion con fenfluramina en limites con agresividad fisica e impulsividad motora, resultados similares se han obtenido en pacientes con tp y comport suicida impulsivo en los que se obtiene una respuesta aplanada de la prolactina en respuesta a estimulacion con clorimipramina. La impulsividad se ha relacionado con una baja actividad de la mao plaquetaria. La activacion de la ach mediante la administración de agonistas muscarinicos produce estados de disforia y labilidad emocional, alguno estudios han demostrado que que los individuos con inestab emocional tienen una hipersensibilidad colinergica. Aunque los datos son contradictorios algunos hallazgos sugieren que una actividad elevada de na esta asociada a una mayor reactividad y a una mayor interaccion con el entorno mientras que una baja actividad de na se asocia a aislamiento y escasa interaccion los tp con inestabilidad emocional presentan respuestas elevadas de h del crecimiento a clonidina lo que sugiere hipersens del rec adrenergico, según esta toria los individuos hiperadrenergicos manipularian intensamente el entorno en un intento de suprimir las condiciones de frustracion

TCA y DISREGULACION AFECTIVA: NEUROTRANSMISORES. SEROTONINA impulsividad Deficit serotonina Disforia Hipersensibilidad colinérgica Hiperactividad noradrenérgica Intolerancia frustración Inestabilidad afectiva (Siever & Davis, 1991)

DISREGULACION AFECTIVA en TCA y Estrés La hipersupresión de cortisol sugiere que en las pacientes con SINTOMAS BULIMICOS existe una hipersensibilidad del eje hipotálamo hipofisario al estrés, lo que explicaría en parte las respuestas impulsivas y las fluctuaciones afectivas de estos pacientes. LA HIPERSENSIBILIDAD PODRIA ESTAR CONDICIONADA POR UNA HIPERACTIVIDAD DE RECEPTORES GLUCOCORTICOIDEOS ASOCIADA A SU VEZ CON LA HIPOCORTISOLEMIA BASAL

IMPULSIVIDAD: NEUROBIOLOGÍA Alteraciones en neurotransmisores: 5-HT Alteraciones eje H-H-A Antecedentes traumáticos Disfunción en el manejo del estrés Disregulación emocional Disfunciones neurocognitivas Alteraciones estructurales y neuroimagen 18

BN y TRAUMA Int J Eat Disord 2008-11-04 Bardone-Cone et al Women with BN and a history of AN had higher levels of dietary restraint and purging and lower body mass indices as well as higher levels of all forms of childhood neglect and abuse.

TCA y TRAUMA TRAUMA TRAUMA TCA TCA Abuso físico y sexual TLP Inadecuado cuidado parental. Pérdidas figuras significativas. Pérdidas figuras significativas. Catástrofes Inadecuado cuidado parental. TCA TLP Abuso físico y sexual. Maltrato Catástrofes Y desastres Abuso físico y sexual TCA TLP y TEPT Vandericken & Vanderlinden,97

Test de supresión con 0,25 mg de dexametasona en TCA Antecedentes traumáticos en infancia Cortisol tras dexametasona p< 0,05 Díaz-Marsá et al, CNS Spectrums, 2007, Psychiatry Res. 2008.

Test de supresión con 0,25 mg de dexametasona en TCA BN y EJE HHA IMPULSIVIDAD Test de supresión con 0,25 mg de dexametasona en TCA Cortisol tras dexametasona p< 0,05 Díaz-Marsá M et al, CNS Spectrums, 2007; Psychiatry Res. 2008.

BN y EJE HHA Supresión de cortisol con 0.25 dexametasona % Cortisol suprimido P<0.05 BITE gravedad Díaz-Marsá M et al, CNS Spectrums, 2007; Psychiatry Res. 2008.

BN y EJE HHA Rasgos límites Supresión de cortisol con 0.25 dexametasona % Cortisol suprimido P<0.005 Rasgos límites SCID Díaz-Marsá M et al, CNS Spectrums, 2007; Psychiatry Res. 2008.

