Módulo Nefrología Anatomía Fisiología Glomerulopatías Comience Aca CURSO DE PREPARACIÓN PARA EXAMENES DE POSTGRADO John Fernando Bedoya Ospina. Comience Aca Anatomía Enfoque práctico de cara al exámen Fisiología Puntos clave Glomerulopatías Actualización Clínica Contacto grmcolombia@gmail.com ©GRM Colombia

1 OBJETIVOS A DISCUTIR Metodología Revisar la anatomía renal estableciendo puntos críticos con aplicación clínica. Comprender los puntos claves de la fisiología renal que permitan comprender la patología nefrológica Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

EMBRIOLOGÍA RENAL Se origina del Mesodermo Intermedio. 2 EMBRIOLOGÍA RENAL Concepto Clave Se origina del Mesodermo Intermedio. Cresta urogenital 3 tipos de riñones: Pronefros (4a Semana) Mesonefros Metanefros (5a semana) Dan origen a riñones permanntes Se desarrollan 3 tipos de riñones que terminan en la generación de los riñones definitivos (metanéfricos) Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

EMBRIOLOGÍA RENAL 3 Módulo Nefrología Concepto Clave ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

EMBRIOLOGÍA RENAL Divertículo Metanéfrico origina: Ureter Pelvis Renal 4 Divertículo metanéfrico y Masa metanéfrica de mesodermo intermedio Divertículo Metanéfrico origina: Ureter Pelvis Renal Cálices Túbulos colectores Masa metanéfrica de mesodermo intermedio origina: Corteza renal Glomérulos Se desarrollan 3 tipos de riñones que terminan en la generación de los riñones definitivos (metanéfricos) Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

EMBRIOLOGÍA RENAL Divertículo Metanéfrico origina: Ureter Pelvis Renal 5 Divertículo metanéfrico y Masa metanéfrica de mesodermo intermedio Divertículo Metanéfrico origina: Ureter Pelvis Renal Cálices Túbulos colectores Masa metanéfrica de mesodermo intermedio origina: Corteza renal Glomérulos Se desarrollan 3 tipos de riñones que terminan en la generación de los riñones definitivos (metanéfricos) Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

EMBRIOLOGÍA RENAL Divertículo Metanéfrico origina: Ureter Pelvis Renal 5 Divertículo metanéfrico y Masa metanéfrica de mesodermo intermedio Divertículo Metanéfrico origina: Ureter Pelvis Renal Cálices Túbulos colectores Masa metanéfrica de mesodermo intermedio origina: Corteza renal Glomérulos Se desarrollan 3 tipos de riñones que terminan en la generación de los riñones definitivos (metanéfricos) Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

EMBRIOLOGÍA RENAL Divertículo Metanéfrico origina: Ureter Pelvis Renal 5 Divertículo metanéfrico y Masa metanéfrica de mesodermo intermedio Divertículo Metanéfrico origina: Ureter Pelvis Renal Cálices Túbulos colectores Masa metanéfrica de mesodermo intermedio origina: Corteza renal Glomérulos Se desarrollan 3 tipos de riñones que terminan en la generación de los riñones definitivos (metanéfricos) Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

ANOMALÍA RENALES CONGÉNITAS 6 ANOMALÍA RENALES CONGÉNITAS Agenesia Renal No desarrollo del conducto metanéfrico. 1 de cada 500-1000 nacidos vivos Mayor en hombres Mayor al lado izquierdo Sospechar una agenesia renal en un lactante con ARTERIA RENAL ÚNICA Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

ANOMALÍA RENALES CONGÉNITAS 7 ANOMALÍA RENALES CONGÉNITAS Agenesia Renal No desarrollo del conducto metanéfrico. 1 de cada 500-1000 nacidos vivos Mayor en hombres Mayor al lado izquierdo Sospechar una agenesia renal en un lactante con ARTERIA RENAL ÚNICA Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

ANOMALÍA RENALES CONGÉNITAS 8 ANOMALÍA RENALES CONGÉNITAS Riñón Ectópico Generalmente se ubican debajo de lo normal y sin girar. Mayoría son pélvicos Se pueden fusionar = Riñón en herradura. Irrigación por arterias cercanas (Arteria iliaca interna o externa) Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

ANOMALÍA RENALES CONGÉNITAS 8 ANOMALÍA RENALES CONGÉNITAS Riñón Ectópico Generalmente se ubican debajo de lo normal y sin girar. Mayoría son pélvicos Se pueden fusionar = Riñón en herradura. Irrigación por arterias cercanas (Arteria iliaca interna o externa) Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

ANOMALÍA RENALES CONGÉNITAS 8 ANOMALÍA RENALES CONGÉNITAS Riñón Ectópico Generalmente se ubican debajo de lo normal y sin girar. Mayoría son pélvicos Se pueden fusionar = Riñón en herradura. Irrigación por arterias cercanas (Arteria iliaca interna o externa) Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

ANOMALÍA RENALES CONGÉNITAS 8 ANOMALÍA RENALES CONGÉNITAS Riñón Ectópico Generalmente se ubican debajo de lo normal y sin girar. Mayoría son pélvicos Se pueden fusionar = Riñón en herradura. Irrigación por arterias cercanas (Arteria iliaca interna o externa) Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

ANOMALÍA RENALES CONGÉNITAS 8 ANOMALÍA RENALES CONGÉNITAS Riñón Ectópico Generalmente se ubican debajo de lo normal y sin girar. Mayoría son pélvicos Se pueden fusionar = Riñón en herradura. Irrigación por arterias cercanas (Arteria iliaca interna o externa) Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

