NOVEDADES EN INSUFICIENCIA CARDÍACA CARDIOLOGIA ALCOI 2011

Insuficiencia cardíaca novedades Criterios pronósticos Farmacoterapia Anemia en IC Frecuencia cardíaca Nuevos tratamientos Resincronización

Novedades en IC ESTUDIO EMPHASIS-HF: Nuevas evidencias de Eplerenona BNP/TROPONINA e insuficiencia renal como factores pronósticos ESTUDIO OPTIMIZE: Tratamiento con betabloqueantes en fase aguda EVEREST:TOLVAPTAN en IC aguda FAIR-HF:Tratamiento con hierro e insuficiencia cardíaca HEAAL study: Dosis de ARA-II en insuficiencia cardíaca SHIFT : Ivabradina control de frecuencia cardíaca en IC REVERSE/MADIT-CRT:Nuevas evidencias en resincronización START Heart study: Células madre intracoronarias en IC Guias clínicas: Nuevas recomendaciones en terapia de resincronización y asistencia ventricular izquierda ESC 2010

Uso de antagonistas de Aldosterona Estudio RALES ICC severa (clase IV y III inestable) Probabilidad de supervivencia Espironolactona + tratamiento habitual Tratamiento habitual (IECA + diurético ± digoxina) 1,00 0,40 0,95 0,90 0,85 0,80 0,75 0,70 0,65 0,60 0,55 0,50 0,45 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 Meses Reducción Riesgo 30% (IC 95% 18%-40%) p < 0,001

Incidencia acumulada (%) Meses desde la randomización EPHESUS: post-IAM precoz + disfunción sistólica FE < 40% IC leve y/o DM EPLERENONA MEJORÓ LA SUPERVIVENCIA EN UN 15% 15% P = 0.008 Eplerenona Incidencia acumulada (%) Durante el estudio fallecieron 478 pacientes del grupo de eplerenona (14,4%) y 554 del de placebo (16,7%). Hubo una reducción significativa del riesgo en los pacientes que tomaron eplerenona en comparación con los del grupo de placebo en lo que hace referencia a la defunción de cualquier causa (15%; p= 0,008). La estimación de mortalidad al año según el método de Kaplan-Meier fue de 11,8% en el grupo de eplerenona y de 13,6% en grupo de placebo. Referencia 1. Pitt B, Remme W, Zannad F, et al, for the eplerenone post–acute myocardial infarction heart failure efficacy and survival study investigators. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med. 2003;348:1309-1321. RR= 0,85 (IC al 95% 0,75-0,96) Meses desde la randomización Pitt et al. New England Journal of Medicine. 2003;348:1309-1321.

Estudio EMPHASIS RALES: IC severa Clase III-IV con Espironolactona EPHESUS: post-IAM precoz + disfunción sistólica FE < 40% IC leve y/o DM con Epleronona ¿ Qué ocurre en pacientes no isquémicos en clase funcional I-II ? N Engl J Med 2011;364:11-21

EMPHASIS El objetivo del estudio EMPHASIS-HF (Eplerenone in Mild Patients Hospitalizations and Survival Study in Heart Failure) fue evaluar el efecto de añadir Eplerenona al tratamiento recomendado en IC por disfunción sistólica (FE< 35%)y síntomas leves (NYHA II). El objetivo primario fue el combinado de muerte CV u hospitalización por IC. N Engl J Med 2011;364:11-21

37 %

Mortalidad por todas las causas

Hospitalización por todas las causas

Hospitalización por Insuficiencia Cardíaca

Seguridad y Efectos Adversos Seguridad – Efectos adversos relevantes (eventos reportados por los investigadores) Pacientes con efectos adversos -nº (%) Resultados Epleronona Placebo valor p (N=1360) (N=1363) Todos 979(72) 1007(73.6) 0.37 Hiperpotasemia 109(8) 50(3.7) <0.001 Hipopotasemia 16(1.2) 30(2,2) 0.05 Fracaso renal 39(2.9) 42(3.1) 0.82 Hipotensión 46 (3.4) 37(2.7) 0.32 Ginecomastia y otros 10 (0.7) 14(1.0) 0.54 Desordenes mamarios [K+] > 5.5 mmol/L 158(11.8) 96(7.2) < 0.001 [K+] > 6 mmol/L 33(2.5) 25(1.9) 0.29

