AUTOMONITOREO GLUCEMICO Dra. María Eugenia Gagliardi.

Concepto sobre automonitoreo El automonitoreo es un procedimiento que se acuerda entre el médico y el paciente, para obtener información respecto al estado metabólico en diferentes situaciones, y sustentar las decisiones inmediatas y mediatas por parte del paciente y del equipo de salud dirigidas a alcanzar el mejor control posible y al que debe acceder toda persona con una indicación precisa. OPINIONES Y RECOMENDACIONES Automonitoreo y Monitoreo de Glucosa y Cetonas

OPINIONES Y RECOMENDACIONES Objetivos Conocer diariamente, en forma inmediata los niveles de glucosa y de cetonas, para evaluar el grado de control metabólico y establecer ajustes en el tratamiento. A - En horarios preestablecidos, B - Ante situaciones de riesgo potencial. Valorar la relación entre la glucosa, las cetonas y el tratamiento. Educar a través del registro de la información y acordar estrategias de tratamiento entre el paciente y el equipo de salud con base en los resultados que se obtienen. OPINIONES Y RECOMENDACIONES Automonitoreo y Monitoreo de Glucosa y Cetonas

Momento del día (horas) HOMEOSTASIS GLUCÉMICA Y NIVELES INSULINÉMICOS EN RELACIÓN A LAS GLUCEMIAS 150 125 100 75 70 50 30 10 Glucemia (mg/dl) Insulinemia (uU/dl) La liberación de insulina y su concentración plasmática (línea celeste) guardan una estrecha relación con las fluctuaciones glucémicas (línea amarilla) y se caracterizan por una “mimetización” similar a la que se observa entre un cuerpo y su sombra. A fines prácticos se puede considerar que existe una concentración de insulina basal (insulinemia de ayuno y post-absortiva) (barra celeste horizontal) y una concentración de insulina post-prandial (barras rojas). La concentración basal de insulina comprende aproximadamente los siguientes momentos: 1) Primera parte de la noche (00:00 h a 03:00 h) 2) Segunda parte de la noche (03:00 h a 08:00 h) 3) Mañana (08:00 h a 12:30 h) 4) Primer parte de la tarde (12:30 h a 16:30 h) 5) Segunda parte de la tarde (16:30 h a 20:30 h) 6) Momento de acostarse (20:30 h a 24:00 h) Durante estos momentos el organismo mantiene una secreción tónica y estable, aunque no exactamente similar, dada la diferente sensibilidad insulínica observada en dichos momentos. La concentración post-prandial dependerá de la magnitud de las diferentes comidas. 8:00 12:00 16:00 20:00 00:00 4:00 8:00 Momento del día (horas) Adaptado de Service FJ et al. Diabetes Care 1980;3:58–62

Contribución relativa de la hiperglucemia posprandial y de ayuno a la HbA1c 80 70% 70% 70 60 50 30% Contribución (%) 40 30% 30 20 Este slide demuestra que a medida que la Hb A1c se incrementa la proporción de glucosa va cambiando. Con valores de HbA1c menores a 8.5 % la mayor proporción de esta molécula la conforma la glucosa posprandial mientras que a valores superiores a 8.5% la mayor proporción se va hacia glucosa de ayuno debido a la producción hepática de glucosa. 10 <7.3 7.3 - 8.4 8.5 - 9.2 9.3 - 10.2 >10.2 GPP GPA HbA1c (Quintiles) GPP = Glucemia Postprandial; GPA = Glucemia Plasmática en Ayunas Adaptado de Monnier, L, et al, Diabetes Care 2003; 26 (3): 881-885 Fundación de Investigaciones Biomédicas - Santa Fe

FRECUENCIA Y MOMENTOS PROPICIOS DEL AMG EN DM1 La cantidad diaria mínima es de 3. MOMENTOS PROPICIOS Estos serán antes del desayuno, almuerzo y cena; agregando antes de la merienda, 1 o 2 horas postprandial, nocturnos, ejercicio, sospecha de hipo o hiperglucemia, etc. OPINIONES Y RECOMENDACIONES- Posicion Statment 2009 Automonitoreo y Monitoreo de Glucosa y Cetonas

FRECUENCIA Y MOMENTOS PROPICIOS DEL AMG EN DM2 1) Pacientes en tratamiento con dieta y ejercicio, o más metformina, TZD, análogos del GLP 1, o inhibidores de la DPP IV y sus posibles combinaciones: Con HbA1c dentro del objetivo terapéutico: 2 por semana para la detección de hiperglucemia posprandial. D5 Con HbA1c fuera del objetivo terapéutico: 1 al día en diferentes horarios. OPINIONES Y RECOMENDACIONES Automonitoreo y Monitoreo de Glucosa y Cetonas

FRECUENCIA Y MOMENTOS PROPICIOS DEL AMG EN DM2 2) Pacientes en tratamiento con dieta y ejercicio más sulfodrogas solas o asociadas a otros agentes orales: Con HbA1c dentro del objetivo terapéutico: 3 veces por semana como mínimo en diferentes horarios (hipoglucemias, e hiperglucemias posprandiales). Con HbA1c fuera del objetivo terapéutico: 1 al día en diferentes horarios. OPINIONES Y RECOMENDACIONES Automonitoreo y Monitoreo de Glucosa y Cetonas

FRECUENCIA Y MOMENTOS PROPICIOS DEL AMG EN DM2 3) Pacientes en tratamiento con dieta y ejercicio insulinorrequirentes (una o más dosis de NPH o bifásicas) más agentes orales: Con HbA1c dentro del objetivo terapéutico: 1 control diario. Con HbA1c fuera del objetivo terapéutico: 2 controles diarios. OPINIONES Y RECOMENDACIONES Automonitoreo y Monitoreo de Glucosa y Cetonas – EN PRENSA