ANATOMÍA RENAL 9 Estan ubicados en el retroperitoneo Puntos Clave Estan ubicados en el retroperitoneo Entre T12 y L3 (acostado) y L1 a L4 de pie. Polo renal superior está en íntimo contacto con la pleura Riñon derecho es aproximadamente 2 cms más inferior que el izquierdo. Vena gonadal izquierda drena a la vena renal izquierda (Mayor incidencia de varicocele al lado izquierdo) Espacio entre el riñon derecho y el hígado = Espacio de Morrison Sitio de acumulación del líquido libre (Puede indicar trauma visceral) Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

ANATOMÍA RENAL 10 Módulo Nefrología Relación renal con la Pleura ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

ANATOMÍA RENAL 11 Módulo Nefrología Posición renal (Vista Posterior) ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

ANATOMÍA RENAL 12 Módulo Nefrología Venas Gonadales ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

ANATOMÍA RENAL 13 Módulo Nefrología Espacio Hepatorrenal de Morrison ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

ANATOMÍA RENAL 13 Módulo Nefrología Espacio Hepatorrenal de Morrison ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

ANATOMÍA RENAL 14 Corteza (Glomérulos) Anatomía Parenquimatosa Corteza (Glomérulos) Pirámides Renales (Sistema colector) Papilas Renales Necrosis Tubular Aguda Nefrocalcinosis Calices Menores Calices Mayores Pelvis Renal Ureter Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

ANATOMÍA RENAL 14 Corteza (Glomérulos) Anatomía Parenquimatosa Corteza (Glomérulos) Pirámides Renales (Sistema colector) Papilas Renales Necrosis Tubular Aguda Nefrocalcinosis Calices Menores Calices Mayores Pelvis Renal Ureter Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

ANATOMÍA RENAL 15 Módulo Nefrología Anatomía Vascular Renal ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

ANATOMÍA RENAL 15 Módulo Nefrología Anatomía Vascular Renal ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

ANATOMÍA RENAL 15 Módulo Nefrología Anatomía Vascular Renal ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

ANATOMÍA APLICADA 16 Módulo Nefrología Displasia Fibromuscular Engrosamiento fibroso de la media de la pared arterial Mayor en mujeres 3:1 Dx típico entre 30 y 50 años Causa “curable” de hipertensión Sitios afectados en orden de frecuencia: Arterias renales Carótidas extracraneales Arterias vertebrales Arterias iliacas Arteria mesentérica Arteria arrosariada Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

ANATOMÍA APLICADA 16 Módulo Nefrología Displasia Fibromuscular Engrosamiento fibroso de la media de la pared arterial Mayor en mujeres 3:1 Dx típico entre 30 y 50 años Causa “curable” de hipertensión Sitios afectados en orden de frecuencia: Arterias renales Carótidas extracraneales Arterias vertebrales Arterias iliacas Arteria mesentérica Arteria arrosariada Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

ANATOMÍA APLICADA 17 Ateroesclerosis: 75% Displasia Fibromuscular: 20% Punto Clave: Causas de estenosis de arteria renal Ateroesclerosis: 75% Displasia Fibromuscular: 20% Vasculitis Neurofibromatosis tipo I Disección aórtica Diagnóstico: Ecografía Doppler de Arterias Renales Angiotomografía o Angioresonancia Arteriografía Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

ANATOMÍA APLICADA 17 Ateroesclerosis: 75% Displasia Fibromuscular: 20% Punto Clave: Causas de estenosis de arteria renal Ateroesclerosis: 75% Displasia Fibromuscular: 20% Vasculitis Neurofibromatosis tipo I Disección aórtica Diagnóstico: Ecografía Doppler de Arterias Renales Angiotomografía o Angioresonancia Arteriografía Se desarrollan 3 tipos de riñones que terminan en la generación de los riñones definitivos (metanéfricos) Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

ANATOMÍA APLICADA 17 Ateroesclerosis: 75% Displasia Fibromuscular: 20% Punto Clave: Causas de estenosis de arteria renal Ateroesclerosis: 75% Displasia Fibromuscular: 20% Vasculitis Neurofibromatosis tipo I Disección aórtica Diagnóstico: Ecografía Doppler de Arterias Renales Angiotomografía o Angioresonancia Arteriografía Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

ANATOMÍA APLICADA 17 Ateroesclerosis: 75% Displasia Fibromuscular: 20% Punto Clave: Causas de estenosis de arteria renal Ateroesclerosis: 75% Displasia Fibromuscular: 20% Vasculitis Neurofibromatosis tipo I Disección aórtica Diagnóstico: Ecografía Doppler de Arterias Renales Angiotomografía o Angioresonancia Arteriografía Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

ANATOMÍA APLICADA 17 Ateroesclerosis: 75% Displasia Fibromuscular: 20% Punto Clave: Causas de estenosis de arteria renal Ateroesclerosis: 75% Displasia Fibromuscular: 20% Vasculitis Neurofibromatosis tipo I Disección aórtica Diagnóstico: Ecografía Doppler de Arterias Renales Angiotomografía o Angioresonancia Arteriografía Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

ANATOMÍA APLICADA 17 Ateroesclerosis: 75% Displasia Fibromuscular: 20% Punto Clave: Causas de estenosis de arteria renal Ateroesclerosis: 75% Displasia Fibromuscular: 20% Vasculitis Neurofibromatosis tipo I Disección aórtica Diagnóstico: Ecografía Doppler de Arterias Renales Angiotomografía o Angioresonancia Arteriografía Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