De la adición de Eplerenona al tratamiento habitual resulta: 37% de reducción en la tasa del objetivo primario compuesto de muerte por causas cardiovasculares o 1ª hospitalización por insuficiencia cardíaca 24% de reducción en la tasa por muerte por cualquier causa 23% de reducción en la tasa de hospitalización por cualquier causa 42% de reducción en la tasa de hospitalización por IC El número de pacientes tratados para evitar un evento según criterio “end point primario” en un año es 19 N Engl J Med 2011;364:11-21

Anemia e IC Potencial efecto beneficioso del tratamiento con hierro en pacientes con insuficiencia cardíaca con FE reducida < 40% y ferropenia FAIR-HF: Criterios de inclusión: Clase funcional II-III NYHA + Ferritina < 10-30 ng/L o IST < 20% con Hb entre 9,5- 13,5 mg/dl. FEVI < 40% El tratamiento con Hierro en pacientes con ICC y déficit de FE produce mejoría de síntomas, capacidad de ejercicio y calidad de vida independientemente de la presencia o ausencia de anemia asociada al déficit de FE Deficiencia de Hierro: - Es fácilmente detectable en análisis de rutina - Si existe déficit el tratamiento con Hierro IV debe ser considerado para mejoría sintomática de los pacientes con IC Anker SD. et al. NEJM 2009;361:2436

FAIR-HF. Anker SD. et al. NEJM 2009;361:2436

Frecuencia cardíaca e IC Estudio SHIFT La frecuencia cardiaca (FC) en reposo elevada es un factor de riesgo cardiovascular. La reducción de la FC en la IC podría ser beneficiosa para atenuar el efecto del déficit energético del miocardio. La Ivabradina reduce la FC mediante una inhibición específica de la corriente If del nodo sinoauricular. A diferencia de los betabloqueantes, no modifica la contractilidad miocárdica ni la conducción intracardiaca, incluso en pacientes con disfunción sistólica. El estudio SHIFT (Systolic Heart failure treatment with the If inhibitor ivabradine Trial) evaluó el efecto de reducir la FC con ivabradina, además del tratamiento estándar de la IC, sobre los eventos cardiovasculares en pacientes con IC moderada-severa, disfunción sistólica y FC > 70 lpm. Beneficios ya demostrados con Ivabradina en estudio BEAUTIFUL en pacientes con angina de esfuerzo estable

Ivabradina Reduce la pendiente de despolarización diastólica FASE IV:-entrada de Na+ IF DiFrancesco D and Camm. AJ. Drugs. 2004

Estudio multicéntrico (677 centros en 37 países), aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo en pacientes con IC moderada-severa. Criterios de inclusión: edad ≥ 18 años, FEVI ≤ 35%, en ritmo sinusal, FC en reposo ≥ 70 lpm, con tratamiento médico óptimo y situación clínica estable ≥ 4 semanas de duración y una hospitalización en los 12 meses previos. Criterios de exclusión: IAM reciente (< 2 meses), estimulación auricular o ventricular operativa al menos 40% del día, fibrilación o flutter auricular e hipotensión sintomática. La dosis de inicio de ivabradina fue 5 mg/12h que se aumentaba a los 14 días a 7,5 mg/12h, salvo FC ≤ 60 lpm. El objetivo primario fue el combinado de muerte cardiovascular u hospitalización por empeoramiento de IC.

