Riesgo y consentimiento informado Dr. Esteban Glasinovic-Dr Andrés Donoso Departamento de Gastroenterología Pontificia Universidad Católica de Chile 1

Procedimientos endoscópicos Procedimientos frecuentes, vistos como rutinarios. Importante conocer los riesgos, para evitarlos y si se presentan saber tomar las medidas adecuadas. 2

Complicaciones endoscópicas Sesgo de publicación, dificil estimar complicaciones cuando estas son poco frecuentes y no hay acuerdo en que se reporta como complicación. Estudio retrospectivo de complicaciones cardiovasculares, FR: sexo masculino, score Goldman, uso propofol. Cardiovascular complications after GI endoscopy, GIE 2004 Estudio alemán prospectivo: Mayoría de complicaciones x medicación. Complications in outpatient GI endoscopy, GIE 2001 3

Definición Complicación endoscópica se define como cualquier modificación en la evolución y curso óptimo de un paciente sometido a un procedimiento endoscópico 4

Complicaciones pre-procedimiento Ayuno: pacientes diabéticos deben ajustar dosis de insulina Preparación inadecuada alarga procedimiento, aumenta riesgo de no detectar lesiones y de tener que repetir procedimiento. Preparaciones: iso o hiperosmóticas. Isosmóticas: alto volumen pero no produce cambio de volumen importante entre distintos compartimentos. En gral bien toleradas, ppal efectos adversos: nauseas, vómitos, dolor abd. Casos raros de Mallory-Weiss o de aspiración. 5

Complicaciones pre-procedimiento Hiperosmóticas: arrastre de volumen hacia el lumen, produce alt ELP. Reporte de casos con lesiones ulcerosas similares a Crohn en preparación con NaP. Reporte de nefrotoxicidad y nefrocalcinosis con NaP. FR: edad, diuréticos, IECA, AINES. 6

Complicaciones 5 subgrupos: Complicaciones cardiopulmonares/asociadas a sedación Complicaciones 2ª a EDA (Dg/TTO) Complicaciones 2ª a Colonoscopías (Dg/TTO). Complicaciones 2ª a CPRE Complicaciones 2ª a instalación de sonda de GP. 7

Riesgo sedación Alergia, interacción fármacos, depresión respiratoria, hipotensión. Anafilaxia rara, pero descrita con todas las dorgas usadas para sedación. Estudios con midazolam: baja de PAM hasta 10 mmHg, pero en pac con enf cardiovascular hasta 20 mmHg de descenso de PAM. 8

Riesgo sedación BZD + opioides son aditivos para alt del tono vascular. Estudio de 100 EDA de rutina, sedación con midazolam: 7% desaturación <80%, sin complicaciones a largo plazo. 9

Riesgo sedación Pac mayores son más propensos a depresión resp por opioides y efecto de sedación dura más. ASGE recomienda oximetría, control de PA y FC en todo paciente. O2 solo necesario en pac con saturación baja de basal. Tener antagoniastas de BZD y opiodes; estar familiarizado con su uso. Embarazo: preferir procedimentos después del 1er trimestre. Fármacos tienes distinto riesgos Ej: meperidina clase B, Fentanilo clase C 10

Complicaciones cardiovasculares Dolor Tx, IAM, hipotensión, ICC, arritmias: 0.005 a 0.5%. FR es tener cardiopatía coronria previa. Note – Patients who are morbidly obese, suffer from sleep apnoea syn- drome or chronic respiratory failure are at particular risk from respiratory depression. 11

Infección Riesgo infección mediada por equipo de un paciente a otro y riesgo de infección desde tracto GI a otros órganos o dispositivos. Casos reportados de infección por Salmonella, VHB, VHC, Pseudomona.Ningún caso reportado de trasmisión de VIH. Estudio que siguió a 912 pacientes con EDA realizada con endoscopio utilizado previamente en infectados con VHC: ningún caso de trasmisión. 12

EDA Procedimiento frecuente visto como rutinario, pero no exento de riesgos. EDA dg, riesgo estimado 0.13% y mortalidad asociada 0.004% Results of the 1974 American Society for Gastrointestinal Endoscopy Survey. JAMA 1976;235:928. Complicaciones “menores”: malestar abdominal, odinofagia. 13

EDA Complicaciones cardio-respiratorias: x sedación. Infecciones: neumonia aspirativa: abscesos retrofaríngeo o retroesofágico 14

EDA- Perforación 0.02 a 0.2%. 1/3 distal del esofágo es más frecuente o en hitos anatómicos como diverticulo de Zencker. Tejido neoplasico es más suceptible a la perforación. 15

EDA- Sangrado Raro sangrado significativo en EDA dg, 0.15%. La mayoría por el paso del endoscopio. FR: plaquetopenia < 20000, coagulopatía, HTTP. Procedimiento sería seguro en anticoagulación en rango terapéutico y en usuarios AINES. 16

