La Neumonía y los retos actuales de Diagnóstico y Tratamiento 23 de marzo 2012 Fundación Ramón Areces Emilio Bouza Hospital Gregorio Marañon Universidad Complutense de Madrid

La situación de España

Pneumonia (MeSH Major Topic) Periodo Enero 2000-Diciembre 2011 Mundo Francia Aleman España Total citas 17.332 786 (4,5%) 634 (3,6%) 707 (4,1%) Ensayos Clínicos 1311 84 (6,4%) 66 (5,0%) 97 (7,4%) E. Clínicos Randomizados 660 39 (5,9%) 34 (5,1%) 39 (5,9%) Guías de Práctica 81 1 (1,2%) 2 (2,5%) 4 (4,9%)

Pneumonia (MeSH Major Topic) Periodo Enero 2000-Diciembre 2011

Pneumonia (MeSH Major Topic) Periodo Enero 2000-Diciembre 2011 4,1 4,0 3,8 4,6 4,9 4,9 4,4 3,9 3,7 4,3 4,3 3,2

Pneumonia (MeSH Major Topic) Periodo Enero 2000-Diciembre 2011

Tipos de Neumonía

Tres grandes tipos de Neumonía Comunitaria Nosocomial Relacionada con el el sistema sanitario

Neumonía Adquirida en la Comunidad

Una de las 10 causas más importantes de muerte en cualquier edad Neumonía Una de las 10 causas más importantes de muerte en cualquier edad Es la 6ª causa de muerte en los mayores de 65 años Es la 1ª causa de muerte atribuible a una enfermedad infecciosa Minimo A. National Vital Statistics Report. 2006

450 millones de personas/año Neumonía 450 millones de personas/año Principal causa de muerte por enf. infecciosa (4 millones de personas/año) Mortalidad: p. no ingresados <2% p. ingresados 8% p. en UCI 28% Coste: 17 millardos de $ por año (USA)

Neumonía y edad WHO 2010 Ruuskanen Lancet 2011

NAC: Etiología País Autor Period S. P % Virus M. P C. p L. P H. I P.Ae USA Kollef 2002-2003 17 - 25 Canada Grenier 1997-2008 40 1 0,5 1,8 3 5 España Garcia-Vidal 2001-2009 41 4,9 6,7 4,8 1,1 0,3 UK Trotter 1997-2005 37 26 8 Asia Song 2002-2004 29 11 13 15

Número de pacientes (n) DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN LA PRESENCIA DE AL MENOS 1 COMORBILIDAD Número de pacientes (n)

EVOLUCIÓN AL ALTA (%) POR GRUPOS DE EDAD N=191 26 éxitus (7 éxitus adicionales entre los pacientes potenciales no incluidos)

Hemocultivos Bacteriemia por Streptococcus pneumoniae 13,1% NºTotal de episodios: 2.194

Hemocultivos Episodios de S. pneumoniae en H. infantil

ANTECEDENTE DE VACUNACIÓN POR GRUPO DE EDAD (N=191) Número de pacientes

DISTRIBUCIÓN POR SEROTIPOS DE LOS AISLADOS, N=191 PCV13-ST (101 casos, 52,87%) + 6C (11 casos, 5,75%) 112 casos (58,63%) PPV 23-no PCV13 35 casos (18,32%) No PPV 23-ni 6C ni 6A 44 casos (23,02%)

La Prevención Neumonía Comunitaria: Retos El diagnóstico precoz Métodos moleculares El tratamiento adecuado Tiempo de tratamiento Corticosteroides?

Neumonía No Hospitalaria y No Adquirida en la Comunidad

NRSS 17-67% de los pacientes que ingresan por neumonía Pacientes mayores (edad media 70-77 años) y con más co-morbilidades que los NAC Ingreso en UCI 6-48%, mortalidad 10-25%

NRSS País Autor Periodo S. p M. p C. p L. p H. i P. ae Ent. SARM USA Kollef 2002-2003 5,5% - 6% 25% 15% 18% Micek 2003-2005 10% 0,2% 4% 20% 31% Canada Grenier 1997-2008 32% 0,9% 8% 12% 2% España Carratala 2001-2004 28% 0,8% 2,4% Garcia-Vidal 2001-2009 39% 1,2% 1,4% 17% Japón Muruyama 2008 33% 34%

Giannella M. Bouza E. Clin.Microb.Infect. 2012 La Neumonía en los Servicios de Medicina Interna en España. Estudio ENEMI Giannella M. Bouza E. Clin.Microb.Infect. 2012 Introducción

Resultados Introducción 66 Hospitales, 72 Servicios MI (HGUGM 5, HCSC 3) 47% universitarios 94% públicos (1 privado, 3 mixtos) Habitantes por hospital 35,868 – 1,100,000 Camas totales 28,896 (82 - 1559) Introducción Presentación del estudio Resultados Propuesta de trabajo futuro Introducción

Resultados Introducción 1.031 pacientes reclutados 29 no cumplían criterios 1.002 pacientes analizados 317 2ª semana 276 nuevos casos 685 1ª semana 612 nuevos casos Introducción Presentación del estudio Resultados Propuesta de trabajo futuro Introducción