EJE HHA: Supresión de cortisol BN y TRAUMA EJE HHA: Supresión de cortisol con 0.25 dexametasona Síntomas Bulímicos % Cortisol suprimido Si ( Ancp + Bn) 24.2 No (An r) 10.4 P<0.05 Hipersensibilidad de receptores glucocorticoideos aumenta conforme aumenta síntomas Bulímicos Díaz Marsá et al, 06, Díaz Marsá et al 08

AN R BULIMIA Respuesta al estrés Cortisol Normal TLP Depresión Cortisol Normal BULIMIA TLP Situación estresante

IMPULSIVIDAD: NEUROBIOLOGÍA Alteraciones en neurotransmisores: 5-HT Alteraciones eje H-H-A Antecedentes traumáticos Disfunción en el manejo del estrés Disregulación emocional Disfunciones neurocognitivas Alteraciones estructurales y neuroimagen 27

DISREGULACION EMOCIONAL Característica común a todos los TCA Mayor vulnerabilidad para Bulimia nerviosa Peor pronóstico Steiger et al, 97; Johnson et al, 84 ; Thompson-Brenner et al, 08

Atracones Purgas Abuso Laxantes Ejercicio INESTABILIDAD AFECTIVA Oscilaciones afectivas intensas y reactivas Disforia basal. Periodos de ira, angustia, desesperación. Extrema reactividad al estrés interpersonal. Síntomas disociativos/ansiedad intensa Ideación paranoide transitoria En el campo de la afectividad podriamos decir que los pacientes limite presentan una inestabilidad afectiva de tipo disforico interrumpido por periodod de ira, angustia o deseperación que refleja la extrema sensibilidad de estos sujetos al estrés interpersonal,incluso en épocas de marcada ansiedad pueden presentar ideación paranoide transitoria o síntomas disociativos. Atracones Purgas Abuso Laxantes Ejercicio 29

IMPULSIVIDAD Y BN. DISREGULACION EMOCIONAL IAPS EXCITACION

IMPULSIVIDAD Y BN. DISREGULACION EMOCIONAL IAPS : SEGURIDAD TCA

IMPULSIVIDAD Y BN. DISREGULACION EMOCIONAL IAPS PLACER EXCITACION SEGURIDAD

IMPULSIVIDAD Y BN. DISREGULACION EMOCIONAL Niveles más altos de excitación . Sobre todo ante estímulos neutros y agradables Más inseguridad ante estímulos tanto agradables como desagradables Susceptibilidad a percibir de manera diferente las imágenes. Correlato clínico: Más impulsivos, H iperactivos, sentimientos de vacío, ,baja tolerancia a la monotonía,“tendencia al masoquismo”, a las relaciones intensas y “tormentosas”… 1-salvo agradables donde se igualan

IMPULSIVIDAD: NEUROBIOLOGÍA Alteraciones en neurotransmisores: 5-HT Alteraciones eje H-H-A Antecedentes traumáticos Disfunción en el manejo del estrés Disregulación emocional Disfunciones neurocognitivas Alteraciones estructurales y neuroimagen 34

Procesamiento cognitivo Regulación emociones IMPULSIVIDAD IMPULSIVIDAD Y DISFUNCIONES NEUROPSICOLÓGICAS Procesamiento cognitivo Regulación emociones IMPULSIVIDAD

IMPULSIVIDAD Y BN: Disfunciones neuropsicológicas Défict selectivo en atención y función ejecutiva Flexibilidad mental y perceptual shift (Flexibilidad cognitiva) Flexibilidad cognitiva alterada en relac. diversos estímulos Patrón alterado en toma de decisiones diferente a AN Deficitario control impulsos Gillberg et al, 07; Steinglass, 06, Sherman et al,06; Murphy et al, 04;Bayless et al,02; Tchanturia et al, 04; Duchesne et al, 04; Dovson et al 04 36

IMPULSIVIDAD Y BN: Disfunciones neuropsicológicas WISCONSIN SORTING CARD TEST Errors Díaz-Marsá, et al, 2007

IMPULSIVIDAD Y BN: Disfunciones neuropsicológicas WISCONSIN SORTING CARD TEST Performance time Díaz-Marsá, et al, 2007

IMPULSIVIDAD: NEUROBIOLOGÍA Alteraciones en neurotransmisores: 5-HT Alteraciones eje H-H-A Antecedentes traumáticos Disfunción en el manejo del estrés Disregulación emocional Disfunciones neurocognitivas Alteraciones estructurales y neuroimagen 39

Inestabilidad emocional y TLP fRMI activación Herpertz,2001 40

TCA

42

Tratamiento físico de la Impulsividad en la Bulimia Nerviosa Marina Díaz Marsá Hospital Clínico San Carlos Universidad Complutense Madrid Mar Faya Hospital Niño Jesús Madrid

