Principios de Manejo de Salud Oral Para Pacientes con VIH/SIDA

Presentación del tema: "Principios de Manejo de Salud Oral Para Pacientes con VIH/SIDA"— Transcripción de la presentación:

1 Principios de Manejo de Salud Oral Para Pacientes con VIH/SIDA
Un Curso De Entrenamiento Para el Profesional de Salud Oral Hecho posible por fondos otorgados al Instituto del SIDA del Departamento de Salud del Estado de Nueva York, por parte del Negociado de VIH/SIDA, la Administración de Recursos y Servicios de Salud y el Departamento de Salud y Servicios Humanos

2 Módulo 1 Principios Básicos De Manejo de Salud Oral
June 2000

3 Principios Básicos De Manejo
Los principios del buen cuidado de salud oral son los mismos para las personas con VIH que como para todo paciente dental. No hay evidencia que apoye alteraciones al cuidado de salud oral basado únicamente en el estado de VIH del paciente. Al enfocar el cuidado de rutina y preventivo, los dentistas pueden mantener y mejorar la calidad de vida para pacientes con VIH. Principios Básicos de Manejo Al igual que cualquier otro paciente, los pacientes VIH-positivos necesitan cuidado dental de rutina. Un pronóstico pobre para el paciente no es razón para negar tratamiento. Un acercamiento preventivo al cuidado oral puede evitar una situación de emergencia que puede colocar el paciente inmunocomprometido a riesgo de infección. June 2000

4 Plan de Tratamiento General
La salud oral puede impactar la salud sistémica; la salud sistémica puede impactar la salud oral. Las modificaciones de cuidado son similares a las de otros pacientes médicamente complejos. Una evaluación de necesidades individuales (fiscal, física, psicosocial, etc.) asegurará resultados más exitosos Plan de Tratamiento General La literatura apoya una interacción entre la salud oral y la salud sistémica. Por ejemplo, pacientes con enfermedad periodontal pueden ser mas propensos a sufrir enfermedades coronarias y/o a tener niňos de bajo peso al nacer. De la misma forma, pacientes que fuman o que son diabéticos son más propensos a tener enfermedad periodontal. Ciertos tipos de enfermedades periodontales y otras patologías orales se ven con más frecuencia en pacientes VIH+. Cada paciente debe someterse a una evaluación de necesidades individuales para incluír asuntos según sea necesario en el plan de tratamiento. June 2000

5 Plan de Tratamiento General
Junto a una revisión del estado médico del paciente, la visita inicial debe incluir un repaso completamente documentado de la salud oral general del mismo Visita Inicial La comunicación y la documentación de los otros miembros del equipo de cuidado primario debe establecerce en esta visita y debe incluír: 1) Registro definitivo de los tejidos suaves y duros 2) Documentación de los otros miembros del equipo de cuidado primario 3) Revisión del estado médico June 2000

6 Consideraciones Restaurativas
La mayoría de los principios son los mismos que con la población general Candidatos pobres para restauraciones extensas incluyen aquellos con: caries rampantes flujo salivar reducido acidez oral dysgusia Destrezas motoras limitadas / obstrucción respiratoria superior Manifestaciones orales mal controladas Consideraciones Restaurativas El clínico puede escoger colocar restauraciones temporeras si hay condiciones presentes que puedan poner al paciente en riesgo de caries recurrente. Una vez se corrijan los problemas asociados a condiciones como acidez oral o xerostomía, pueden colocarce restauraciones permanentes. En general, la habilidad del paciente a involucrarse en un tratamiento restaurativo dependerá de su habilidad de tolerar emocional y físicamente las visitas dentales. June 2000

7 Xerostomía Impacta los tejidos suaves y duros
Impacta la calidad de vida Hay tratamientos disponibles (con receta y sin receta “over the counter”<OTC>) Xerostomía La xerostomía promueve las caries, enfermedades periodontales e infecciones de los tejidos blandos. La mayoría de los pacientes que tienen esta condición, reportan un impacto negativo en el comer, el gusto y usualmente tienen fisuras en las comisuras. El manejo apropiado de la xerostomía incluye estimulantes de secreciones (como pilocarpina oral), y sustitutos de saliva o pastillas sin azúcar, sin receta (“OTC”). June 2000