ANATOMÍA RENAL Arteria Renal Arteria Segmentaria Arteria Interlobar 18 Resumen de la Anatomía Vascular Renal Arteria Renal Arteria Segmentaria Arteria Interlobar Arteria Arcuata Corona Radiada Arteriola Aferente Arteriola Eferente Arteria Recta Plexo Peritubular Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

ANATOMÍA MICROSCÓPICA 19 ANATOMÍA MICROSCÓPICA Histología Renal con Enfoque Fisiológico Nomenclatura: Nefrona: Unidad Funcional del Riñón Cerca de 1’000,000 en cada riñón. Compuesta por 5 partes: Glomérulo Túbulo proximal Mácula densa Tubulo contorneado distal Túbulo Colector Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

ANATOMÍA MICROSCÓPICA 20 ANATOMÍA MICROSCÓPICA Glomérulo Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

ANATOMÍA MICROSCÓPICA 21 ANATOMÍA MICROSCÓPICA Glomérulo Superespecialización del endotelio Compuesto por: Arteriola Aferente – Eferente Está dentro de la Cápsula de Bowman. Tiene 2 capas de epitelio: Visceral = Podocitos Parietal Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

ANATOMÍA MICROSCÓPICA 22 ANATOMÍA MICROSCÓPICA Glomérulo En condiciones normales ambas capas de la cápsula de Bowman estan separadas Pueden fusionarse = Esclerosis Focal vs Difusa Si compromete uno o varios glomérulos (<80%) Segmentaria: Si compromete parte del glomérulo Semilunas son un marcador de lesión glomerular grave Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

ANATOMÍA MICROSCÓPICA 22 ANATOMÍA MICROSCÓPICA Glomérulo En condiciones normales ambas capas de la cápsula de Bowman estan separadas Pueden fusionarse = Esclerosis Focal vs Difusa Si compromete uno o varios glomérulos (<80%) Segmentaria: Si compromete parte del glomérulo Semilunas son un marcador de lesión glomerular grave Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

ANATOMÍA MICROSCÓPICA 22 ANATOMÍA MICROSCÓPICA Glomérulo En condiciones normales ambas capas de la cápsula de Bowman estan separadas Pueden fusionarse = Esclerosis Focal vs Difusa Si compromete uno o varios glomérulos (<80%) Segmentaria: Si compromete parte del glomérulo Celulas de la capsula de Bowman pueden Proliferar = Semilunas Semilunas son un marcador de lesión glomerular grave Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

ANATOMÍA MICROSCÓPICA 23 ANATOMÍA MICROSCÓPICA Dato clave que puede causar confusión La esclereosis focal y segmentaria es un lesión frecuente producida por múltiples causas. Solo cuando hay hallazgos clínicos de glomerulopatía y se descartan otros patrones de lesión puede llamarse: GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL Y SEGMENTARIA Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

ANATOMÍA MICROSCÓPICA 24 ANATOMÍA MICROSCÓPICA Barrera de Filtración Glomerular. Concepto Clave El filtrado glomerular debe pasar por 3 capas: Endotelio Fenestrado Membrana Basal Glomerular Capa de podocitos Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

ANATOMÍA MICROSCÓPICA 24 ANATOMÍA MICROSCÓPICA Barrera de Filtración Glomerular. Concepto Clave La membrana basal separa 2 espacios virtuales en glomérulo: Espacio Endocapilar Contiene el Espacio Mesangial Celulas mesangiales = Macrófagos. Espacio Subepitelial. Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

Espacio Subendotelial 25 ANATOMÍA MICROSCÓPICA Barrera de Filtración Glomerular. Concepto Clave Espacio Subendotelial Espacio Endocapilar Espacio Endocapilar: Entre el endotelio y la membrana basal Glomerulonefritis endocapilares producen inflamación glomerular franca dada su cercanía con los mediadores de la sangre Cursan con Nefritis Grave (Microhematuria) Espacio Extracapilar o Subendotelial: Entre la membrana basal y el podocito (epitelio visceral de la cápsula de Bowman) No interactuan tanto con los mediadores inflamatorios de la sangre Predomina el sindrome nefrótico Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

ANATOMÍA MICROSCÓPICA 26 ANATOMÍA MICROSCÓPICA Barrera de Filtración Glomerular. Concepto Clave Espacio Endocapilar: Entre el endotelio y la membrana basal Glomerulonefritis endocapilares producen inflamación glomerular franca dada su cercanía con los mediadores de la sangre Cursan con Nefritis Grave (Microhematuria) Espacio Extracapilar o Subendotelial: Entre la membrana basal y el podocito (epitelio visceral de la cápsula de Bowman) No interactuan tanto con los mediadores inflamatorios de la sangre Predomina el sindrome nefrótico Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

ANATOMÍA MICROSCÓPICA 27 ANATOMÍA MICROSCÓPICA Células Mesangiales: 3er Espacio Espacio Mesangial: Hace parte del espacio endocapilar Las glomerulopatías que solo comprometen el mesangio suelen producir nefritis leve o hematuria o proteinuria asintomática. Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

ANATOMÍA MICROSCÓPICA 28 ANATOMÍA MICROSCÓPICA Membrana Basal Glomerular Compuesta por: Proteoglicanos tipo Heparán Sulfato (Da la carga negativa) Colágeno tipo IV Implicaciones clínicas: Enfermedad de Goodpasture: Anticuerpos anti-MBG Compromiso Renal y Pulmonar Enfermedad de Alport: Alteración estructural del colágeno tipo IV de la MBG Nefropatía familiar + Sordera Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

