Análisis de Confiabilidad Humana

4.5. Análisis de Confiabilidad Humana 4.5.1. Generalidades Existen dos razones principales para cuantificar los errores humanos: Establecer una comparación entre los diferentes errores, actividades y diseños. Contribuir a la estimación de los niveles de seguridad o confiabilidad de un sistema específico.

4.5. Análisis de Confiabilidad Humana 4.5.1. Generalidades Existen diferentes técnicas para análisis de confiabilidad humana. En este seminario se cubren dos técnicas sencillas y prácticas: TESEO y HRA.

4.5.1.1. Método TESEO (Técnica Empírica Stima Errori Operatori). 4.5. Análisis de Confiabilidad Humana 4.5.1.1. Método TESEO (Técnica Empírica Stima Errori Operatori). Se aplica para calcular la probabilidad de falla de ciertas actividades de un operador en un cuarto de control. La probabilidad de falla del operador en el cuarto de control es el producto de cinco factores (K1, K2, K3, K4 y K5).

4.5. Análisis de Confiabilidad Humana 4.5.1.1. Método TESEO Ref.. Santamaría J.M., Braña P.A., “Análisis y reducción de riegos en la industria química”, Fundación MAPFRE, 1994

4.5. Análisis de Confiabilidad Humana 4.5.1.1. Método TESEO Ref.. Santamaría J.M., Braña P.A., “Análisis y reducción de riegos en la industria química”, Fundación MAPFRE, 1994

Ejercicio 1. Método TESEO 4.5. Análisis de Confiabilidad Humana Ejercicio 1. Método TESEO El operador debe seleccionar una transferencia de combustible entre dos tanques de almacenamiento por medio de la apertura de sus válvulas controladoras correspondientes. El cuarto de control no tiene indicación de la posición de dichas válvulas.

Ejercicio 1. Método TESEO 4.5. Análisis de Confiabilidad Humana Ejercicio 1. Método TESEO Adicionalmente el cuarto de control tiene una iluminación inadecuada. El tiempo disponible para llevar a cabo la operación es de 5 minutos. Por último, el operador tiene un conocimiento y adiestramiento promedio. Calcule la probabilidad de error del operador.

4.5.1.2. Estimaciones de Errores Humanos para Tareas Simples. 4.5. Análisis de Confiabilidad Humana 4.5.1.2. Estimaciones de Errores Humanos para Tareas Simples. Adicionalmente puede hacerse uso de tablas genéricas de errores humanos Ref.. Santamaría J.M., Braña P.A., “Análisis y reducción de riegos en la industria química”, Fundación MAPFRE, 1994

4.5.1.2. Estimaciones de Errores Humanos para Tareas Simples. 4.5. Análisis de Confiabilidad Humana 4.5.1.2. Estimaciones de Errores Humanos para Tareas Simples. Adicionalmente puede hacerse uso de tablas genéricas de errores humanos Ref.. Santamaría J.M., Braña P.A., “Análisis y reducción de riegos en la industria química”, Fundación MAPFRE, 1994

4.5. Análisis de Confiabilidad Humana 4.5.1.3. Análisis de Confiabilidad Humana (Human Reliability Analysis, HRA). Es utilizado para identificar y mejorar los factores de desempeño y con ello reducir la probabilidad de errores humanos

4.5.1.3. Análisis de Confiabilidad Humana (HRA). Estrés Estado de ánimo Capacitación Experiencia Horas de trabajo Ambiente de trabajo Acciones de supervisores Procedimientos de operación Interfases con el equipo Internos Externos Factores de Desempeño

4.5.1.3. Análisis de Confiabilidad Humana (HRA). Pasos para llevar a cabo un HRA. Describir las características del personal, ambiente de trabajo y las tareas o actividades que se realizarán. Evaluar las interfases hombre-máquina. Llevar a cabo un análisis de actividades de las funciones del operador.

4.5.1.3. Análisis de Confiabilidad Humana (HRA). Pasos para llevar a cabo un HRA. Llevar a cabo un análisis de error humano de las funciones del operador. Documentar resultados.

4.5. Análisis de Confiabilidad Humana Describir las características del personal, ambiente de trabajo y las tareas o actividades que se realizarán. Características del operador (idioma, grado de estudios, aspectos físicos) Descripción gráfica y escrita del ambiente de trabajo.

4.5. Análisis de Confiabilidad Humana Describir las características del personal, ambiente de trabajo y las tareas o actividades que se realizarán. Procedimientos de operación escritos. Visitas del analista al área de trabajo Entrevistas del analista con personal que realiza el trabajo Estudios previos de errores humanos o incidentes que pudieran dar ideas de situaciones posibles de error

Evaluar las interfases hombre-máquina. 4.5. Análisis de Confiabilidad Humana Evaluar las interfases hombre-máquina. Indicadores de medidas de proceso con escalas irregulares que requieren ajustes muy precisos. Localización de indicadores que dificultan la lectura y que provocan un rechazo en el operador para tomar la lectura. Falta de medios efectivos de comunicación del punto de partida entre turnos (comunicación entre operadores).