8 Guía para El Plan de Tratamiento: Cirugía Oral
Seguir los mismos principios que con otros pacientes médicamente complejos Comuníquese En dados momentos los pacientes inmunocomprometidos pueden ser más susceptibles a infecciones, sangrado y sanado tardío Actualizar el historial médico Guía para El Plan de Tratamiento: Cirugía Oral Al desarrollar las guías de tratamiento para pacientes con la enfermedad del VIH, se deben seguir los mismos principios que con otros pacientes médicamente complejos, prestando cuidadosa atención a asuntos de sangrado, infección, y sanado. La mejor información sobre la condición médica actual del paciente se puede adquirir del paciente mismo ( a travéz del auto reporte) y de otros miembros del equipo de cuidado médico primario. Debe enfatizarse que la enfermedad de VIH puede ser un proceso en evolución y progresivo. Ya que no todos los pacientes están estables, se debe llevar a cabo en cada visita dental una revisión y actualización médica. Además, se debe hacer una revisión definitiva antes de cualquier procedimiento quirúrgico. June 2000

9 Cirugía Oral: Terapia de Antibióticos
La administración apropiada de terapia con antibióticos a pacientes con la enfermedad del VIH se presentará en las siguientes categorías: Premedicación con antibióticos en la ausencia de infección Administración de antibióticos antes y despúes del tratamiento en la presencia de infección June 2000

10 Premedicación con Antibióticos en la ausencia de infección
Para prevenir complicaciones asociadas con sangrado post-operatorio sanado tardío, o infecciones De acuerdo con los reglamentos de la Asociación Americana del Corazón (“AHA”) para prevenir Endocarditis Bacteriana Subaguda “SBE” Neutropenia ¿Catéter patentes? Premedicación con Antibióticos en la Ausencia de Infección Al igual que con cualquier paciente con condiciones que requieran premedicación con antibióticos, y de acuerdo con las guías para prevención de Endocarditis Bacteriana Subaguda, se deben premedicar los pacientes VIH+ con condiciones similares. La premedicación es apropiada en pacientes con neutropenia con un conteo absoluto de neutrófilos de menos de 500 células/mm3. Muchos médicos solicitan premedicación para pacientes con catéteres patentes y así prevenir infecciones luego de procedimientos. Esta recomendación tal vez no esté basada en evidencia científica y se sugiere una discución al respecto con el equipo de cuidado primario. June 2000

11 Administración de Antibióticos en la Presencia de Infección Oral
Premedicación con Antibióticos en la Presencia de Infección La mayoría de las infecciones de cabeza y cuello que se originan en la boca son el resultado de infecciones anaeróbicas mixtas. A menos que esté contraindicada, la Metronidazola es el medicamento predilecto porque la bacteria no muestra resistencia y porque Metronidazola no altera la flora bacteriana normal de la boca. Por estas razones, la proliferación excesiva de patógenos oportunistas, como los de la especie Candida, ocurre con menos frecuencia con Metronidazola que con antibióticos de espectro amplio. La Clindamycina se puede usar también para tratar infecciones de origen dental. June 2000

12 Cirugía Oral : Extracciones
Complicaciones Post-operatorias Osteitis Dolorosa (conocida por “Dry Socket” en inglés) Otras Cirugía Oral: Extracciones De la literatura podemos concluir que: 1) La incidencia de “dry socket” en personas con la enfermedad VIH no es mayor que la de la población en general. 2) El índice de incidencias de “dry socket” es aproximadamente 3-4% La mayoría de las complicaciones asociadas con extracciones (sangrado prolongado, sanado tardío, “dry socket”, infecciones y dolor fuera de lo común) están vinculadas a la edad del paciente, hábitos de fumar del paciente, experiencia del dentista, tipo de diente extraido y número de dientes extraidos en la visita. Las complicaciones no están necesariamente asociadas al estado VIH del paciente. June 2000

13 Cirugía Oral La incidencia de complicaciones luego de procedimientos no es mayor que en otras poblaciones Cirugía Oral La mayoría de los estudios apoyan la conclución de que la incidencia de complicaciones luego de procedimientos no es mayor entre pacientes VIH+ que en la población general. En un estudio de 331 pacientes ( con un conteo CD4 promedio de 71 células/mm3) donde se llevaron a cabo 1800 procedimientos dentales invasivos (definidos como el rompimiento de la membrana mucosa). El número de complicaciones post-operativas fué de sólo 17%, que representa un índice de complicación de .9%. June 2000

14 Resumen de Consideraciones para Cirugía Oral
Colabore con otros miembros del equipo de cuidado primario El uso rutinario de antibióticos es contraindicado La evaluación de funciones hemostáticas es indicada antes de cirugía extensiva Las técnicas asépticas reducen complicaciones post-operatorias La incidencia de complicaciones no es mayor en la población VIH+ Resumen de Consideraciones para Cirugía Oral 1. Debe comunicarce e integrarse con otros miembros del equipo de cuidado primario para así entender mejor el historial médico presente del paciente. 2. Los antibióticos deben utilizarse selectiva y apropiadamente. 3. Como cualquier otro paciente y especialmente entre los que tienen historiales médicos complejos, las funciones hemostáticas (plaquetas, PT/PTT) se deben evaluar antes de procedimientos de cirugía oral extensivos. 4. La técnica impacta las complicaciones post-operatorias. 5. Las complicaciones post-operatorias no son diferentes en esta población (en términos de sangrado, dolor, infección y sanado tardío). June 2000

