INTERVENCIÓN LOCAL EN LESIONES DE PIE DIABÉTICO Fernando Lucas Gómez Unidad Diabetes Hospital General Universitario de Alicante

¿POR QUÉ? “Es necesario mejorar y homogeneizar la intervención local en lesiones de pie diabético con componente neuropático”

¿PARA QUÉ? “Mejorar la calidad asistencial en estas intervenciones que permitan reducir las complicaciones asociadas como la amputación y el coste generado a las personas con diabetes y al sistema sanitario”

- Inspección regular y examen pie - Identificación pie alto riesgo GESTIÓN PIE DIABÉTICO PREVENCIÓN PRIMARIA - Inspección regular y examen pie - Identificación pie alto riesgo - Educación pacientes, familiares, profesionales sanitarios - Calzado apropiado - Tratamiento patología no ulcerativa International Working Group on the Diabetic Foot/Consultative Section of the IDF 2007

PREVENCIÓN SECUNDARIA - Tratamiento infección - Revascularización GESTIÓN PIE DIABÉTICO PREVENCIÓN SECUNDARIA - Tratamiento infección - Revascularización - Descarga - Cuidado local - Educación del paciente y familia - Determinación causa y prevención de recurrencia - Control metabólico y tratamiento comorbilidades International Working Group on the Diabetic Foot/Consultative Section of the IDF 2007

CON LA MAYOR INFORMACIÓN Y REGISTRO POSIBLE SOBRE : - CAUSA ÚLCERA CUIDADO LOCAL DE LA HERIDA ¿CÓMO ESCOGER LA MEJOR PAUTA DE TRATAMIENTO LOCAL? CON LA MAYOR INFORMACIÓN Y REGISTRO POSIBLE SOBRE : - CAUSA ÚLCERA - TIPO - LUGAR Y PROFUNDIDAD - CARACTERÍSTICAS DE LA ÚLCERA Y SIGNOS DE INFECCIÓN - PRODUCTOS APLICACIÓN TÓPICA Causa Lugar Tipo Grado Wagner Medidas: diámetro y profundidad Forma: Regular, Irregular Bordes: Hiperqueratosis,Maceración,Sequedad,Inflamación Granulación Exudado Mal olor Abceso Esfacelos Celulitis Necrosis Infección International Working Group on the Diabetic Foot/Consultative Section of the IDF 2007

CLASIFICAR PARA “ORIENTAR”… - SEGÚN FACTOR PREDOMINANTE - SEGÚN FACTOR DESENCADENANTE - SEGÚN ESTRUCTURA Y GRADO DE AFECTACIÓN - SEGÚN PERFUSIÓN, EXTENSIÓN, PROFUNDIDAD, GRADO DE INFECCIÓN, SENSIBILIDAD (PEDIS)

OSTEOMIELITIS AMPUTACIÓN INFECCIÓN ÚLCERA ¡¡ALERTA!! INFECCIÓN OSTEOMIELITIS AMPUTACIÓN Garau X, et al. Pie diabético infectado. Viadé J. Pie diabético:Guía práctica para la prevención, evaluación y tratamiento. Médica Panamericana. 2006. 170 pág.

CLÍNICA DE INFECCIÓN EN PIE DIABÉTICO DOLOR AUSENTE O ESCASO Y SIGNOS INFLAMATORIOS ATENUADOS SI NEUROPATÍA CON COMPROMISO VASCULAR ALGUNOS DATOS SUGIEREN PROBABILIDAD DE AFECTACIÓN ÓSEA CONTACTO ÓSEO Garau X, et al. Pie diabético infectado. Viadé J. Pie diabético:Guía práctica para la prevención, evaluación y tratamiento. Médica Panamericana. 2006. 170 pág.

GRADO DE VASCULARIZACIÓN DERIVACIÓN CIRUGÍA VASCULAR: . Preferente: - ITB < 0,5 - Isquemia crítica: necrosis, dolor en reposo... - Tratamiento local “conservador” . Bajo criterio médico: - ITB > 0,5 y en función si clínica vascular predominante, perfil paciente, lesión, presencia infección.. - Tratamiento local más “enérgico” Unidad Pie Diabético Hospital General Universitario de Alicante