Se randomizaron 6.558 pacientes (3268 ivabradina, 3290 placebo). A los 28 días, la reducción en la FC en el grupo de ivabradina con respecto al inicio del tratamiento fue de 15,4 lpm, que corregida con la FC del placebo supuso una reducción neta con ivabradina de 10,9 lpm. Al año y al final del estudio, la reducción neta en la FC se mantiene. Seguimiento medio de 22, 9 meses Mayor beneficio con frecuencia cardíaca mas elevada ( > 77 lpm)

RESULTADOS Objetivo Primario 1. Hospit Por IC Mortal por IC Hospit Cualquier causa Hosp Causa CV Muerte CV Muerte Todas causas - 9% - 11 % - 11% - 15% -18% -26 % - 26% 1. Muerte cardiovascular + Hospitalización por empeoramiento de la insuficiencia cardiaca Lancet. Online 29-08-2010

SHIFT Tolerancia Ivabradina La Ivabradina fue bien tolerada. Bradicardia en solo un 10 % de ptes- 1% motivo de retirada. Los fosfenos (efectos visuales asociados con ivabradina) fueron muy poco frecuentes (3% de pacientes con ivabradina vs 1% con placebo, p<0,0001). Estos resultados solo son aplicables a pacientes en ritmo sinusal, con FC > 70 lpm y que reciben tratamiento médico correcto de la IC, incluyendo los BB

Conclusiones SHIFT Los ptes del estudio estaban correctamente tratados con BB, IECAs/ARA-II Se demostró disminución de hospitalizaciones y mortalidad por IC Media de edad de 60 años pero el efecto en pacientes de mayor edad es el mismo Beneficio a partir de 70 lpm pero a FC mas elevadas mayor beneficio En resumen, el SHIFT muestra que la reducción de la FC con ivabradina mejora los eventos clínicos en pacientes con IC Swedberg MD et al. Lancet 376;9744; 875-885

ARA-II en IC HEAAL: Compara Losartan 50 mg con 150 mg en relación a mortalidad y morbilidad en IC con FEVI < 40 % e intolerancia a IECAs, clase funcional II/IV No diferencias en cuanto a mortalidad pero si menores rehospitalizaciones en el grupo con dosis altas a expensas de mayores efectos adversos ( Hipotensión, HiperK e insuficiencia renal) Konstam MA et al. Lancet 2009;374, 1840-48.

Insuficiencia cardíaca aguda Factores pronósticos Uso de betabloqueantes Nuevos fármacos Ventilación no invasiva

Factores de riesgo en IC aguda EuroHeart Survey on HF 2007: Riesgo de muerte hospitalaria se relaciona con insuficiencia renal, edad, PAS, Shock y SCA Estudio ESCAPE: Insuficiencia renal: los valores basales de función renal se relacionan con reingreso y mortalidad Valor pronóstico de mortalidad con valores elevados de BNP y troponina T/I esta última si es positiva en ausencia de isquemia es variable independiente de mortalidad hospitalaria

Algoritmo sociedad Europea de Cardiología para el diagnóstico de IC con BNP en pacientes con síntomas sin tratamiento Guias Insuficiencia cardíaca SEC Actualización 2008

Betabloqueantes en Enfermos hospitalizados por IC OPTIMIZE-HF El uso de BB en pacientes hospitalizados por IC es seguro incluso en pacientes mayores y con mas comorbilidad, no incrementa el riesgo de reingreso precoz y disminuye la mortalidad y rehospitalizaciones a 60-90 d. Continuar el BB durante el ingreso por IC es seguro y se asocia a menor mortalidad y al mantenimiento del mismo durante el seguimiento extrahospitalario en > 90%

Inotrópicos en IC aguda SURVIVE: Levosimendan vs dobutamina en pacientes con IC aguda que requieren soporte inotrópico Reducción inicial mayor de BNP en el caso de Levosimendan No diferencias en cuanto a mortalidad a largo plazo Mayor incidencia de IC en Dobutamina Mayor incidencia de FA, hipoK+ y cefalea en grupo de Levosimendan JAMA, May 2, 2007-Vol 297,nº 17