ANATOMÍA MICROSCÓPICA 29 ANATOMÍA MICROSCÓPICA Aparato Yuxtaglomerular Especialización de la Arteriola Aferente y el túbulo contorneado distal Implicada en la regulación de la presión sanguínea vía sistema Renina-AT- Aldosterona. Compuesto por: Mácula Densa (Túbulo contorneado distal) Censan concentración de Na+ Celulas Yuxtaglomerulares (Arteriola Aferente) Células muscluares lisas modificadas Contienen RENINA Celulas mesangiales extraglomerulares, lacis o de Goormaghtigh Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

ANATOMÍA MICROSCÓPICA 29 ANATOMÍA MICROSCÓPICA Aparato Yuxtaglomerular Especialización de la Arteriola Aferente y el túbulo contorneado distal Implicada en la regulación de la presión sanguínea vía sistema Renina-AT- Aldosterona. Compuesto por: Mácula Densa (Túbulo contorneado distal) Censan concentración de Na+ Celulas Yuxtaglomerulares (Arteriola Aferente) Células muscluares lisas modificadas Contienen RENINA Celulas mesangiales extraglomerulares, lacis o de Goormaghtigh Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

ANATOMÍA MICROSCÓPICA 30 ANATOMÍA MICROSCÓPICA Sistema Renina Angiotensina Aldosterona Angiotensinógeno Renina Angiotensina ECA Angiotensina II Aldosterona Reabsorción de Sodio Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

ANATOMÍA MICROSCÓPICA 31 ANATOMÍA MICROSCÓPICA Túbulo Contorneado Proximal Zona donde se reabsorben la mayor parte de los solutos 60% del Sodio, Cloro, Potasio, Calcio y Agua 90% del bicarbonato 100% Glucosa y AA Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

ANATOMÍA MICROSCÓPICA 32 1 ANATOMÍA MICROSCÓPICA Túbulo Contorneado Distal Trasportador Na-Cl-Ca A este nivel actúan los diuréticos Tiazídicos (HCT) Inhiben reabsorción de sodio y cloro Alcalosis Metabólica Hipokalémica Disminuyen las pérdidas renales de calcio Útiles en HTA asociada a osteoporosis y ciertas litiasis Los que mas hiponatremia inducen Sindrome de Gittelman Disfunción del trasportador Na-Cl-Ca. Similar a un tratamiento crónico con HCT Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

ANATOMÍA MICROSCÓPICA 33 ANATOMÍA MICROSCÓPICA Túbulo Colector A este nivel actúan la aldosterona Estimula la reabsorción de sodio (y agua) Intercambia por K e Hidrogeniones Dieta sin sodio favorece la Hiperkalemia (No se intercambia) Tambien actúan los diuréticos ahorradores de Potasio Espironolactona: Bloquea los receptores de Aldosterona. Amiloride y Triamterene: Inhiben directamente la reabsorción de sodio y la excrecion de K e H+. Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

ANATOMÍA MICROSCÓPICA 34 ANATOMÍA MICROSCÓPICA Túbulo Colector Hormona Antidurética (ADH) En ausencia de ADH el tubo colector es impermeable al agua y se excreta toda Actúa induciendo actividad y aumento del número de las Acuaporinas Nuevos diuréticos (Acuaréticos) Antagonistas de la ADH Útil en manejo de Hiponatremia por Sind. Secreción Inadecuada de ADH Cirrosis Insuficiencia Cardiaca Tolvaptan (Oral) y Conivaptan (IV) Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

FUNCIONES HORMONALES DEL RIÑÓN 35 FUNCIONES HORMONALES DEL RIÑÓN Activación de la Vitamina D Vitamina D requiere 2 hidroxilaciones: Hígado: 25-OH-Vit D3 Riñón: 1,25-OH-Vit D3 Hormona Activa Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

FUNCIONES HORMONALES DEL RIÑÓN 36 FUNCIONES HORMONALES DEL RIÑÓN Producción de Eritropoyetina Se produce en el médula renal Anemia por insuficiencia renal: Normocítica Normocrómica Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

FUNCIONES HORMONALES DEL RIÑÓN 37 FUNCIONES HORMONALES DEL RIÑÓN Síntesis de Prostaglandinas También producidas en el médula renal Efecto vasodilatador renal Los AINEs disminuyen la perfusión renal y pueden llevar a IRA. Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

FUNCIONES HORMONALES DEL RIÑÓN 38 FUNCIONES HORMONALES DEL RIÑÓN Catabolismo de la Insulina Por esto pacientes con diabetes e Insuficiencia Renal disminuyen las necesidades de insulina Los no diabéticos con IR pueden presentar hiperinsulinemia Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

3 CONCEPTOS FISIOLÓGICOS CLAVES 39 3 CONCEPTOS FISIOLÓGICOS CLAVES Depuración de una Sustancia Volumen de plasma por unidad de tiempo que se limpia completamente de una sustancia al ser filtrada por los riñones. Volumen de plasma depurado Sustancia excretada Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

Cantidad filtrada = cantidad excretada 40 3 CONCEPTOS FISIOLÓGICOS CLAVES Depuración de una Sustancia Cantidad filtrada: Inulina: Indicador muy preciso de filtración glomerular porque: Se filtra toda No se secreta ni se reabsorbe Cantidad excretada Cantidad filtrada = cantidad excretada Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