LIMPIEZA CON AGUA LIMPIA/SUERO SALINO ELIMINAR DESECHOS DE SUPERFICIE GESTIÓN DE LA HERIDA INSPECCIÓN REGULAR LIMPIEZA CON AGUA LIMPIA/SUERO SALINO ELIMINAR DESECHOS DE SUPERFICIE CONTROL EXUDADO Specific guidelines on wound and wound bed management The principles of care of a chronic diabetic foot ulcer are: treatment of any associated infection. revascularisation if possible and feasible. off-loading in order to minimise trauma to the ulcer site. management of the wound and wound bed in order to promote healing. The most important principles of wound and wound bed management are the most simple: regular inspection. cleansing. removal of surface debris. protection of the regenerating tissue from the environment. The International Working Group on the Diabetic Foot has recently conducted a systematic review of the evidence available to support the use of any particular approach which may enhance wound healing. The review searched for published controlled trials or cohort studies in which the response to the intervention being tested was compared with a control group. The results of this search are included in the current guidelines. Wound management of diabetic foot ulcers can be addressed with a set of simple interventions: The wound should be cleaned regularly with clean water or saline. Exudate should be controlled in order to maintain a moist wound environment; usually a sterile, inert protective dressing is sufficient. In addition to regular debridement with a scalpel, other agents may be used to attempt to clean the wound bed. The best evidence supports the use of hydrogels(although contraindication should be considered, such as infection, excessive exudateor critical limb ischemia), but other debriding agents may also be effective. Plantar neuropathic ulcers which do not heal readily with appropriate off-loading canbe considered (provided the arterial blood supply is adequate) for management byexcision of the whole ulcer bed and (if indicated to reduce abnormal pressureloading) of underlying bone. However, there are currently insufficient data regardingthe long term outcome of these bony resections, such as re-ulceration and the development of transfer ulcers. Negative pressure therapy, by using vacuum devices, may hasten healing of postoperativewounds but the effectiveness and cost-effectiveness of the approach remains to be established in chronic diabetic foot ulcers. There are currently no data to indicate that the use of the other treatments (including silver-containing dressings or other antiseptic products) enhances ulcer healing, although: There is limited evidence that systemic (as opposed to topical) hyperbaric oxygen therapy (HBO) may reduce ulcer area, but further (especially blinded) studies are required, as well as studies of cost-effectiveness; Various early studies of the effectiveness of the supernatant of platelet suspensions have suggested benefit but there are no recent data; There are a limited number of reports suggesting that bioengineered skin products might hasten wound healing, but further evidence to justify their routine use is required, including evidence of cost-effectiveness; Evidence justifying the use of platelet-derived growth factor (PDGF, becaplermin) remains to be confirmed. Specific guidelines on wound and wound bed management International Working Group on the Diabetic Foot 2007

EFICACIA DE LAS INTERVENCIONES PARA MEJORAR LA CICATRIZACIÓN DE LAS ÚLCERAS PIE DIABÉTICO Evaluación 2251 estudios Agentes o Intervenciones aceleran cicatrización Resultados primarios: - curación - tiempo de curación - reducción área úlcera - amputación International Working Group on the Diabetic Foot/Consultative Section of the IDF 2007

CONCLUSIÓN METANÁLISIS ESCASA EVIDENCIA DISPONIBLE Y POBRE CALIDAD METODOLÓGICA Pruebas a favor de HIDROGELES HIDROFIBRA DE CARBOXIMETILCELULOSA FACTOR CRECIMIENTO EPIDÉRMICO (EGF) Resección lecho úlcera-hueso subyacente Terapia OHB sistémico Los estudios sobre terapia con oxígeno hiperbárico parecen demostrar una reducción en el área de la úlcera pero también plantean la necesidad de continuar realizando estudios para confirmar este beneficio y la rentabilidad que aporta. En cuanto a la terapia con presión negativa parece que también encuentran pruebas a favor, principalmente, en heridas postoperatorias. Si bien, indican que es necesario continuar investigando para establecer el grado de eficacia y rentabilidad o coste-efecto de esta intervención. También están pendientes de confirmación el uso de “suspensión de plaquetas” y factor de crecimiento derivado de plaquetas (becaplermina), así como, el grado de rentabilidad.

TRATAMIENTO LOCAL EN UNIDAD HOSPITAL GENERAL ALICANTE FASES - Limpieza y cultivo - Desbridamiento - Control de exudado - Descarga* OBJETIVO - Reducción 7 mm por semana o a la mitad en alrededor de 1 mes

TRATAMIENTO LOCAL EN UNIDAD HOSPITAL GENERAL ALICANTE A PESAR DE LA EXCASA EVIDENCIA SE USAN DIFERENTES PRODUCTOS EN FUNCIÓN INDICACIÓN FICHA TÉCNICA - Carga bacteriana: apósitos con plata o antisépticos locales - Si esfacelo o necrosis: desbridamiento enzimático o autolítico - Control de exudado: apósitos con mayor o menor grado de absorción - Estímulo granulación: moduladores de anomalías biológicas en lecho herida y factor de crecimiento plaquetario

CONCLUSIONES

¡DEBEMOS DESCALZAR A LOS PACIENTES EN CONSULTA!