Diseños de los estudios de investigación clínica Dr. Med. Héctor Eloy Tamez Pérez

Subdirección de Investigación Secretaría de fomento a la investigación: http://www.medicina.uanl.mx/subinvestigacion finvestigacion@fm.uanl.com.mx Tel. 8329-4050 Ext. 2870 a 2874

Clasificación de los diseños Estudios observacionales Descriptivos Transversales (prevalencia) Caso-Control (factores de riesgo,retrospectivos) Cohortes: longitudinal (prospectivos) cohortes históricas Estudios experimentales Ensayos controlados: 1. Controles paralelos o concurrentes distribución aleatoria no aleatorizados 2. Controles secuenciales 3. Controles históricos No controlados

Tener en cuenta La pregunta El diseño Transversal: ¿qué está pasando? Caso control: ¿qué pasó? Cohorte: ¿qué pasará? El diseño Elegir el que sea más apropiado. Consultar con otros

Estudios Descriptivos Transversal: una medición de variables. Longitudinal: medición de variables varias veces. Prospectivo: futuro Retrospectivo: pasado Ambiespectivo: ambos

Estudios Descriptivos Transversal: Prevalencia: n variable/riesgo Incidencia: n enfermedad/riesgo, tiempo Incidencia acumulada: transversal y cohorte/riesgo

Estudios Descriptivos Ventajas: rápidos, económicos, generan otro tipo de estudios, dan asociaciones . Desventajas: no son causales, patologías poco frecuentes.

Estudios Transversales Información sobre la frecuencia o características de un evento o enfermedad en un momento específico de tiempo (foto) Existencia simultanea de la enfermedad y los factores que pueden provocarla. El grupo total puede ser separado por un atributo en subgrupos en los que se investiga la prevalencia específica La magnitud de las diferencias observadas permitiría estimar la magnitud de las diferencias

Estudios Descriptivos Estudios de Cohorte Prospectivos: analizar variables predictivas Incidencias. Retrospectivas: medición de variables predictivas existentes. Factores de Riesgo

Estudios Descriptivos Estudio de casos y controles: Factor de riesgo. Retrospectivo Grupo control Variables de etiología

Estudios Descriptivos Estudio de casos y controles: Ventajas: producción de información rápida, generación de hipótesis. Desventajas: Población y tiempo Susceptibilidad de sesgos: Mediciones retrospectivas y el muestreo.

ESTUDIOS DE CORTE TRANSVERSAL VENTAJAS DESVENTAJAS Determinan la prevalencia de La informacion sobre factores de riesgo y un problema en un momento dado eventos es simultanea lo que impide interpretar la relacion causa - efecto. Exploran la asociación de diferentes Poblacion en estudio = conclusiones generalizables? variables con un evento de interes. ( De donde se extrajo la muestra del estudio?) Generan hipótesis de asociación causal Susceptibles de todo tipo de sesgos (seleccion, informacion y confundidores) dificiles de controlar. Rápidos y baratos Sesgo de incidencia - prevalencia (p.ej. los sujetos expuestos al FR que sufren el evento se mueren, antes de poder ser seleccionados = una proporcion menor de expuestos con la enfermedad va a ser observada, subestimando la asociacion).

Muestreo y Sesgos de Selección Poblac. Elegible Exclusión Población Muestreada Universo de Pacientes Poblac Ingresada No Participación ¿¿Inferencia?? Fin Perdidas

Estudios de corte transversal (cross sectional) Estudian la asociacion de eventos y factores de riesgo en un momento determinado o en un periodo muy corto (Estudios de prevalencia) Factor de riesgo + EVENTO + Factor de riesgo - POBLACION Factor de riesgo + EVENTO - Factor de riesgo - PRESENTE (Recoleccion simultanea de la informacion) TIEMPO EVENTO + con FR+/ EVENTO + con FR- ODDS RATIO= EVENTO - con FR+/ EVENTO- con FR-

Estudios Descriptivos Tamaño de la muestra Probabilístico No probabilístico donde: Za 2 = 1.962 (ya que la seguridad es del 95%) p = proporción esperada (en este caso 5% = 0.05) q = 1 – p (en este caso 1 – 0.05 = 0.95) d = precisión (en este caso deseamos un 3%)