TLP

TCA y Neuropsicología ¡ Qué guapa estás ! He engordado. Estoy como una foca… Me mirán y se ríen de mí Deberías comer más Lo que quiere es que engorde, así ella estará mejor que yo Podrías esforzarte más No valgo para nada…la vida no tiene sentido No hay que abusar de los pasteles Si pruebo un pastel no cabré en los pantalones

Conductas restrictivas Rumiaciones Conductas impulsivas atracones Neuropsicología en pacientes con TCA y TLP Procesamiento información Interpretación del ambiente Capacidad de planificación Memoria Atención Abstracción Conductas restrictivas Rumiaciones Conductas impulsivas atracones conductas de purga abuso sustancias intentos autolíticos Sentimientos de baja autoestima Ansiedad/Disforia Persevaración Frustración Capacidad autocontrol Tristeza Rumiaciones peso/ingesta

Neuropsicología en pacientes con TCA y TLP Pensamiento lógico y razonamiento Diferentes estadios del proceso de atención enfocar y ejecutar atención sostenida capacidad para cambiar de foco de atención impacto sobre memoria Patrón de déficits

“No es anoréxica quien quiere sino quién puede” TCA La influencia sociocultural es indudable Pero, también lo son la existencia de factores biológicos de vulnerabilidad “No es anoréxica quien quiere sino quién puede” Chinchilla, 93

Nuestras aportaciones INVESTIGACION Neuroimagen Nuestras aportaciones INVESTIGACION Neuroimagen RMN funcional con estímulos emocionales MEG con estímulos emocionales

Estudio con magnetoencefalografía de la respuesta emocional

MEG: TÉCNICA Técnica no invasiva de registro de actividad funcional del cerebro. Capta campos magnéticos generados por las neuronas activas en el cerebro. Analiza la distribución espacial de estos campos magnéticos para localizar la fuente de activación en el cerebro.                       

P P N U U N TCA Controles efecto de modulación del arousal en P y en U, mientras que en el grupo de bulimias solamente se modula en P, la N y U no tienen diferencias

TLP TEMPORO-PARIETAL OCCIPITAL PREFRONTAL

NEUROTRANSMISORES. SEROTONINA a. Modulación del apetito (receptores 5 HT-1 B y C) Agonistas 5-HT disminuyen la ingesta (m-cpp) Antagonistas 5-HT aumentan la ingesta (metisergida) b. Elección de macronutrientes El estímulo serotonérgico reduce la cantidad de hidratos de carbono ingeridos en la dieta c. Modulación del humor (Leibowitz y cols, 1990)

NEUROTRANSMISORES. SEROTONINA DIETA A. Disminuye el triptófano circulante (Delgado y cols, 1990) * Más en mujeres que en hombres (Walsh y cols, 1995) B. Produce hipersensibilización de los receptores de serotonina

NEUROTRANSMISORES. SEROTONINA Alteraciones 5-HT: Secundarias a situación nutricional : Dependientes de estado Hereditarias en función de rasgos ( impulsividad/perfeccionismo) : Dependientes de rasgo – hereditarias Consecuencia de estresores en el desarrollo ( abusos, traumas) : Secuelas neurobiológicas a largo plazo Steiger, 04

Disforia ----------------- Falta de saciedad NEUROTRANSMISORES. SEROTONINA BULIMIA NERVIOSA Secuelas Trauma Fact.genéticos Fact. nutricionales Depresión Atracones Alcoholismo Pérdida de peso Impulsividad Dieta Disminución 5-HT Disforia ----------------- Falta de saciedad ATRACON Brewerton, 1990, Steiger et al, 04, Wolfe et al, 00

LCR 5-HIAA 5-IAA 5-HIAA NEUROTRANSMISORES. SEROTONINA BULIMIA NERVIOSA Más atracones Jimerson et al 92, Wolfe,00 5-IAA Demitrack et al , 93 5-HIAA BN en remisión Comportamientos inhibitorios Kaye et al, 03

Plasma NEUROTRANSMISORES. SEROTONINA BULIMIA NERVIOSA Aumento recaptación 5-HT Disminución recept. de Imipramina Goldbloom et al,90;Marazziti et al,88 Recaptación y liberación de 5-HT Hallman et al,90 * Respuesta de Ca intraplaquetario por estimulación de recept. 5-HT2---> Alt. Receptorial--> AD Okamoto, 95 *Abusos sexuales --> depleción de 5-HT Steiger, 01