EDA- Perforación EDA terapeutica es más riesgosa. Ej dilatación de estenosis caústica tiene hasta 17% perforación. Síntomas: dolor Tx, taquicarida, taquipnea,fiebre, leucocitosis. Estudio: esofagograma con medio hidrosoluble o TAC. Mallory Weiss iatrogénico 17

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Complicaciones menores Colonoscopía Entrevista a pacientes 7 y 30 dias después de colonoscopía hecha por screening en pacientes asintomáticos previos para detectar complicaciones menores. 34% complicaciones menores antes de 7 dias y 6% entre 7 y 30 dias: “hinchazón” 25% y dolor abdominal 11%. Complicaciones más frecuentes en mujeres y con duración de más de 20 min. Percepción de lo “peor” para los pacientes: prepararación 77%, sólo 4% el procedimiento. 19

Colonoscopia- Perforación Riesgo 0.2%. Sitios más frecuentes rectosigmoides y ciego. 3 mecanismos Perforación con la punta: ej canulación de diverticulo o paso de zona estenótica. Presión lateral por asa de endoscopio. Insuflación excesiva. 20

Colonoscopía perforación 21

Colonoscopía perforación Terapeutica aumenta los riesgos. Ej: polipectomia, descompresión de pseudo obstrucción intestinal, reducción de vólvulo. Tto: resección de la zona perforada o sutura del defecto, ATB y reg 0. En algunos casos tto conservador. Si se reconoce perforación durante procedimiento, se puede intentar instalación de clips endoscópicos. 22

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Complicaciones Colonoscopía UC 24

Colonoscopía-Sangrado Sangrado x colono dg: 0 a 0.07%. Sangrado por biopsia: 0.3% Sangrado por polipectomía: 2% 25

Complicaciones UC Registro de complicaciones desde 2001 hasta 2011 en 85391 procedimientos 26

Mortalidad UC Gastrostomía percutánea: 0.7% Ligadura várices: 0.4% ERCP: 0.2% Colonoscopía dg: 0.004% EDA: 0.004% Polipectomía 0% 27

Complicaciones dg vs terapia Complicaciones UC Complicaciones dg vs terapia Complicaciones proc dg Complicaciones proc terapéuticos 0.16% 2.7% 28

Complicaciones dg vs terapia Complicaciones UC Complicaciones dg vs terapia % Complicaciones severas proc dg %Compicaciones severas en proc terapeuticos 28% 52% 29

Aspectos legales Demandas x error dg endoscopicos: 61% por no dg de cancer, 69% colorectal. 30

Aspectos legales Aparición de cancer entre colonoscopías es riesgo inherente al procedimiento y no significa negligencia. Documentar limitaciones de la técnica en el consentimiento informado. Documentar la intubación cecal, la preparación del colon, el tiempo y la presencia de lesiones planas o deprimidas. 31

Consentimiento informado Consentimiento Informado: En los casos en que se exige documento escrito es el acto mediante el cual el paciente o su representante, manifiesta su decisión de aceptación o rechazo por escrito a los procedimientos diagnósticos o terapéuticos que le han sido claramente propuestos, con información sobre los riesgos, beneficios y alternativas existentes. 32

Consentimiento informado Se fundamenta en el reconocimiento del paciente como un sujeto moral racional con autonomía para gobernar su propia vida y muerte Las decisiones en salud, para ser moralmente aceptables, deben ser decisiones autónomas tomadas por los afectados por ellas. Una decisión es autónoma cuando cumple tres condiciones: voluntariedad, información y capacidad.De estos tres elementos tal vez el más difícil de valorar es la capacidad. 33

Consentimiento informado La evaluación de la capacidad sanitaria es, en la práctica diaria, en la mayoría de los casos subjetiva. Esta evaluación es, en la mayoría de los casos, de responsabilidad del médico tratante, y sólo cuando éste tiene dudas, consulta a un experto. 34

Consentimiento informado El consentimiento informado debe incluir: La naturaleza de la dolencia, o enfermedad. El procedimiento o intervención propuesta, con información asequible al paciente. Los beneficios, posibles riesgos y eventuales complicaciones Los procedimientos o intervenciones alternativos, si los hubiere. Nombre y firma del profesional que efectuará el procedimiento o intervención. 35

Consentimiento informado Nombre y firma del paciente o su representante. Los motivos de rechazo por parte del paciente, cuando corresponda. Fecha de obtención del consentimiento. 36

Consentimiento informado Excepciones al Consentimiento Informado por escrito: En caso de urgencias o emergencias, el médico tomará la decisión que considere más oportuna, velando por el mejor interés del paciente, y después informará a éste o a su representante. Falta de competencia del paciente: en estos casos siempre será subrogado por un representante, de acuerdo a lo que establezca la ley. 37

