SINDROME METABOLICO Dra. Graciela Fuente Unidad de Nutrición Hospital C. Durand

SINDROME METABOLICO (SM) “No se cuál es la definición de SM … y nadie la sabe” STEVEN HAFFNER Diabetes Care 26: 2682, 2003

Síndrome de elevada prevalencia Síndrome de fácil diagnóstico Síndrome de elevada morbilidad Morbilidad que puede ser prevenida Sin embargo, parece ser de escaso interés médico

SINDROME METABOLICO (SM) REAVEN 1988 Resistencia a la Insulina Intolerancia a la glucosa Aumento de triglicéridos Disminución de HDL – C Hipertensión arterial Obesidad ( grasa visceral)

ATP III WHO EGIR + 2 Cintura 102/88 cm. Trig. >150 mg. HDL < 40/50 mg. TA.> 130/85 mm. Gluc. > 110 mg. Cintura 102/88 cm. Trig.> 150 mg. HDL < 35/39 mg. (2) + TA.> 140/90 mm. Albuminuria > 20 g. Diabetes GAA. PTGA HOMA EGIR AACE ECV,Hipertensión, PQO,NAFLD,AN. Antec. DM2,Hipertensión o ECV Antec. D. Gestacional o PTGA (1) Vida sedentaria, no caucásico. BMI <125 %, cintura 102/88 cm. > de 40 años. Hiperinsulinemia de ayuno (> 25 %) + 2 Glucemia >110 mg. TA 140/90 mm. Trigl. > 150. Hdl < 40 mg Cintura 94/80 cm. + 2 Trigl.< 150 mg. HDL <40/50 mg. TA <130/85 mm. Glucemia >110 mg

IDF Obesidad Central: Triglicéridos: > 150 mg. HDL : Perímetro cintura: >94 cm. (h), >80 cm. (m) + dos de los cuatro factores Triglicéridos: > 150 mg. HDL : < 40 mg. (h), < 50 mg. (m) Tensión Arterial: > 130/85 mm. Hg Glucemia en ayunas: > 100 mg/dl

SÍNDROME METABÓLICO Obesidad central Intolerancia a la glucosa Dislipemia Hipertensión Arterial Estado protrombótico Microalbuminuria

OTROS COMPONENTES DEL SINDROME METABOLICO Hiperuricemia LDL pequeñas y densas Lipoproteínas remanentes Alteración coagulación y fibrinolisis Disfunción endotelial Inflamación pared arterial Angina microvascular Alteración del eje H-H-A Poliquistosis ovárica Gama glutamil transpeptidasa Hiperleptinemia

PREVALENCIA DE OBESIDAD, HIPERTENSION ARTERIAL, HIPERLIPEMIA Y DIABETES MELLITUS EN 4 EVALUACIONES EPIDEMIOLOGICAS (%) PATOLOGIA Obesidad Hipertensión Arterial Hiperlipemia Diabetes SM (ATPIII) Prevalencia (%) 25.9 36.0 30.6 6.9 28.2 Sereday M., González C.,De Loredo L., Giorgini D. 2003

SINDROME METABOLICO Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Enf. Coronaria Enf. Cerebrovascular Helsinki 2.40 SINDROME METABOLICO 1.75 Riesgo Relativo referido a normales Balkau B., Lancet 1997 Groop L., D. Care 2001

SINDROME METABOLICO Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR La presencia de Sdme. Metabólico se asoció con un riesgo incrementado de morbilidad y de mortalidad cardiovascular (OR 3 y 1.8 respectivamente). Botnia Study. D. Care 2001

Sindrome Metabólico. Historia Clínica Visita Inicial (2000) 2005 2009 41 Años. Masc. M. C.: sobrepeso TA :150/90 mm No fumador, Sedentario + HF de DM BMI = 28.5 kg/m2 CT= 219 HDL = 35 mg/dL TG = 230 mg/dL Gluc.= 118 mg. 45 Años: IAM Adm. Gluc = 340 mg% BMI = 31 TA = 145/90 HDL = 31 TG = 285 Alta gluc.= 112 mg% “Hiperglucemia por estres” 49 Años. Referido por ECV. Gluc. Ayunas= 240 HbA1c 8% BMI= 32 Ergometría= + para isquemia

OBESIDAD CENTRAL Y SINDROME METABOLICO

“ La obesidad es un componente causal central en este síndrome, aunque los mecanismos íntimos no han sido completamente dilucidados.” Shigetada, Tayuka et al. J. Clinical Inv. 2004, 114:1752

El Síndrome Metabólico: Génesis de factores aterogénicos Diabetes Tipo2 Disglucemia Dislipidemia - Baja HDL Pequeña, Densa LDL Hipertrigliceridemia Hipertensión Disfunción endotelial Inflamación Trombolisis alterada  PAI-1 Insulino Resistencia  NEFA  Citoquinas Adiponectina Obesidad Visceral Aterosclerosis

Los obesos centrales tienen Insulino resistencia y grasa ectópica.

Las células adiposas de la grasa ectópica, son disfuncionales Son más grandes y presentan trastornos de la producción de adipoquinas

TEJIDO ADIPOSO: Órgano con múltiples funciones, regulador del metabolismo hidrocarbonado y lipídico...