3 CONCEPTOS FISIOLÓGICOS CLAVES 41 3 CONCEPTOS FISIOLÓGICOS CLAVES Creatinina Plasmática y Depuración de Creatinina . Masa Secretada ( 10 %) Masa filtrada ( 90 %) La Creatinina Plasmática es un mal marcador de deterioro inicial de la función renal Creatinina solo aumenta cuando la Depuración de Cr < 60 mL/Min Masa total excretada = Masa filtrada + Masa secretada Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

PAH es un excelente marcador de FLUJO PLASMÁTICO RENAL 3 CONCEPTOS FISIOLÓGICOS CLAVES 42 PROCESAMIENTO DEL PAH Ácido Paraaminohipúrico FILTRACIÓN PAH es un excelente marcador de FLUJO PLASMÁTICO RENAL Todo se filtra Todo se secreta SECRECIÓN . EXCRECIÓN Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

3 CONCEPTOS FISIOLÓGICOS CLAVES 43 3 CONCEPTOS FISIOLÓGICOS CLAVES Depuración de Creatinina ClCr (mL/ min) = Concentración Urinaria de Cr x Cantidad de Orina (mL/min) Concentración Plasmática de Cr Depuración normal de Creatinina: 120 mL/min Cuando aparece hiperfostemia e hiperkalemia indica que el filtrado glomerular ha disminuido al 25% Cuando hay sindrome urémico = Filtración glomerular entre 25-35% Hiponatremia = Filtración glomerular < 10% Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

3 CONCEPTOS FISIOLÓGICOS CLAVES 44 3 CONCEPTOS FISIOLÓGICOS CLAVES Fracción Excretada de Sodio (FENa) Porcentaje del total de sodio filtrado que finalmente es eliminado en la orina. Falla Renal Aguda Prerrenal: FENa < 1% Falla Renal Aguda Renal o Parenquimatosa = FENa > 1% Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

3 CONCEPTOS FISIOLÓGICOS CLAVES 45 3 CONCEPTOS FISIOLÓGICOS CLAVES Proteinuria Proteinuria Fisiológica: 150 mg/dL Casi toda es compuesta por Proteína de Tamm-Horsfall (Proteína Tubular) y una pequeña cantidad de Albúmina. Proteinuria Patológica (2 tipos): Glomerular: Proteinas de alto peso molecular (> 40,000 daltons) Predomina la albúmina (Ej: Glomerulopatías) Tubular: Predominan proteínas de bajo peso molecular β-2 microglobulina, lisozima y cadenas ligeras de inmunoglobulinas Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

3 CONCEPTOS FISIOLÓGICOS CLAVES 46 3 CONCEPTOS FISIOLÓGICOS CLAVES Proteinuria Proteinuria de acuerdo a la cantidad: Rango nefrótico: > 3g / 24 h Generalmente indica patología glomerular Rango nefrítico: < 2g / 24h Generalmente indica patología tubular Excepción: Mieloma múltiple Proteinurias > 10 g / 24 h pero sin albuminuria. No produce edema ni otros rasgos propios del sindrome nefrótico Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

3 CONCEPTOS FISIOLÓGICOS CLAVES 47 3 CONCEPTOS FISIOLÓGICOS CLAVES Hematuria Presencia de eritrocitos en el sedimento urinario La causa más frecuente es la Litiasis Puede ser: Macroscópica: visible a simple vista Microscópica: Presencia de ≥4 eritrocitos x campo de muestra del sedimento En niños debe objetivarse en 2 muestras distintas (> prevalencia de microhematuria sin significado patológico (4%) Hematuria con eritrocitos dismórficos o cilindros hemáticos indican patología tubular o glomerular. Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

3 CONCEPTOS FISIOLÓGICOS CLAVES 48 3 CONCEPTOS FISIOLÓGICOS CLAVES Hematuria: Cilindros hemáticos = Daño tubular o glomerular Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

3 CONCEPTOS FISIOLÓGICOS CLAVES 49 Sedimento Urinario: Puntos clave Falla renal aguda prerrenal Los cilindros hialinos son fisiológicos Sedimento limpio. Cilindros hialinos Necrosis tubular aguda Pueden aparecer en las GMN Cilindros granulosos con celulas epiteliales por descamación tubular GMN y Vasculitis Son patognomónicos de hematuria de causa glomerular Cilindros hemáticos Nefropatía Tubulo-Intersticial Pielonefritis (No se presentan en ITU baja) Cilindros Leucocitarios con Piuria Nefritis tubulo intersticial aguda por hipersensibilidad Ateroembolia por colesterol Cilindros Eosinofílicos Insuficiencia Renal Aguda Cilindros Céreos Sindrome Nefrótico Cilindros Grasos

Glomerulopatías John Bedoya grmcolombia@gmail.com

INTRODUCCIÓN Las gomerulopatías son la enfermedades que afectan fundalmentalmente el glomérulo y posteriormente el resto de la nefrona. Puede ser por causas: Metabólicas: Diabetes Genéticas: Sind. Alport Inmunlógico (el mas frecuente): Glomerulonefritis GLOMERULOPATÍAS