15 Caries Dental Potencial cariogénico de los medicamentos
Xerostomía asociada al VIH Xerostomía asociada a los medicamentos Reflujo Se deben evitar puentes y coronas extesos si no se pueden controlar las caries recurrentes Caries Dental Los pacientes con la enfermedad de VIH pueden estar más propensos a caries dentales por un número de factores. Ciertos medicamentos tienen un potencial cariogénico. Un ejemplo lo serían los anti-micóticos tópicos los cuales tienen un alto contenido de sucrosa o dextrosa. Una pequeña proporción de pacientes con VIH presentan enfermedad asociada a VIH de las glándulas salivares la cual puede resultar en Xerostomia que lleve a aumentar las caries. Ciertos medicamentos para VIH tales como ddi (Videx) presentan xerostomía como efecto secundario. Además, otros medicamentos que se recetan para condiciones asociadas (anti-depresivos) presentan xerostomía como efecto secundario. Pacientes con acidez estomacal y reflujo pueden experimentar caries rampantes. Se puede necesitar que se realice una evaluación nutricional (alimentos ricos en carbohidratos). Se deben posponer coronas y puentes extensos hasta que se logre un control de caries. June 2000

16 Consideraciones periodontales en el paciente VIH-positivo
Las enfermedades periodontales se encuentran en pacientes con enfermedad de VIH como en la población en general. La literatura aún está evolucionando con reportes recientes que sugieren que el grado de enfermedad está más fuertemente relacionado al fumar que al CD4 o la carga viral. Por lo tanto, aún no se entiende definitivamente la relacion de las enfermedades periodontales y la enfermadad de VIH, especialmente cómo se relaciona a inflamación gingival y a la razón de pérdida de encía adherida. Lo que sí sabemos es que hay algunas manifestaciones de enfermedad periodontal que son más comunes entre aquellos con sistemas inmunológicos comprometidos. Estas enfermedades lo son el eritema lineal gingival, la gingivitis ulcerativa necrotizante y la periodontitis ulcerativa necrotizante. June 2000

17 Consideraciones Periodontales
Eritema lineal gingival (ELG) Consideraciones Periodontales: Eritema lineal gingival (ELG) Características clínicas: Banda eritematosa distintiva que se puede extender hacia la mucosa alveolar. Localizada o generalizada. Hay sangrado al sondear; regularmente edematosa. No hay pérdida de encía adherida. No está relacionada a la placa. Diagnóstico Diferencial: Se diferencia de la gingivitis en que no necesariamente responde a destartraje o control de placa. Tratamiento y Manejo: Para los que no responden, destartraje, alisado radicular, clorhexidina y tratamiento con agentes anti-micóticos. Esta lesión puede, pero no necesariamente, progresar a periodontitis ulcerativa necrotizante. La prevalencia en la población VIH no es clara aunque es evidentemente menor de 10% y puede ser menos que ésto. June 2000

18 Eritema Lineal Gingival (ELG) Frontal
Consideraciones Periodontales: Eritema lineal gingival (ELG) Características clínicas: Banda eritematosa distintiva que se puede extender hacia la mucosa alveolar. Localizada o generalizada. Hay sangrado al sondear; regularmente edematosa. No hay pérdida de encía adherida. No está relacionada a placa. Diagnóstico Diferencial: Se diferencia de la gingivitis en que no necesariamente responde a destartraje o control de placa. Tratamiento y Manejo: Para los que no responden, destartraje, alisado radicular, clorhexidina y tratamiento con agentes anti-micóticos. Esta lesión puede, pero no necesariamente, progresar a periodontitis ulcerativa necrotizante. La prevalencia en la poblacion VIH no es clara aunque es evidentemente menor de 10% y puede ser menos que esto. June 2000

19 Eritema Lineal Gingival (ELG) Lateral
Consideraciones Periodontales: Eritema lineal gingival (ELG) Características clínicas: Banda eritematosa distintiva que se puede extender hacia la mucosa alveolar. Localizada o generalizada. Hay sangrado al sondear; regularmente edematosa. No hay pérdida de encía adherida. No está relacionada a la placa. Diagnóstico Diferencial: Se diferencia de la gingivitis en que no necesariamente responde a destartraje o control de placa. Tratamiento y Manejo: Para los que no responden, destartraje, alisado radicular, clorhexidina y tratamiento con agentes anti-micóticos. Esta lesión puede, pero no necesariamente, progresar a periodontitis ulcerativa necrotizante. La prevalencia en la poblacion VIH no es clara aunque es evidentemente menor de 10% y puede ser menos que ésto. June 2000