Situaciones de contribución a posibles errores. 4.5. Análisis de Confiabilidad Humana Llevar a cabo un análisis de actividades de las funciones del operador. Actividad 1 + Actividad 2 + Actividad 3 + ... = Función del operador. Situaciones de contribución a posibles errores. Procedimientos deficientes Falta de capacitación (conocimiento insuficiente) Falta de comunicación

Situaciones de contribución a posibles errores. 4.5. Análisis de Confiabilidad Humana Llevar a cabo un análisis de actividades de las funciones del operador. Situaciones de contribución a posibles errores. Actividad mental excesiva (varias acciones al mismo tiempo) Herramientas no apropiadas. Faltas de etiquetas

4.5. Análisis de Confiabilidad Humana Llevar a cabo un análisis de error humano de las funciones del operador. Arbol de Eventos del Análisis de Confiabilidad Humana a A F1 F2 B b R1 r1 Falla recuperada de actividad 2 F3 c S Falla al terminar actividad 3 Función del operador terminada con éxito. Falla al terminar actividad 1 Falla al detectar y corregir error en actividad 2

Documentación de resultados. 4.5. Análisis de Confiabilidad Humana Documentación de resultados. Descripción de la relación hombre-máquina Informe de la discusión de los procedimientos analizados Lista de suposiciones en el análisis Arboles de Eventos del Análisis de Confiabilidad Humana que se desarrollaron.

Documentación de resultados. 4.5. Análisis de Confiabilidad Humana Documentación de resultados. Lista de las posibles situaciones de error con discusión de los factores específicos de desempeño que contribuyeron a los errores del operador. Informe de la discusión de las consecuencias de las diversas secuencias de accidente. Evaluación del significado de los errores humanos. Recomendaciones que resulten del análisis.

AICHE/CCPS, "Guidelines For Hazard Evaluation Procedures", 1992 4.5. Análisis de Confiabilidad Humana Ejemplo 2 Se considera a un operador en un cuarto de control con un dispositivo de paro de emergencia de un proceso que se activa manualmente. Cuando una de cinco alarmas se activa el operador debe actuar el sistema de apagado de emergencia. Existen otros tipos de alarmas en el cuarto de control que no se requieren para el apagado de emergencia del proceso. AICHE/CCPS, "Guidelines For Hazard Evaluation Procedures", 1992

Ejemplo 2 Evaluación de interfases. 4.5. Análisis de Confiabilidad Humana Ejemplo 2 Evaluación de interfases. Ruido excesivo en el cuarto de control (C. C.). Los indicadores visuales de cinco alarmas que se requieren para la activación del sistema de apagado de emergencia están colocados en diferentes puntos del C. C. Con muchos dispositivos (otras alarmas). El Interruptor del sistema se encuentra en localización protegida. El Interruptor del sistema no tiene indicador de activación. AICHE/CCPS, "Guidelines For Hazard Evaluation Procedures", 1992

Ejemplo 2 Actividades del operador 4.5. Análisis de Confiabilidad Humana Ejemplo 2 Actividades del operador 1. Reconocer la alarma que anuncia la emergencia. 2. Identificar el tipo de alarma. 3. Recordar las acciones correctivas apropiadas. 4. Localizar el interruptor de apagado de emergencia. 5. Operar el interruptor de apagado de emergencia. AICHE/CCPS, "Guidelines For Hazard Evaluation Procedures", 1992

Ejemplo 2 Situaciones posibles de error 4.5. Análisis de Confiabilidad Humana Ejemplo 2 Situaciones posibles de error Instrumentación deshabilitada Discrepancias entre prácticas de operación y políticas de operación Distribución deficiente del panel de control Inspección de parámetros de procesos en el C. C. poco frecuentes (horario nocturno). AICHE/CCPS, "Guidelines For Hazard Evaluation Procedures", 1992

AICHE/CCPS, "Guidelines For Hazard Evaluation Procedures", 1992 4.5. Análisis de Confiabilidad Humana 4.5.3. Ejemplo 1. Arbol de Eventos de Confiabilidad Humana de la respuesta del operador . F1 = E F2 = e • A F3 = e • a • B F4 = e • a • b • C F5 = e • a • b • c • D • R1 F6 = e • a • b • c (d + D • r1)G FTOTAL = F1 + F2 + F3 + F4 + F5 + F6 e E = Falla de alarma a F1 (Falla) A = El operador falla al detectar la alarma b F2 (Falla) B = El operador falla al identificar el tipo de alarma c F3 (Falla) C = El operador falla al recordar las acciones correctivas apropiadas d F4 (Falla) r1 D = El operador falla al localizar el interruptor de apagado de emergencia g G= Falla electromecánica del interruptor de apagado de emergencia. R1 = Supervisor falla al localizar y operar el interruptor de apagado de emergencia. EXITO F5 (Falla) F6 (Falla) AICHE/CCPS, "Guidelines For Hazard Evaluation Procedures", 1992