Si la población es finita, es decir conocemos el total de la población y deseásemos saber cuántos del total tendremos que estudiar la respuesta seria: donde: N = Total de la población Za2 = 1.962 (si la seguridad es del 95%) p = proporción esperada (en este caso 5% = 0.05) q = 1 – p (en este caso 1-0.05 = 0.95) d = precisión (en este caso deseamos un 3%). ¿A cuántas personas tendría que estudiar de una población de 15.000 habitantes para conocer la prevalencia de diabetes? Seguridad = 95%; Precisión = 3%; proporción esperada = asumamos que puede ser próxima al 5% ; si no tuviese ninguna idea de dicha proporción utilizaríamos el valor p = 0.5 (50%) que maximiza el tamaño muestral.

PREVALENCIA DE INCIDENTALOMA TIROIDEO EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO “JOSÉ ELEUTERIO GONZÁLEZ” Rodríguez V. Florisa*, Tamez P. Lorena*, Reyna D. Jessica*, Hernández C. Mayra*, Campos C. Mario*, Elizondo R. Guillermo*, González G. Gerardo, Tamez P. Héctor. Subdirección de Investigación, Facultad de Medicina U.A.N.L y Hospital Universitario “José Eleuterio González”, México. Introducción El incidentaloma tiroideo (IT) se define como un nódulo tiroideo encontrado de forma casual en estudios de imagen de cuello que clínicamente no se había detectado previamente. Durante la década pasada, este hallazgo, gracias al avance en la tecnología ha constituido prácticamente una “epidemia” de IT. Reportándose una prevalencia hasta el 60%, dependiendo del método utilizado. Los IT pueden hacerse evidentes en estudios de imagen como Tomografía Computada, Imagen por Resonancia Magnética, Tomografía por Emisión de Positrones, Doppler carotídeo y más comúnmente en el Ultrasonido de cuello. Objetivo Determinar la prevalencia del IT encontrado en el Departamento de Radiodiagnóstico del Hospital Universitario “José Eleuterio González” en el periodo de enero a mayo del 2008.

Material y métodos Se realizó un estudio descriptivo, transversal, retrospectivo, analizando los reportes de pacientes sometidos a un estudio de imagen, excluyendo aquellos con patología tiroidea ya conocida. Para la muestra se estudiaron las características demográficas y los datos morfológicos encontrados. En el análisis estadístico se utilizan medidas descriptivas de tendencia central. Resultados Se revisaron 153 reportes, en 11 se documento IT (7.18%), predominó el sexo femenino con siete casos (63.63%) con una edad promedio de 56.90 años. Morfológicamente predomino la presentación de un solo nódulo tiroideo (< 1->2 cm.). Conclusiones La prevalencia de IT en nuestra población fue del 7.18%, inferior a otros reportes de series internacionales, y muy parecida a los detectados por exploración física intencionada. Actualmente se sigue la conducta de realizar ecografía de corroboración y citología por aspiración con aguja fina, si el caso lo amerita.

Prevalencia de sobrepeso y obesidad en una escuela primaria de Culiacán, Sinaloa. México Bol Med UAS 2007; 2(16)  : 11-14 Resumen  Objetivo: El objetivo de este trabajo fue estimar la prevalencia de sobrepeso y obesidad en los estudiantes de la Escuela Primaria General Ramón F. Iturbe, de Culiacán, Sinaloa. México. Metodología: 363 estudiantes fueron evaluados, con un rango de edad de 6 a 13 años. A cada niño se le tomaron, medidas antropométricas de peso y talla, se utilizó el programa Epi Info Versión 3.3.2 para calcular, el índice de masa corporal (IMC) estableciendo como obesidad e” al percentil 95 y el sobrepeso e” al percentil 85 y < al 95 de acuerdo con la edad y genero. Resultado: 19.6% de la población estudiada presento sobrepeso y 26.4% obesidad. La prevalencia combinada de sobrepeso y obesidad en niños fue de 47.8% mientras que en niñas 46.5%. Conclusiones: Los resultados encontrados en estos niños muestran claramente altas prevalencias de sobrepeso y obesidad. Inclusive más altas al promedio de los niños mexicanos. Concluyendo que en esta escuela es necesario tomar medidas, como poner en marcha programas de actividad física y nutrición orientados a frenar el problema del sobrepeso y obesidad.