GLOMERULOPATÍAS PRIMARIAS Glomerulonefritis Glomerulonefritis rápidamente progresiva Ruptura de la Membrana Basal. Semilunas. Estadio final GMN Aguda Postinfecciosa Periodo de latencia largo entre infección y GMN Enfermedad de cambios mínimos Causa mas frecuente de sindrome nefrótico en niños Glomerulonefritis Membranosa Causa más frecuente de sindrome nefrótico en adultos. Malignidad Glomerulonefritis Segmentaria y Focal GMN que con más frecuencia aparece en riñón trasplantado Glomerulonefritis Mesangial IgA (Enf Berger) Hematuria asintomática a repetición que aparece con esfuerzo GLOMERULOPATÍAS

DATOS EPIDEMIOLÓGICOS Las gomerulonefritis son más frecuentes en los hombres Excepto GMN membranoproliferativa que no tiene predilección por sexo GMN más frecuentes en la infancia: Cambios mínimos Postinfecciosa Causa más frecuente de síndrome nefrótico en los adultos: GMN Membranosa GLOMERULOPATÍAS

PUNTOS CLAVE ANTES DE EMPEZAR Clasificación de la GMN según el mecanismo patogénico GMN sin depósitos inmunes GMN con Depósitos de complejos formados en el glomérulo GMN con depósitos de complejos circulantes (más frecuente) Enf. de cambios mínimos GMN rápidamente progresiva GMN focal y segmentaria Enfermedad de Goodpasture GMN Membranosa GMN rápidamente progresiva tipo II GMN postinfecciosa GMN membrano proliferativa Nefropatía IgA GLOMERULOPATÍAS

PUNTOS CLAVE ANTES DE EMPEZAR Activación del Complemento y ANCAS La activación del complemento se produce en la mayoría de GMN Si la activación del complemento es por la vía clásica Se disminuye C3 y C4 Si la activación del complmento es por la vía alterna: Se disminuye solo el C3 GLOMERULOPATÍAS

Glomerulopatías que se asocian a ANCAs PUNTOS CLAVE ANTES DE EMPEZAR Activación del Complemento, la coagulación y ANCAS La activación de la coagulación interviene en la formación de fibrina de las semilunas. La presencia de autoanticuerpos anti-citoplasma del neutrófilo (ANCA) es un marcador de actividad. Glomerulopatías que se asocian a ANCAs C-ANCA (Citoplasmático Proteinasa-3) P-ANCA (Perinuclear Mieloperoxidasa) Granulomatosis de Wegener (muy sensible y específica (90%) Sindrome de Churg-Strauss (Puede ser C-ANCA o P-ANCA) GMN rápidamente progresiva tipo III Poliangeitis Microscópica Sind. Churg-Strauss Vasculitis por fármacos. GLOMERULOPATÍAS

GLOMERULONEFRITIS RÁPIDAMENTE PROGRESIVA Características No es una enfermedad específica Es una manifestación histológica de un daño glomerular severo. Se caracteriza por proliferación extracapilar extensa (semilunas) Debe existir un compromiso ≥ 50% de los glomérulos. Fotografía que demuestra una gran proliferación extracapilar con colapso de los penachos glomerulares GLOMERULOPATÍAS

GLOMERULONEFRITIS RÁPIDAMENTE PROGRESIVA Características No es una enfermedad específica Es una manifestación histológica de un daño glomerular severo. Se caracteriza por proliferación extracapilar extensa (semilunas) Debe existir un compromiso ≥ 50% de los glomérulos. Inmunofluorescencia IgG en un paciente con Sindrome de Goodpasture GLOMERULOPATÍAS

GLOMERULONEFRITIS RÁPIDAMENTE PROGRESIVA Clasificación según carcaterísticas inmunopatológicas Tipo I: Anticuerpos Anti-MBG (20%) Tipo II: Por complejos inmunes (40%) Tipo III: Sin depósitos de inmunoglobulinas o complemento (Pauci-inmune) (40%) Asociada a ANCA: Granulomatosis de Wegener Poliangeitis Microscópica Sindrome de Churg-Strauss No asociada a ANCA (idiopática) GLOMERULOPATÍAS

GLOMERULONEFRITIS RÁPIDAMENTE PROGRESIVA Enfermedad Anti-Membrana Basal Glomerular Sindrome Pulmón-Riñón (Sindrome de Goodpasture): Hemoptisis Alteraciones pulmonares severas Glomerulonefritis rápidamente progresiva No todos los pacientes con anticuerpos Anti-MBG tienen compromiso pulmonar. Diferenciar Enfermedad de Sindrome de Goodpasture Ejemplo: Causas de Sindrome de Goodpasture Wegener Lupus Pùrpura de Henoch-Schôlein Infección por Legionella TEP + Trombosis de la vena renal Más frecuente en hombres entre 20-40 años. GLOMERULOPATÍAS

GLOMERULONEFRITIS RÁPIDAMENTE PROGRESIVA Clínica y Pronóstico Sindrome nefrítico con falla renal aguda en días o semanas. En la tipo I (Goodpasture) puede aparecer hemoptisis Datos que indican mal pronóstico: Semilunas en alto porcentaje o asociadas a fibrosis La tipo I (Goodpasture) es la de peor pronóstico. Datos que indican buen pronóstico: Presencia de ANCA Dato sin valor pronóstico: Anticuerpos Anti-MBG GLOMERULOPATÍAS

GLOMERULONEFRITIS RÁPIDAMENTE PROGRESIVA Tratamiento Corticoides + Ciclofosfamida Tipo I (Goodpasture): Plasmaféresis en casos graves o cuando falla la inmunosupresión 50% de los pacientes serán sometidos a diálisis en 6 meses Siempre que se sospeche esta entidad se deberá realizar biopsia renal Puede recidivar después del traspante GLOMERULOPATÍAS