Otros Tratamientos en IC aguda Tolvaptan: inhibidor de la Vasopresina útil en casos de hipervolemia e hiponatremia Ventilación no invasiva: Estudio 3CPO mejoria mas rápida de la insuficiencia respiratoria en los pacientes con EAP pero sin impacto sobre la mortalidad. Metaanálisis (Weng) reduce tasa de intubación y mortalidad. Nuevos inotrópicos: activadores de la Miosina en fase II perfil hemodinámico favorable Konstam et al. EVEREST TRIAL. JAMA 2007; 297;1319-31 Gray A, et al. N Engl J. Med. 2008:359:142-51 Weng Cl. Et al. Non- invasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema. Ann Intern Med.2010, 152: 590-600.

ARA-II en IC con función sistólica conservada I-PRESERVE: el tratamiento con irbesartán comparado con placebo no reduce el riesgo de muerte y hospitalización por causas cardiovasculares ni tampoco el objetivo secundario de muerte por cualquier causa y evaluación de la calidad de vida 70% de ptes NYHA III y FE > 45% con cardiopatía hipertensiva como principal causa Massie BM et al. N. Engl J Med. 2008;359:2456-67

Resincronización La terapia de resincronización cardiaca (CRT) con o sin desfibrilador implantable (ICD) mejora la calidad de vida, el grado funcional, la capacidad de ejercicio, la morbilidad y la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca en clase funcional III y IV(ambulatorios) que tienen un QRS prolongado y disfunción ventricular sistólica severa Sutton J et al. Circulation 2009; 120: 1858-65 Moss AJ. Et al. N Engl J Med. 2009; 361:1329-38

Resincronización en IC ligera-moderada MADIT-CRT y REVERSE REVERSE Menos morbilidad y mejoria de los diámetros ventriculares y FEVI MADIT-CRT reducción del 41 % del riesgo de insuficiencia cardíaca Mejoras observadas principalmente en pacientes con QRS ≥ 150 ms o BRI típico y en mujeres, miocardiopatía no isquémica Clase I no beneficios clínicos Dickstein K et al. Rev Esp Cardiol. 2010;63(12):e1-e13

DAI-TRC en clase II-III ESTUDIO RAFT-HF Guias ESC 2010 resincronización: Ampliar indicaciones a IC clase II con FEVI < 35% y QRS > 150 ms, bloqueo de rama izquierda y terapia médica óptima (1A )

IC y ejercicio HF-ACTION 2331 ptes con IC estable por disfunción sistólica Aleatorizar en 40 min de ejercicio supervisado aeróbico cinco veces por semana comparando con recomendaciones habituales FEVI 25%; 37 % NYHA III; BB 95%. No diferencias en cuanto a mortalidad El ejercicio es seguro y mejora la calidad de vida O,Connor et al: Efficacy and safety of exercise trainning in patiens with chronic heart failure . JAMA 2009; 301: 1439-50

Terapia celular START HEART Study - Estudio + importante que compara STEM cells de administración intracoronaria con terapia convencional en IC por IAM y FE < 35% - Método simple y seguro - Resultados positivos clínicos, de mejora de función ventricular y calidad de vida-mortalidad a 5 años - Controversia sobre vía de administración celular Strauer BE et al. Eur J Heart Fail. 2010: 12:721-729

Conclusiones Importancia del control de la frecuencia cardíaca en pacientes con IC BNP y troponina marcadores pronósticos IC aguda Eplerenona en insuficiencia cardíaca clase I-II Tratamiento de la deficiencia de hierro Importancia de mantener los BB durante el ingreso por descompensación IC Ejercicio mejora calidad de vida y es seguro Terapia de resincronización en clase II Nuevos tratamientos para el futuro como la terapia con células madre

Muchas gracias