Risk for Death Associated with Medications for Recently Diagnosed Chronic Obstructive Pulmonary Disease Ann Intern Med. 2008;149:380-390. Background: Concerns exist regarding increased risk for mortality associated with some chronic obstructive pulmonary disease (COPD) medications. Objective: To examine the association between various respiratory medications and risk for death in veterans with newly diagnosed COPD. Design: Nested case–control study in a cohort identified between 1 October 1999 and 30 September 2003 and followed through 30 September 2004 by using National Veterans Affairs inpatient, outpatient, pharmacy, and mortality databases; Centers for Medicare & Medicaid Services databases; and National Death Index Plus data. Cause of death was ascertained for a random sample of 40% of those who died during follow-up. Case patients were categorized on the basis of all-cause, respiratory, or cardiovascular death. Mortality risk associated with medications was assessed by using conditional logistic regression adjusted for comorbid conditions, health care use, and markers of COPD severity. Setting: U.S. Veterans Health Administration health care system.

Participants: 32 130 case patients and 320 501 control participants in the all-cause mortality analysis. Of 11 897 patients with cause-of-death data, 2405 case patients had respiratory deaths and 3159 case patients had cardiovascular deaths. Measurements: All-cause mortality; respiratory and cardiovascular deaths; and exposure to COPD medications, inhaled corticosteroids, ipratropium, long-acting β-agonists, and theophylline in the 6 months preceding death. Results: Adjusted odds ratios (ORs) for all-cause mortality were 0.80 (95% CI, 0.78 to 0.83) for inhaled corticosteroids, 1.11 (CI, 1.08 to 1.15) for ipratropium, 0.92 (CI, 0.88 to 0.96) for long-acting β-agonists, and 1.05 (CI, 0.99 to 1.10) for theophylline. Ipratropium was associated with increased cardiovascular deaths (OR, 1.34 [CI, 1.22 to 1.47]), whereas inhaled corticosteroids were associated with reduced risk for cardiovascular death (OR, 0.80 [CI, 0.72 to 0.88]). Results were consistent across sensitivity analyses. Limitations: Current smoking status and lung function were not measured. Misclassification of cause-specific mortality is unknown. Conclusion: The possible association between ipratropium and elevated risk for all-cause and cardiovascular death needs further study.

Subclinical Hypercortisolism among Outpatients Referred for Osteoporosis Ann Intern Med. 2007;147:541-548. Background: Hypercortisolism is known to cause osteoporosis. Objective: To evaluate the prevalence of subclinical hypercortisolism in participants referred for evaluation of osteoporosis. Design: Cross-sectional study. Setting: Two community hospitals and research institutes in Italy. Patients: 219 patients without clinically overt hypercortisolism or other secondary causes of osteoporosis who were referred for evaluation of osteoporosis between January 2005 and December 2005. Measurements: Bone mineral density was measured by using dual-energy x-ray absorptiometry, and hypercortisolism was assessed with serum cortisol levels after a dexamethasone suppression test. Also measured were 24-hour urinary free cortisol levels and midnight plasma cortisol levels.

Results: Seven of 65 patients with T-scores of 2 Results: Seven of 65 patients with T-scores of 2.5 or less and vertebral fractures had subclinical hypercortisolism (prevalence, 10.8% [95% CI, 3.23% to 18.31%]). This prevalence was 4.8% (CI, 1.32% to 8.20%) among patients with osteoporosis. In multivariable analyses adjusted for age, sex, and body mass index, a positive dexamethasone suppression test result was associated with the presence of osteoporosis (odds ratio, 3.37 [CI, 1.78 to 6.43]; P < 0.001) and vertebral fractures (odds ratio, 1.70 [CI, 1.04 to 2.79]; P = 0.035). Limitations: The study was conducted in a referral setting; its findings may not apply to the general population. Conclusions: Subclinical hypercortisolism may be more common than is generally recognized in patients with osteoporosis in whom secondary causes of osteoporosis have been excluded.