P. Neurendcr. NEUROTRANSMISORES. SEROTONINA BULIMIA NERVIOSA PRL con agonistas 5-HT : m-CPP Levitan et al, 97 triptófano Goldbloom et al, 90 d-fenfluramina Jimerson et al, 97 Deplección de triptófano: disforia ingesta Weltzin et al, 94, Smith,99 * Mayor aplanamiento (m-CPP) con AP de autolesiones Steiger, 00 ,

Tratamiento dosis altas 55 % atracones NEUROTRANSMISORES. SEROTONINA BULIMIA NERVIOSA Antidepresivos: ADTC imipr, amitrip, clorimipr IMAO fenelzina ISRS fluox, fluvox Tratamiento dosis altas 55 % atracones Kaye.97; Goldstein, 97;Wheadon, 91, Carter et al, 03

Nuestras aportaciones a la Función 5-HT en BN… Nuestras aportaciones a la Función 5-HT en BN… Actividad MAO plaquetaria P. Depleción Triptófano

* Platelet MAO Díaz-Marsá et al, Acta Pschy Scand 00

r : - 20 p < 0.05 MAO Síntomas Bulímicos (BITE) Díaz-Marsá et al, Acta Pschy Scan 00

P. Depleción de Triptófano

HIPOTESIS Disminución Transitoria de triptófano Reacción Disforica Actividad 5-HT Impulsividad, BN

P. Depleción de Triptófano Respuesta a las 3 horas de la depleción p < 0.05 Patients with bulimia show a significantly greater dysphoric response to tryptophan depletion than patients with anorexia. As we see in the slide, after 3 hours following the administration of the aminoacid mixture, irritability and hostility are significantly higher in bulimics than in anorectics Irritabilidad Hostilidad Díaz Marsá et al, 06

P. Depleción de Triptófano Irritabilidad postdepleción r = 0.3 p < 0,05 Impulsividad (Karolinska) . There appears several correlations of the response with personality characteristics at baseline: Irritability after the test is correlated with scores in the impulsive scale of Karolinska Dyscomfort is significantly correlated with scores in the Barrat’s impulsiveness scale and … with scores in the boredom susceptibility scale of the SSS Díaz Marsá et al, 06

ANTECEDENTES TRAUMATICOS TEPT T. Límite de la personalidad TDAH TCA: Síntomas bulímicos Inestabilidad emocional T. Control de Impulsos Gleaves & Eberenz, 94; Everill & Waller, 95; Vanderlinden & Vandericken, 97; Gunderson et al, 1993;New et al, 1996

TRAUMA TCA T. Límite TDAH Inadecuado cuidado parental Perdida de figuras significativas Abuso físico Abuso sexual Maltrato Catástrofes y desastres TCA T. Límite TDAH Vandericken & Vanderlinden,97

Trauma. TCA

Trauma. TCA Muestras no clínicas Abuso sexual Abusos físicos Síntomas bulímicos Calam. 1989 130 20% Si Bayley.1989 294 24% 14% Smolak.1990 298 23% Kinzl.1994 202 21.8% Correlación con entorno familiar. Hasting.1994 786 Schaaff.1994 670 No Wonderlich.1996 1099

Trauma. TCA ABUSO * Mayor gravedad y más síntomas bulímicos Lacey, 90 Waller et al, 92;93; 94 Gleaves & Eberenz, 94 Everill & Waller, 95 *Comorbilidad: Disociativos- Trastorno Límite Miller et al, 93 Waller, 94;95 Vanderlinden & Vandericken, 97

Trauma. TDAH Antecedentes de Abuso Infantil en TDHA Varones: Abuso emocional Inadeuado cuidado Mujeres Abuso sexual Descuido físico Glod al, 96; Ford et al, 00;Weinstein et al, 00 Rucklidgwe et al, 06 Trauma: cambios anatómicos y funcionales cerebrales en TDAH Violencia física Deprivación Brisch, 05; Weber et al, 04

Atención TRAUMA Impulsividad Inestabilidad emocional Hiperactividad

TCA TP TDAH Impulsividad Atención TRAUMA Inestabilidad emocional Hiperactividad TDAH

Antecedentes traumáticos en TCA P<0.05 P<0.001

Antecedentes traumáticos en TCA EN TODA LA MUESTRA P<0.05 Impulsividad (Barrat, Karolinska, B-G) Trauma (Antec. Traumáticos Totales y Antec. Traumáticos Infantilers) EN TCA Impulsividad (Barrat, Karolinska, B-G) P<0.05 Trauma (Antec. Traumáticos Totales y Antec. Traumáticos Infantiles)

