Diabetes y embarazo

RECLASIFICACION POSTPARTO Se realizara a la 6° semana postparto una evaluación del metabolismo hidrocarbonado en toda paciente con glucemias en ayuno normales durante el puerperio. Se recomienda usar PTOG DBT M : glucemia a las 2 hs = 200mg/dl o mas Metabolismo de la glucosa alterado: TAG = 140 – 199 Metabolismo normal: < 140 mg /dl

PTOG 2 H O GLUCEMIA AYUNO ANUAL GLUCEMIAS POST PARTO (mg/dl) 48 a 72 hs < de 110 en ayuno 110 a 125 en ayuno 200 o mayor al azar 126 o mayor en ayuno NORMAL METABOLISMO GLUCOSA ALTERADO (GAA) 6 ° semana postparto PTOG 2 H mg/dl DIABETES MELLITUS < 140 140 - 199 200 o mas NORMAL METABOLISMO DE GLUCOSA ALTERADO (TAG) PTOG 2 H O GLUCEMIA AYUNO ANUAL

MONITOREO ULTERIOR Luego de la primera reclasificación todas las mujeres no diabéticas deberán ser revaloradas anualmente , debido a la frecuente progresión a distintos grados de alteración de su metabolismo hidrocarbonado.

DIABETES PREGESTACIONAL Sin complicaciones vasculares Con complicaciones vasculares -retinopatía -nefropatía -cardiopatía isquémica Con complicaciones neuropáticas

FACTORES DE MAL PRONOSTICO DE PEDERSEN ACIDOSIS QUIMICA SEVERA O ACIDOSIS CLINICA HTA – HIE PIELONEFRITIS CRONICA NEGLIGENCIA ( trastornos emocionales, psiquiatricos, baja condicion socioeconomica, consulta tardia < 60 dias antes del termino) OTROS MACROSOMIA ANTEC DE OBITOS FETALES APP RCIU POLIHIDRAMNIOS PATOLOGIAS ASOCIADAS

DIABETES PREGESTACIONAL PROGRAMACION DEL EMBARAZO Asesoramiento previo : anticoncepción, buen control mtb. Evaluación de la paciente: -Metabolismo HC y lípidos -Estado clínico y nutricional -Evaluación por sistemas -Función tiroidea (DBT 1) -Presencia de neuropatía -Hábitos perjudiciales

Manejo de la paciente en la programación del embarazo: Modificar habitos perjudiciales Acido fólico Insulino terapia IECA o ARA II , estatinas y fibratos Peso adecuado

SE DESACONSEJA EL EMBARAZO ANTE: Enfermedad coronaria no revascularizada Insuficiencia renal : clearence de creatinina <50 ml/min o creatinina serica > a 1,5. HTA que no mejore con la terapéutica medicamentosa Retinopatía que no responde a la panfotocoagulacion Gastroenteritis severa: nauseas, vómitos, diarrea. Neuropatia autonómica cardiovascular severa

EVALUACION OBSTETRICA EN LA DIABETICA EMBARAZADA Peso , IMC, aumento ponderal TA Edemas Evaluación unidad feto-placentaria: AU, MAF, LCF Laboratorio: hemograma, GyF, serología. Repetir 3 T Parcial de orina en cada control prenatal, hb y hto en 2T Hb A1c : 4-8 sem GUIA ASISTENCIAL DIABETES MELLITUS Y EMBARAZO. AV DIABETOL 2006

CONTROL DEL CRECIMIENTO FETAL Curva de crecimiento fetal (AU en cada visita) Ecografía obstetrica - 1 T : dx embarazo, determinar FPP ,marcadores geneticos: TN - 2 T (22 – 24 W) : pesquisar anomalias cong (nerviosas, renales, dig, CV, otras) - 3 T : de ser posible se solicitara 1 x mes placenta, LA, biometria fetal ; EFW

ECOCARDIOGRAFIA FETAL Semana 24 - malformaciones Semana 30 – hipertrofia septal asimétrica CONTROL DEL BIENESTAR FETAL MAF (automonitoreo, cardiotocografia, ecocardiografia) Volumen de LA FCF Flujo arterial (doppler) HTA, retinopatia, nefropatia, RCIU Movimientos respiratorios fetales Tono fetal

Cardiotocografia: inicio 32 – 34 W Se iniciara en 28 W cuando exista -HTA o nefropatia -Retinopatia -RCIU -Antec de mortinatos -Mal control metabolico Frecuencia: cada 7 dias, diario : cetosis, HTA, hemorragia 2° mitad o pielonefritis Anormalidades : perfil biofisico VALORAR MADURACION PULMONAR FETAL

MADURACION PULMONAR FETAL Siempre que sea posible se debe administrar betametasona en la pauta habitual (12 mg IM cada 24 hs, dos dosis) para completar la maduración pulmonar, aunque se debe tener la precaución de controlar las posibles y severas hiperglucemias maternas, que suelen comenzar a las 12 hs de la dosis de corticoides y mantenerse hasta 5 días después. Se debe monitorizar la glucemia capilar cada hora, comenzando a las 12 hs de la primer dosis de betametasona y continuar durante 24 hs según los niveles que se obtengan ASISTENCIA A LA GESTANTE DIABETICA. SERVICIO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA. HOSP UNIV. GRANADA. 2009

AMENAZA DE PARTO PREMATURO Medidas preventivas: Reposo laboral precoz Educación sobre signos de alarma Detección de factores predisponentes TTO Valorar tocolisis antes de semana 34 Valorar uso corticoides antes de semana 34 Tratar de ovbiar el uso de betasimpaticomimeticos ( sulfato de Mg y anticalcicos preferentemente.

RN HIJO DE MADRE DIABETICA Los hijos de madres con DBT en el embarazo están expuestos a soportar un ambiente de trastornos metabólicos, especialmente la hiperglucemia que condiciona una importante secreción de insulina fetal . Este desorden puede afectar su desarrollo desde la embriogénesis, y posteriormente su crecimiento.

MORBILIDAD Macrosomia ( feto pletorico, fascie cushingoide, abundante pelo) Anomalias congenitas Traumatismo obstetrico Malnutricion fetal Asfixia perinatal Sind dificultad respiratoria transitoria, labilidad cardiopulmonar, aspiracion de LA, Miocardiopatia Hipoglucemia, hipomagnesemia, hipocalcemia Acidosis metabolica Policitemia CID Ictericia agravada

VALORACION EN RECEPCION EG, estado nutricional Si existen signos de fetopatia: Gluc, Mg, Hb, Hto, Ca Si no existen : glucemia Signos de enfermedad hipóxico – isquémica Trastorno metabólico Anomalías congénitas Status respiratorio ASINTOMATICOS: observación en cuna, alim precoz (lactancia), control glucemico

Macrosomía y fetopatia (riesgo de trauma, trast metabolico CUIDADOS INTERMEDIOS Macrosomía y fetopatia (riesgo de trauma, trast metabolico Dificultad respiratoria Trastorno metabólico sintomático Cardiopatía hipertrófica Incubadora, cateter venoso umbilical, cardiomonitor, saturometros, diuresis, peso diario, TA c / 6 – 8 hs. Gasometría inicial y evolutiva, Rx Tx, ECG , eco SNC, abdomen y ecocardio. CONSENSO LATINOAMERICANO DE DIABETES Y EMBARAZO . CONSENSOS ALAD . 2008