Consentimiento informado texto 38

Consentimiento informado texto 39

Riesgos inherentes a los procedimientos. Conclusiones Riesgos inherentes a los procedimientos. Procedimientos terapéuticos tienen mayor riesgo que procedimientos diagnósticos. Distintos procedimientos tienen distintos riesgos. Riesgo de no detección de lesiones 40

Bibliografia Complications of Gastrointestinal Endoscopy. BSG Guidelines in Gastroenterology, 2006 Medical-Legal Risks of Incident Cancers After Clearing Colonoscopy, AJG – April, 2001. Complications of Colonoscopy: Magnitude and Management, Gastrointest Endoscopy Clin N Am 20 (2010). COMPLICATIONS OF ENDOSCOPIC BILIARY SPHINCTEROTOMY, NEJM 1996. GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY, VOLUME 60, NO. 5, 2004. GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY, VOLUME 53, NO. 6, 2001. 41

ERCP- Pancreatitis Dolor abdominal y elevación de amilasa que requiere hosp. Complicación grave más frecuente. Elevación de amilasa en 75% post ERCP, pero solo 5% hacen pancreatitis clínica y 0.4% severa. 42

ERCP-Pancreatitis Patogenia: Clasificación daño mecánico x instrumentalización del ducto pancréatico Daño hidrostático por sobre inyección Daño químico del medio de contraste Daño térmico edema y obstrucción ducto pancreático Clasificación Leve: amilasa x 3 > 24 hrs post proced, que requiera hosp o prolongue hosp 2-3 dias Moderada: hosp 4-10 dias Severa: hospitalización > 10 dias,pancreatitis hemorrágica, flegmon o pseudocyst, o necesidad intervención. 43

ERCP- Pancreatitis FR operador Entrenamiento inadecuado, poca experencia, bajo volumen pac. FR paciente Menor edad Mujer Pancreatitis recurrente Disfx esfinter de Oddi Bili normal Pancreatitis previa post ERCP 44

ERCP-Pancreatitis FR precedimiento Canulación dificil Inyección ducto pancreático Esfinterotomía pancreática FR son aditivos 45

ERCP-Pancreatitis ¿cómo disminuyo los riesgos? Evitar ERCPbúsqueda de otros métodos Entrenamiento y mantener volumen de pac Canulación selectiva Disminuir tiempo e inyecciones en ducto pancreático Profilaxis farmacológica? Guias europeas recomiendan AINES rectales 46

ERCP-Pancreatitis Tratamiento Igual al de otras causas de pancreatitis Puede requerirse nueva inerveción endoscópica si origen es biliar y no hubo descompresión adecuada. 47

ERCP-Sangrado Incidencia en disminución, la mayoría se relaciona con esfinterotomía. Leve-mod-severa Incidencia 1.3%, mortalidad 0.05% Incidence rates of post-ERCP complications: a systematic survey of prospective studies. Am J Gastroenterol. 2007 FR paciente: coagulopatía, antic <3dias procedimiento, DHC child C, ERC en HD, colangitis. FR técnica: bajo volumen de pacientes. 48

ERCP-Sangrado Prevención Plaq >50 mil, INR>1.2 Evitar ERCP en hemofilicos, DHC, etc Tto endoscópico Inyectoterapia Mecánico: hemoclip Térmico Angiografía - Cirugía 49

ERCP-Sepsis Colangitis ascendente, absceso hepático, cole aguda, infección pseudoquiste pancreático. Colangitis ascendente es la infección más frecuente, 1.4%. FR: drenaje incompleto de VB. Profilaxis ATB: colangitis con obstrucción, colangitis esclerosante, inmunocomprometido. 50

Gastrostomía Complicaciones menores 13%: Infección herida Filtración del ostoma Pneumoperitoneo: en ausencia de clínica de peritonitis solo observar. Ileo Sangrado Obstrucción (pasar bolo de agua post med o alimentos) Fístula post retiro GTT 51

Gastrostomía Complicaciones mayores: Fasceitis necrotizante Fístula colo-cutanéa Retiro accidental de GTT: antes de 4 semanas no intentar posicionar a ciegas pq no hay fístula formada Peritonitis 52

Preguntas 53 53

¿Qué procedimiento se relaciona con mayor mortalidad? 1-Ligadura de várices 2-Polipectomia 3 Test de ureasa 4.Gastrostomía percutánea 5.Biopsias duodenales

¿Qué es lo peor referido por los propios pacientes en relación a una colonoscopía? 1-La distensión abdominal 2-La pérdida de un día laboral 3.-El no poder volver solos a sus hogares 4.-La preparación 5.El dolor durante el procedimiento.

¿Cuál no corresponde a una complicaciones menor en una colonoscopia? 1.-Perforación 2.-Diarrea 3. Distensión 4. Constipación