....que también contribuye a la regulación de funciones tan disímiles como mecanismos de inflamación, tensión arterial, fibrinolisis y de la ingesta de alimentos.

Factores No Identificados El Tejido Adiposo como Organo Secretorio Adiponectina TNFa Interleuquinas TGFb AGNE Leptina Resistina IGF-1 IGFBP FGF, EGF CETP Lactato Prostaglandinas Glutamina Adipsina Estrógenos Angiotensina Factores No Identificados PAI-1

Los adipocitos insulino resistentes secretan múltiples señales y molécules relacionadas con la inflamación y la insulino resistencia Adiponectina  Resistina  Angiotensina II  TNF a  PAI-1 AGNE  Leptina 

Insulino resistencia Inflamación Disfunción Endotelial

Insulino resistencia y función endotelial La disfunción endotelial es precoz en la enfermedad isquémica. Las células endoteliales son insulino sensibles, existe correlación entre insulino resistencia y el grado de disfunción endotelial. La disfunción endotelial, está asociada al SIR y a los NEFA elevados. La microalbuminuria es el mejor marcador de disfunción endotelial y un muy buen predictor de ECV. Tooke J. Diabetes Obes Metab 1999; 1 (Suppl 1):17–22.

H2O2 O2· OH· OONO· HOCL· Vasoconstricción Aumento de la permeabilidad Engrosamiento de MB HOCL· Menor apoptosis de la CMVL Aumento de las moléculas de adhesión

TEJIDO ADIPOSO Y METABOLISMO HIDROCARBONADO

OBESIDAD: FACTOR DE RIESGO PARA INTOLERANCIA A LA GLUCOSA Incidencia de diabetes tipo 2 e IMC en mujeres americanas Existen diversos estudios que correlacionan a un peso anormal con el desarrollo de diabetes. El efecto es progresivamente mayor conforme aumenta el IMC. 22-22,9 24-24,9 27-28,9 31-32,9 Colditz, 1992 IMC (kg/m2)

Los mecanismos por los cuales el tejido adiposo puede ser condicionante de Intolerancia a los Hidratos de Carbono, o Diabetes, parecen ser mediados por la insulino-resistencia. Mecanismos de insulino-resistencia Acción de los AGNE Interferencia con la secreción insulínica Acción de la adipoquinas

Defectos de la secreción de insulina Disminución de la pulsatilidad. Aumento de la relación proinsulina/insulina Disminución de la masa de células . (gluco y lipotoxicidad) The consequences of insulin resistance at the tissue level include decreased insulin-dependent glucose uptake into liver, adipose tissue and muscle. This, combined with excessive glucose production by the liver, leads to hyperglycemia. In addition, excessive breakdown of triglycerides in the adipose tissue leads to increased circulating free fatty acids. This is particularly important since not only do free fatty acids compete for glucose during metabolism, but there is also increasing evidence that elevated free fatty acids are toxic to the pancreas. DeFronzo RA, Bonadonna RC & Ferrannini E. Pathogenesis of NIDDM. A balanced overview. Diabetes Care 1992; 15:318–368.

RELACION ENTRE IR Y DISFUNCION DE LA CELULA  Insulino resistencia Captación de glucosa disminuida en músculo y tejido adiposo, e incremento en la producción hepática de glucosa Lipólisis aumentada The consequences of insulin resistance at the tissue level include decreased insulin-dependent glucose uptake into liver, adipose tissue and muscle. This, combined with excessive glucose production by the liver, leads to hyperglycemia. In addition, excessive breakdown of triglycerides in the adipose tissue leads to increased circulating free fatty acids. This is particularly important since not only do free fatty acids compete for glucose during metabolism, but there is also increasing evidence that elevated free fatty acids are toxic to the pancreas. DeFronzo RA, Bonadonna RC & Ferrannini E. Pathogenesis of NIDDM. A balanced overview. Diabetes Care 1992; 15:318–368. Hiperglucemia lipotoxicidad AGNE elevados glucotoxicidad disfunción celular

SÍNDROME METABÓLICO IR-HTA : IR-DISLIPEMIA : IR-Intolerancia: Relación entre IR y los componentes del síndrome IR-HTA : vasoconstricción, reabsorción renal de Na, hipertonía simpática IR-DISLIPEMIA : mayor síntesis hepática de TG, menor lipogénesis, mayor lipólisis IR-Intolerancia: hiperinsulinemia relativa que alcanza a compensar la glucemia de ayunas pero no la posprandial.

El hombre vive con ateroesclerosis, pero muere de trombosis.

¿Tendrán problemas CV a temprana edad?

SEGUIMIENTO Plan de alimentación. Actividad física adecuada. Medicación??

Incrementar el ingreso de fibra de la alimentación. Disminuir el consumo de grasas

Actividad física regular

Metformina? Tiazolidinedionas? Acarbosa? Hipotensores? Hipolipemiantes? Aspirina? Otros?

SINDROME METABÓLICO Medidas de prevención Tratamiento intensivo. Enfoque global. Medidas de prevención

“Prevenir es mejor que curar”. Erasmo. ….y mucho más económico.