Step 1: Clinical Observations/Impressions “There are entirely too many diabetic patients in the country. Statistics for the last thirty years show so great an increase in the number that, unless this were in part explained by a better recognition of the disease, the outlook for the future would be startling.” ”The physician should take pride in the prevention of diabetes in his practice. Obese patients should be frankly told that they are candidates for diabetes”. ”But it is to the diabetic patient and his relatives that one can look most confidently for help in preventing diabetes. They should be encouraged to disseminate information about its prevention”. Joslin EP. The Prevention of Diabetes Mellitus JAMA 1921; 76 (2):79-84.

Kahn et al., Nature, 2006

Evidence from observational epidemiology: Ecologic Studies

King, Diabetes Care, 1993; 1998; Diamond J, Nature, 2003 Migration Studies: Association Between Westernization and Diabetes Prevalence in Susceptible Populations Esas fueron lost estimaciones en los E. U. Pero hay evidencia de niveles altos en varios regiones del mundo, por ejemplo en las islas de pacifico del sur, India, la media oriente, y tambien, en poblaciones indigenos de Norte America, y en particular poblaciones con alta susceptibilidad de cambios en la media orientes. Por ejemplo. la prevalencia de diabetes en personas en Nauru (una isla en Pacifico del sur) aumento de cero a 40 en 50 aňos. La prevalencia en ciudades en New Guinea es mas alta que en areas rurales. La prevalencia en aquellos con una vida moderno es mas alto que aquellos con una vida tradicional. Chinos, Indios, y Africaňos (y Mexicaňos) quienes emigran a otros lugares mas urban tiene mas riesgo que ellos que se quedan en su pais original. New Guinea Nauru Chinese Indian Australian Aborigines King, Diabetes Care, 1993; 1998; Diamond J, Nature, 2003 29

Schulz et al., Diabetes Care, 2006

Diabetes Prevalence among U.S. Adults Aged 20 - 74 BMI Category Obese III (> 40) Obese II (35-40) Obese I (30 -35) Overweight (25 -30) Normal / underweight (<25) Total 8.83% 5.03% This slide describes the change in total diabetes prevalence. In 1976-1980 the prevalence was 5.03%. In 1999-2004, the prevalence is 8.8. In 1988-1994 it was roughly half way in between or 7.02%, but I am not showing that on this slide. Now, when we partition the prevalent diabetes cases in to their respective BMI categories, we see that of the 5 cases, there were about 1.6 cases who were lean, 1.5 …….etc. When we do the same in 1999-2004, se see that there was a slight decline in the % who werein the normal/underwight group, an increase of 1 prevalent case per 100 populatoin who was diabetic and overweiht, an increase of 1.2 who were obese. What we are doing in this analysis is simply taking the excess cases from each group, and examining the BMI contribution of those groups. Age and sex adjusted Gregg et al., Prev Med, 2007 32

Nielsen and Popkin, JAMA, 2003 Trends in % of Meals Eaten at Home and Trends in Total Kcal Intake in Meals and Snacks in the U.S., 1977-1996. Nielsen and Popkin, JAMA, 2003

Nielsen and Popkin, JAMA, 2003 Portion Sizes for Selected Key Foot Items for Americans Aged 2 and Older, 1977-1996. Nielsen and Popkin, JAMA, 2003

Evidence from Cohort Studies and Analytic Epidemiology

Body Mass Index and 1-year Risk of Diabetes (Ford ES et al. AJE 1997;146:214-22) %- Point Absolute Increase 0.031 0.204 0.315 0.329 0.675 0.850 1.256 1.668 2.237 Increase per 100,000 31 204 315 329 675 850 1,256 1,668 2,237 Cumulative Increase BMI <22 22-<23 23-<24 24-<25 25-<27 27-<29 29-<31 31-<33 33-<35 35+ 1-y Risk (%) 0. 224 0. 255 0. 428 0. 539 0. 553 0. 899 1.074 1.480 1.892 2.461 RR 1 1.18 2.44 2.97 3.04 5.07 5.70 8.21 10.89 14.64 550 1,554 7,565

Relative risk of incident diabetes per standard deviation of BMI and Waist circumference from a meta-analysis of 32 studies Vasquez, Epidemiol Rev, 2007

Hu et al., Arch Intern Med, 2001

Diabetes OR per 1kg Birth weight=0.78

Gestational Diabetes and the Incidence of Type 2 Diabetes: A systematic review (Kim et al., Diabetes Care, 2002)

http://statpages.org/ctab2x2.html