Incidencia Introducción Año 2009: 117 episodios /1.000 ingresos en el servicio Año 2010: 111 episodios de neumonía/1.000 ingresos en el servicio 1ª semana: 141 episodios de neumonía/1.000 ingresos 2ª semana: 75,3 episodios de neumonía/1.000 ingresos Introducción Presentación del estudio Resultados Propuesta de trabajo futuro Introducción

Características basales N=1002 (%) Varones 616 (61,5) Edad (media ± DE) 75,2 ± 15,9 McCabe Jackson Rápidamente mortal Últimamente mortal No mortal 75 (7,5) 384 (38,3) 543 (54,2) Charlson (mediana, IQR) 6, 4,7 - 8 Índice de Barthel (mediana, IQR) 85, 0 - 100 Disfagia 297 (29,6) Introducción Presentación del estudio Resultados Propuesta de trabajo futuro Introducción

Distribución de las neumonías Introducción Presentación del estudio Resultados Propuesta de trabajo futuro Introducción

Criterios de ingreso Introducción Pneumonia severity index NAC NRSS N=307 (%) Total N=898 (%) p Median, IQR 112, 83-139 142, 116-169 123, 92-152 <0,001 Clase I-II 92 (15,5) 12 (4) 104 (11,6) Clase III 95 (16) 14 (5) 109 (12) Clase IV 213 (36) 93 (30,3) 306 (34) Clase V 188 (32) 187 (61) 375 (42) Introducción Presentación del estudio Resultados Propuesta de trabajo futuro Introducción

Uso de la Microbiología Envío de muestras para el diagnóstico etiológico No y no lo cree necesario 77 (8%) 2. No pero lo cree necesario 109 (11%) 3. Si 816 (81%) Introducción Presentación del estudio Resultados Propuesta de trabajo futuro Introducción

Uso de la Microbiología 32% 33% 25% 18% 16% 18% 8% 4% 3% 2% Introducción Presentación del estudio Resultados Propuesta de trabajo futuro Introducción

Etiología Introducción NAC N=148 (%) NRSS N=65 (%) NN N=21 (%) P Gram positivos S. pneumoniae SARM SASM 94 (63,5) 1 (0,7) 25 (38,5) 8 (12,3) 1 (1,5) 3 (14,3) 2 (9,5) <0,001*^ <0,001* 0,03 Gram negativos Enterobacteriaceae P. aeruginosa L. pneumophila H. influenzae A. baumanii 17 (11,5) 5 (3,4) 11 (7,4) 11 (16,9) 2 (3,1) 3 (4,6) 5 (23,8) 6 (28,6) 0,27 0,34 0,86 0,008 Otros M. tuberculosis P. jirovecii 1 (4,8) 1 0,25 *P < 0,01 NAC vs. NRSS; ^P < 0,01 NAC vs. NRSS Introducción Presentación del estudio Resultados Propuesta de trabajo futuro Introducción

Manejo terapéutico Introducción NAC N=591 (%) NRSS N=307 (%) NN Tto empírico 1º dosis < 6 h Adherencia G Adecuación Via secuencial siempre IV siempre PO Dias de tto 588 (99,5) 420 (71) 413 (70) 55/68 (79,4) 409 (69) 160 (27) 20 (3,4) 11, 9-14 302 (98,4) 211 (68,7) 70 (22,8) 28/43 (64,4) 162 (52,8) 140 (45,6) 1 (0,3) 11, 9-15 102 (98) 74 (71,2) 58 (55,8) 15/20 (75) 35 (33,7) 66 (63,5) 3 (2,9) 12, 9-15 0,10 0,79 <0,001*^† 0,27 0,006* Adherencia a las guías: IDSA 2007 para NAC, ATS 2005 para NRSS Y NN *P < 0,01 NAC vs. NRSS; ^P < 0,01 NAC vs. NN; †P < 0,01 NRSS vs. NN Introducción Presentación del estudio Resultados Propuesta de trabajo futuro Introducción

Evolución Introducción 27% 19% 8% Introducción Presentación del estudio Resultados Propuesta de trabajo futuro Introducción

Prevención episodios futuros 2% Introducción Presentación del estudio Resultados Propuesta de trabajo futuro Introducción

La Prevención NRSS Reconocimiento de la entidad Cambios de actitudes terapéuticas

Neumonía Nosocomial

NN 5-10 casos/1.000 ingresos Incidencia aumenta 6-20 veces en pacientes sometidos a VM Edad media 70-80 años Ingreso en UCI 22-100%, mortalidad 20-50%

Etiología de la NAVM. HGUGM M. catharralis Haemophilis sp S. pneumoniae S. maltophilia S. aureus P. aeruginosa We have to belive than another important variable in the outcome of patients with pneumonia is the type, dose and PK/PD of the antimicrobial agents administered, assuming their different activities against different antimicrobial agents Enterobacteriaceae

Evaluación y tratamiento Neumonía: Diagnóstico Fiebre Dolor torácico Tos Aumento de secreciones Deterioro gasométrico Alteraciones en la imagen de tórax Evaluación y tratamiento

Neumonía: Diagnóstico Técnicas no invasoras Técnicas invasoras

Aspiración Transtraqueal Aspiración bronquial Fibrobroncoscopia Neumonía: Técnicas invasoras Aspiración Transtraqueal Aspiración bronquial Fibrobroncoscopia Lavado broncoalveolar Cepillado bronquial Biopsia transbronquial Aspiración transtorácica Toracocentesis Biopsia intraoperatoria

Neumonía: Diagnóstico molecular Test ideal: Disponible 7 días/semana Resultados en horas Sencillo de ejecución (point of care) Precio razonable (coste/beneficio) Permite reducir el uso de Abx Distingue colonizado/infectado IDSA. CID.2011.