Antecedentes traumáticos en TCA totales P<0.005 BITE gravedad Traumáticos Físicos y sexuales P<0.005 BITE síntomas

Supresión de cortisol con 0.25 dexametasona TCA Síntomas Bulímicos % Cortisol suprimido Si ( Ancp + Bn) 24.2 No (An r) 10.4 P<0.05 Hipersensibilidad de receptores glucocorticoideos aumenta conforme aumenta síntomas Bulímicos

Supresión de cortisol con 0.25 dexametasona TCA % Cortisol suprimido

Respuesta al estrés Depresión Otros TP Cortisol Normal BULIMIA BPD Situación estresante

Impulsividad (Escala de Columbia) Supresión de cortisol con 0.25 dexametasona TCA P< 0.05 Cortisol tras dexametasona Impulsividad (Escala de Columbia)

Supresión de cortisol con 0.25 dexametasona suprimido P<0.05 BITE gravedad

Supresión de cortisol con 0.25 dexametasona TCA % Cortisol suprimido P<0.005 Rasgos límites SCID

Supresión de cortisol con 0.25 dexametasona tras dexametasona p< 0,05 r=-0.37 Antecedentes traumáticos en infancia

Mayor que en grupo control Trauma en TCA Mayor que en grupo control Síntomas Bulímicos : Gravedad Impulsividad : escalas; intentos autolíticos Temperamento ansioso- evitativo-impulsivo TCI: Evitación del peligro EPQ: Psicoticismo EPQ: Neuroticismo Personalidad: Rasgos límite Rasgos evitativos Rasgos dependientes Díaz-Marsá et al, in presss

en TCA Alteración del eje HHA Síntomas Bulímicos : diagnóstico y gravedad Antecedentes traumáticos Rasgos Impulsivos : impulsividad y rasgos límite Díaz-Marsá et al, in presss

TCA y Disregulación Afectiva Int J Eat Disord. 1997 Sep;22(2)                  Steiger H, Jabalpurwala S, Champagne J, Stotland S. Affective Instability was characteristic of all clinical cases . Restricted Expression and Compulsivity were characteristic of restricters, and Stimulus Seeking was characteristic of bingers/purgers.

TCA: Disregulación Afectiva Int J Eat Disord. 1995 Sep;18(2):107-18. Steiger H, Stotland S, Ghadirian AM, Whitehead V. EDs represent a convergence of eating, affective, and personality disturbances, but not that such a clustering of features exists as a familial trait.

IMPULSIVIDAD y BN : Disregulación Afectiva Psychiatr Clin North Am. 1984 Jun;7(2):247-73. Johnson C, Lewis C, Hagman J. Young women who are at risk for developing bulimia appear to have a biologic vulnerability to affective instability, have family environments that are conflicted and disorganized, and a variety of personality traits that result in low self-esteem and self-regulatory difficulties.

Sensibilidad al estrés INESTABILIDAD AFECTIVA Sensibilidad al estrés Atracones Purgas Abuso Laxantes Ejercicio Conductas Impulsivas En el campo de la afectividad podriamos decir que los pacientes limite presentan una inestabilidad afectiva de tipo disforico interrumpido por periodod de ira, angustia o deseperación que refleja la extrema sensibilidad de estos sujetos al estrés interpersonal,incluso en épocas de marcada ansiedad pueden presentar ideación paranoide transitoria o síntomas disociativos. 94

TCA: Disregulación Afectiva Regulación del ánimo basal Regulación la reactividad del ánimo Regulación las conductas ante la frustración emocional Manifestaciones sintomáticas: Disforia basal Distimias reactivas breves Intolerancia a la frustración/conductas de demanda 95

TCA y DISREGULACION AFECTIVA: NEUROTRANSMISORES. SEROTONINA Alteraciones 5-HT: Secundarias a situación nutricional : Dependientes de estado Hereditarias en función de rasgos ( impulsividad/perfeccionismo) : Dependientes de rasgo – hereditarias Consecuencia de estresores en el desarrollo ( abusos, traumas) : Secuelas neurobiológicas a largo plazo Steiger, 04 96

TCA y disregualción afectiva: Patrón emocional de respuesta a imágenes afectivas Test IAPS, Lang

PLACER EXCITACION SEGURIDAD IAPS Pizza PLACER EXCITACION SEGURIDAD 101

TCA: Etiología multifactorial Temperamento y Personalidad Antecedentes traumáticos Disfunción en el manejo del estrés Disregulación emocional Disfunciones neurocognitivas 102