FRECUENCIA Y MOMENTOS PROPICIOS DEL AMG EN DM2 4) Pacientes DM2 en tratamiento insulínico optimizado (infusores o dosis múltiples): AMG igual que en DM1 con este tipo de tratamiento. OPINIONES Y RECOMENDACIONES Automonitoreo y Monitoreo de Glucosa y Cetonas – EN PRENSA

Frecuencia y momentos propicios del MG y el AMG en la diabetes y embarazo Pacientes bajo plan alimentario: Un control preprandial al día y alternar otro posprandial diario en diferentes comidas. Pacientes bajo plan alimentario e insulinoterapia con NPH o humanas mixtas o premezclas de análogos en una o dos dosis: un control en ayunas y 2 controles posprandiales por día. Pacientes bajo plan alimentario e insulinoterapia con dos o más dosis de NPH más regular o análogo rápido: controles antes del desayuno almuerzo, merienda y cena, para decidir la dosis del bolo preprandial, agregando 1 control posprandial diario en diferentes comidas, más otro ocasional una vez por semana en horas de la madrugada.

Consenso SAD, Octubre del 2008.

SITIOS ALTERNATIVOS DE PUNCIÓN Eminencia tenar e hipotenar, raíz dorsal del pulgar, brazo, antebrazo, muslo, pantorrilla, Abdomen, lóbulo de la oreja. Thera Sense / Ask the Educator / Helpful Links. http://www.therasense.com/educator/alternate_site.htm

SITIOS ALTERNATIVOS DE PUNCIÓN flujo sanguíneo en pulpejo 33 ± 10 ml / gr / min a 20° C flujo sanguíneo en eminencia tenar e hipotenar, similar a pulpejo flujo sanguíneo en antebrazo, muslo y abdomen 4-6 ml / gr / min a 19-22° C Harvey V. et al. Skin and muscle. In Johnson PC, ed. Peripheral Circulation. New York: Wiley, 198, 1978.

CORRELACION ENTRE GLUCOSA CAPILAR MEDIDA POR LOS DISTINTOS EQUIPOS DE MERCADO, Y GLUCOSA DE LABORATORIO.  

Objetivos: · Establecer la precisión entre el resultado de la glucosa capilar obtenida por los distintos equipos de automonitoreo glucémico en referencia a la glucosa plasmática venosa realizada por laboratorio bioquímico. · Establecer la correlación, concordancia y dispersión propia de cada glucómetro con respecto a la glucemia de laboratorio.

Material y métodos: 192 pacientes con glucemias al azar, en dos centros: Hospital Privado de Córdoba y Asociación Civil de Diabetes Argentina. A cada participante, se le realizó simultáneamente punción venosa del pliegue del brazo para glucemia plasmática por laboratorio y punción capilar del pulpejo de un dedo de la mano para la medición con los distintos equipos. Se analizaron 2490 muestras entre 28 y 433 mg/dl. Todos las determinaciones en los equipos fueron realizadas por los autores del estudio. La glucemia plasmática fue analizada en el laboratorio central del Hospital Privado que cumple con las normas y controles internacionales.

COMO EVALUAMOS LOS MONITORES NORMA ISO 15197/2003 Establece que las desviaciones mayores a ± 20% en los resultados iguales o mayores a 75 mg/dL, y mayores a 15 mg/dL en los resultados menores a 75 mg/dL no deben superar el 5% del total de las determinaciones In vitro diagnostic test systems . Requirements for blood­glucose monitoring systems for self­testing in managing diabetes mellitus (ISO 15197: 2003)

RESULTADOS

Los coeficientes de correlación para los distintos equipos fueron:  ACTIVE ACTIVE PLASMA SENSOR ENTRUST PLASMA OPTIUM XCEED PERFORMA ULTRA ULTRA 2 OPTIUM H 0.98 0.97 0.96

NORMA ISO 15197/2003 Porcentaje fuera del ±20% de los valores de laboratorio ≥ 75 mg/dl Porcentaje fuera de ± 15 mg/dl de los valores de laboratorio < 75 mg/dl % ACTIVE: 5.37% 23.81% % SENSOR: 18.54% 61.90% % ENTRUST: 20.49% 76.19% % XCEED: 57.14% % PERFORMA: 27.32% 80.95% % ULTRA: 19.51% 38.10% % ULTRA 2: 47.62% % OPTIUM H: 20.22% 60.00%

SOBRE-ESTIMACIÓN DEL RESULTADO DE LABORATORIO, EN % ACTIVE 85.71% SENSOR 92.86% PERFORMA 100% ENTRUST ONE TOUCH ULTRA ONE TOUCH ULTRA 2 OPTIUM XEED OPTIUM H 50%

Conclusiones: *BUENA CORRELACION. *AMPLIA DISPERSIÓN. Los Coeficientes de Correlación fueron buenos en todos los equipos de automonitoreo glucémico que hoy están en el mercado, lo que no coincide con la dispersión y falta de exactitud que mostraron. Ningún glucómetro cumple con las Normas ISO 15197/2003. Son particularmente preocupantes los elevados porcentajes que quedan fuera de estas normas en valores de laboratorio menores a 75mg/dl, presentados por todos lo glucómetros. *BUENA CORRELACION. *AMPLIA DISPERSIÓN. *ESCASA PRECISION. *EXIGUA EXACTITUD.