GLOMERULONEFRITIS AGUDA POSTINFECCIOSA Características Otros nombres: Endocapilar difusa o proliferativa exudativa Imnunocomplejos desencadenados por una infección: Generalmente por Streptococcus β-hemolítico Foco infeccioso más frecuente: Faríngeo: con periodo de latencia de 6-14 días Cutáneo: con periodo de latencia de 2-3 semanas Desconocido: 10% En segundas infecciones se puede acortar el periodo de latencia a 3-6 días. Punto clave para diferenciar con Nefropatía por IgA: La hematuria nunca coincide con la infección GLOMERULOPATÍAS

GLOMERULONEFRITIS AGUDA POSTINFECCIOSA Proliferacion celular con Polimorfo Nucleares (Tricrómico) GLOMERULOPATÍAS

GLOMERULONEFRITIS AGUDA POSTINFECCIOSA Característica Histológica Representativa: Humps (Jorobas) Depósitos subepiteliales GLOMERULOPATÍAS

GLOMERULONEFRITIS AGUDA POSTINFECCIOSA Clínica Es más frecuente en la infancia y predomina en varones Pico de incidencia a los 7 años Causa un Sindrome Nefrítico aislado. Criterios diagnósticos (2 de 3): Cultivo de Strepococcus β-hemolítico grupo A en exudado faríngeo o piel Respuesta inmune frente a las exoenzimas del streptococcus: Anticuerpos Anti-Estretolisina (ASLO) Anti-DNAasa B Anti-Hialuronidasa Hipocomplementemia C3 (vía alterna) transitoria Que se normaliza en 8 semanas GLOMERULOPATÍAS

GLOMERULONEFRITIS AGUDA POSTINFECCIOSA Criterios para realizar biopsia renal Generalmente no se requiere biopsia. Pico de incidencia a los 7 años Debe realizarse biopsia si: Hipocomplementemia que persista por más de 8 semanas Oliguria por más de 3 semanas Oliguria: Disminución del gasto urinario Lactantes: < 1 mL/kg/h Niños mayores: < 0,5 mL/kg/h Adultos: < 400 mL/d Microhematuria de más de 6 meses de duración GLOMERULOPATÍAS

GLOMERULONEFRITIS AGUDA POSTINFECCIOSA Pronóstico y Tratamiento Generalmente buen pronóstico Mal pronóstico en adultos y los que cumplan criterios de biopsia. Tratamiento: Solo aquel tratamiento que se instaure en las primeras 36 hrs podrá prevenir la GMN La mayoría de pacientes solo requerirán manejo sintomático: Diuréticos Antihipertensivos Si fracasa el tratamiento = Diálisis GLOMERULOPATÍAS

ENFERMEDAD DE CAMBIOS MÍNIMOS Características Otros nombres: Nefrosis lipoide o Enfermedad de los Podocitos Fusión de los pedicelos de los podocitos. Permite el paso de proteinas Causa más frecuente: idiopática !!! Puede asociarse a Enfermedad de Hodgkin, atopia y tratamiento con AINEs. La infección intercurrente con Sarampión puede curar la GMN de cambios mínimos. GLOMERULOPATÍAS

ENFERMEDAD DE CAMBIOS MÍNIMOS Diagnóstico: Nefrosis lipoide (Gotas lipìdicas en las células tubulares) GLOMERULOPATÍAS

ENFERMEDAD DE CAMBIOS MÍNIMOS Clínica Es la causa más frecuente de sindrome nefrótico en los niños Prevalencia máxima entre 6-8 años Suele causar Sindrome Nefrótico Puro (sin hematuria, HTA ni Falla Renal) con proteinuria selectiva: Albuminuria exclusivamente En adultos puede no ser tan selectiva. No suele requerirse biopsia excepto si: Paciente corticorresistente (Asocia a esclerosis focal y segmentaria) Adulto, excepto si se piensa en otra causa del sindrome nefrótico como Diabetes o IRC avanzada El diagnóstico por biopsia suele requerir confirmación con Microscopía electrónica: Medio de fijación para enviar la muestra: Glutaraldehido al 3% GLOMERULOPATÍAS

ENFERMEDAD DE CAMBIOS MÍNIMOS Pronóstico y Tratamiento Remisión espontánea en 30-40% de los niños Es rara la remisión en los adultos Tratamiento: Corticoides orales: Diarios por 4 semanas y luego días alternos por 4 semanas mas. Con esto se logra la remisión: 90% de los casos en niños 50% de los casos en adultos La frecuencia de recidiva disminuye con la edad 50% de los casos recidivan almenos una vez: Puede darse otro curso de corticoides similar al inicial o dar dosis bajas de sostenimiento por 3-6 meses. Si las recidivas son múltiples = Ciclofosfamida, Clorambucilo, Levamisol, Ciclosporina. GLOMERULOPATÍAS

GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA Características Formación in situ de complejos inmunes en la porción subepitelial de la membrana basal Causa más frecuente de Sindrome Nefrótico en los adultos Causas secundarias de GMN Membranosa: Tumores: Melanoma, Pulmón, Colon. Ante una GMN membranosa en un adulto siempre se debe descartar malignidad. Infecciones crónicas: Hepatitis B y Malaria. Enfermedades Autoinmunes: Artritis Reumatoides y LES Fármacos: Captopril, Penicilamina. GLOMERULOPATÍAS

GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA Microscopía: Engrosamiento de la Membrana Basal y Spikes Spikes: Depósitos subepiteliales en forma de proyecciones o puas. GLOMERULOPATÍAS

GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA Microscopía: Engrosamiento de la Membrana Basal y Spikes Spikes: Depósitos subepiteliales en forma de proyecciones o puas. Depósitos electrodensos a la microscopía electrónica GLOMERULOPATÍAS

GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA Clínica Sindrome nefrótico Es la GMN que con más frecuencia produce trombosis de la vena renal: Recordar causas de trombosis de la vena renal: Niños: Deshidratación Adultos: Sindrome nefrótico (Estado de hipercoagulabilidad por pérdida de Antitrombina 3) Carcinoma de celular renales Diabetes Trauma GLOMERULOPATÍAS

GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA Trombosis de la vena renal GLOMERULOPATÍAS

GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA Trombosis de la vena renal GLOMERULOPATÍAS

GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA Trombosis de la vena renal GLOMERULOPATÍAS

GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA Tratamiento Los corticoides en monoterapia no suelen ser eficientes. Asociación Corticoides + Ciclofosfamida o Clorambucilo suele responder Manejo sintomático de la proteinuria: IECA o ARA II GLOMERULOPATÍAS

GLOMERULONEFRITIS FOCAL Y SEGMENTARIA Etiología Es un estadío de lesión común entre varias patologías Formas secundarias: Nefropatía por reflujo vesico-ureteral Uropatía obstructiva (Cálculos) Nefropatía por analgésicos Trasplante renal: GMN que con más frecuencia aparece en riñón trasplantado Riñón solitario (x hiperfiltración)( Consumo de heroína Infección por VIH (La que mas se asocia) Lupus Nefritis por radiación GLOMERULOPATÍAS

GLOMERULONEFRITIS FOCAL Y SEGMENTARIA Microscopía: Esclerosis y Hialinosis Esclerosis = Cicatrización Hialinosis = Depósito de material hialino. Esclerosis de la mitad superior del glomérulo (Tricrómico de Masson 400x) GLOMERULOPATÍAS

GLOMERULONEFRITIS FOCAL Y SEGMENTARIA Microscopía: Esclerosis y Hialinosis Esclerosis = Cicatrización Hialinosis = Depósito de material hialino. Depósitos de material hialino (Hialinosis). Plata metenamina GLOMERULOPATÍAS

GLOMERULONEFRITIS FOCAL Y SEGMENTARIA Clínica, Pronóstico y Tratamiento Clínica: Sindrome nefrótico no puro (asociado a microhematuria, HTA e Insuficiencia Renal Pronóstico: las remisiones espontaneas son raras Tratamiento: Corticoides no producen remisión pero si disminuyen la proteinuria, lo cual produce un deteriorio renal más lento. Puede combinarse con Inmunosupresores e IECAs GLOMERULOPATÍAS

GLOMERULONEFRITIS MESANGIAL IgA (BERGER) Etiología Glomerulonefritis primaria más frecuente en todo el mundo. Principal causa de biopsia renal Puede ser secundaria a: Enfermedades hepatobiliares (principalmente) 65% de los pacientes están en la 2-3ª década de la vida (Edad media: 28 años) Más común en hombres GLOMERULOPATÍAS

GLOMERULONEFRITIS MESANGIAL IgA (BERGER) Microscopía Proliferación mesangial focal o difusa. Depósitos de IgA en la inmunofluorescencia GLOMERULOPATÍAS

GLOMERULONEFRITIS MESANGIAL IgA (BERGER) Microscopía Proliferación mesangial focal o difusa. Depósitos de IgA en la inmunofluorescencia Inmunofluorescencia IgA GLOMERULOPATÍAS

GLOMERULONEFRITIS MESANGIAL IgA (BERGER) Clínica Manifiesta por episodios repetidos de hematuria macroscópica. Coincidente o a los 2-3 días de un episodio de infección de la vía aérea superior o esfuerzo. Entre los episodios suelen existir alteraciones asintomáticas del sedimento: Microhematuria y proteinuria no nefrótica Puede haber HTA (Empeora el pronóstico) Solo 50% tiene IgA circulante. GLOMERULOPATÍAS

GLOMERULONEFRITIS MESANGIAL IgA (BERGER) Tratamiento Ningún tratamiento modifica la historia natural. El tratamiento es sintomático: Control de HTA Cico de corticoides: Disminuyen las recurrencias y la proteinuria Manifiesta por episodios repetidos de hematuria macroscópica. 50% desarrollaran insuficiencia renal crónica. GLOMERULOPATÍAS

SÍNTESIS DEL TEMA Paciente con faringitis y el mismo día presenta hematuria GMN por IgA (Enfermedad de Berger). Paciente con faringitis y 15 días despues con afectación renal: GMN postestreptocócica. Paciente con Adulto con Sindrome Nefrótico sin comorbilidades: GMN Membranosa, descartar neoplasia y pensar que pueden hacer trombosis de la vena renal. Niño con sindrome nefrótico: Enfermedad de cambios mínimos No requiere biopsia, se da prueba terapéutica con esteriodes. Sino responde biopsia renal y estudio con microscopia electrónica. Varón adulto con hemoptisis y deterioro renal: GMN rápidamente progresiva tipo I (Goodpasture) Pobre pronóstico GLOMERULOPATÍAS

MUCHAS GRACIAS GLOMERULOPATÍAS