Insa R, Bouza E. Medicine (Baltimore) 2012 Dx. Liquidos pleurales PCR Culture Sensitivity 84,5% 59,2%) Specificity 97,2% 99,1% PPV 93,8% 77,8% NPV 97,5% 93,5 Accuracy 97.0% 91.8% Insa R, Bouza E. Medicine (Baltimore) 2012

VAP: Pancreatic Stone Protein Pancratic Stone Protein/regenerating protein Polipéptido 16-kD (Lectin-binding proteins) Inhibe la formación de cálculos pancreáticos Se ha estudiado en inflamación e infección Podría ser mejor que la procalcitonina Boeck L. Chest. 2012

VAP: Valor del VHS Gravedad Pronóstico Antibióticos CDI Estancias Bouza E. J.Crit.Care. 2011 177 enfermos con VAP confirmada VAP bacteriana + VHS 19 (13,4%) VAP bacteriana 158 (86,6%) Gravedad Pronóstico Antibióticos CDI Estancias Mortalidad

VAP: MRSA UCI’s adultos. HGUGM. Madrid Estudio prospectivo de 4 años VAP por MRSA 111 episodios VAP no MRSA 363 episodios Bouza E. J.Hosp.Infect. 2012

Principales problemas terapéuticos

Gripe: Uso de corticosteroides UVIS de Paris Gripe H1N1 Brun-Buisson C. Am.J.Respir.Crit.care.Med. 2011 Sin 125 Con 83

Neumonía por MRSA: Estudio Zephyr Estudio en Fase IV. Doble ciego, randomizado. Multicéntrico Pacientes con Neumonía nosocomial por MRSA Wunderink RG. C.I.D. 2012

Neumonía por MRSA: Estudio Zephyr Linezolid 600 mg bid mITT 224 PP 172 Vanco 15 mg/kg/día mITT 224 PP 176 Wunderink RG. C.I.D. 2012

10/04/2017 Kunkel M, et al. 48th Infectious Disease Society of America Annual Meeting, October 2010

10/04/2017 Kunkel M, et al. 48th Infectious Disease Society of America Annual Meeting, October 2010

Antibióticos tópicos

VAP: Antibióticos tópicos Estudio multicéntrico, Ensayo clínico F-II VAP por P. aeruginosa Cefta nebulizada + Amika nebulizada Cefta sistémica + Amika sistémica 4/10/2017 Lu Q. Am.J.Resp.Crit.Care.Med. 2011

VAP: Antibióticos tópicos Nebulizad Sistémic P Casos 20 17 Exito 70% 55% NS Fracaso 15% 30% Sobreinfección Resistencias 2 Obst. filtro 1 (parada) 4/10/2017 Lu Q. Am.J.Resp.Crit.Care.Med. 2011

El reto de la prevención

Preventive strategies We do aspirate endotracheal secretions Why not subglottic secretions? 4/10/2017

Special endotracheal tubes 4/10/2017

ICU Mixta de 18 camas. Madrid. España VAP Prevención: SDD ICU Mixta de 18 camas. Madrid. España Pacientes en que se espera > 48h VM 4 días de Cefotaxima IV Poli + Tobra + AmB en pasta oral y solución Ochoa-Ardilla ME. De la Cal MA. Inensiv.Care.Med. 2011

Estudio sobre la base de datos de un trabajo previo 13 UVIs en Holanda VAP Prevención: SDD Estudio sobre la base de datos de un trabajo previo 13 UVIs en Holanda Pacientes con > 48 de VM ó > 72 h estancia SOD (sin Cefota) o SDD (Con Cefota) Evalúan Bacteriemia o Colonización Respir. De Smet AM, Bonten M. Lancet I.D. 2011

El miedo al desarrollo de resistencias no está justificado VAP Prevención: SDD Stand SOD SDD Pacientes 1837 1868 1758 Bacteriemia MDR 239 (13%) 126 (7%) 158 (9%) Cultivos respir. 881 886 828 Microorganismos MDR 128 (15%) 88 (10%) 74 (8%) El miedo al desarrollo de resistencias no está justificado De Smet AM, Bonten M. Lancet I.D. 2011

Sir William Osler “ The most widespread and fatal of all acute diseases , pneumonia, is now Captain of the Men of Death” Osler W. The Principles and Practice of Medicine 4ª Ed. New York Appleton 1901

Fin