20 Consideraciones Periodontales
Gingivitis Ulcerativa Necrotizante (GUN) Consieraciones Periodontales: Gingivitis Ulcerativa Necrotizante (GUN) Características Clínicas: Destrucción de una o más papilas interdentales, dolor gingival y “fetor oris”. En el estado agudo del proceso, se puede observar necrosis papilar y desprendimiento de tejido. Los tejidos duros no están involucrados. Diagnóstico Diferencial: Periodontitis Ulcerativa Necrotizante Tratamiento y Manejo: Antibióticos sistémicos como la doxyciclina, tetraciclina, y debridar tejidos, higiene oral y enjuagadores anti-microbiales. June 2000

21 Consideraciones Periodontales
Periodontitis Ulcerativa Necrotizante (PUN) Consideraciones Periodontales: Periodontitis Ulcerativa Necrotizante (PUN) Características Clínicas: Necrosis severa del tejido blando y destrucción del complejo periodontal y las estructuras de soporte óseo. Pérdida significativa sobre un corto período de tiempo. Acompañada frecuentemente de sangrado gingival espontáneo y pacientes que reportan un dolor profundo asentado en el hueso. Diagnóstico Diferencial: Estomatitis necrotizante Linfoma GUN Tratamiento y Manejo: El tratamiento consiste de terapia de antibióticos (meteodinazola/ augmentin) junto con debridación cuidadosa, agentes quimioterapéuticos (clorhexidina/ betadina) e intucciones sobre higiene oral. Generalmente los pacientes sienten alivio luego de horas una vez comenzada la terapia de antibióticos. June 2000

22 Periodontitis Ulcerativa Necrotizante (PUN)
Consideraciones Periodontales: Periodontitis Ulcerativa Necrotizante (PUN) June 2000

23 Periodontitis Ulcerativa Necrotizante (PUN)
Consideraciones Periodontales: Periodontitis Ulcerativa Necrotizante (PUN) June 2000

24 Implantes Hasta la fecha, los estudios NO han demostrado diferencias entre la razón de éxito de implantes en pacientes VIH-positivo y pacientes VIH –negativo. Implantes: Hasta este momento la literatura es escasa en este tópico. Hasta la fecha los reportes de caso tienden a indicar poca o ninguna reacción adversa, o respuestas post-quirúrgicas inusuales. Los reportes anecdóticos sugieren que pacientes con enfermedad de VIH han sido candidatos exitosos para implantes. Por lo tanto, existen un número de parámetros que se deben sopesar antes de tomar la decisión de colocar un implante. El diagnóstico de VIH sólo no debe ser el factor determinante. June 2000

25 Consideraciones Endodontales
El tratamiento endodontal parece ofrecer muchos beneficios y pocas desventajas para pacientes VIH Riesgo reducido de infección Reducida necesidad de extracción Mejor habilidad masticatoria Mejor autoestima Consideraciones Endodontales La terapia endodontal al final elimina la fuente de infección reduciendo pues la posibilidad de que se extienda por la fasia de tejido y ocasione una septicemia. A través de la terapia endodontal se retiene más de la dentición. Esto puede llevar a una mejorada habilidad para masticar y una mejorada autoestima, especialmente entre adolescentes. A través de la terapia endodontal el paciente tal vez pueda evitar un aparato prostético removible. Finalmente, se debe considerar el beneficio de la razón costo/riesgo de realizar un procedimiento endodontal versus colocar al paciente en una situación de riesgo quirúrgico ( sufrir una extracción). June 2000

26 Consideraciones Endodontales
Tratamiento endodontal y complicaciones post operatorias. Cuando sea apropiado, considere la terapia endodontal de un solo paso. Consideraciones Endodontales La mayoría de la literatura sostiene que los pacientes con la enfermedad de VIH en comparación a pacientes seronegativos, no responden diferente a la terapia endodontal. Las situaciones donde se ha recomendado la terapia endodontal de un sólo paso son: casos de pulpititis aguda cuando al paciente no puede regresar a la oficina dental cuando es indicada la premedicación infecciones agudas o crónicas que requieren tratamiento de antibiótico cuando hay presente un historial de infección micótica. June 2000

27 Consideraciones Ortodóncicas
Factores a considerar antes de instituir una terapia Factores a considerar debidos a No-tratamiento Consideraciones Ortodóncicas Los factores claves a considerar antes de instituir una terapia, la cual posiblemente continue de dos a tres años incluyen: la salud general del paciente la salud oral general del paciente la habilidad del paciente para tolerar múltiples citas la habilidad del paciente de cumplir con la higiene oral nivel de impedimento del habla debido a mala oclusión mal funcionamiento de la oclusión Impacto psicológico asociado a la apariencia, la cual es importante para los individuos, especialmente adolescentes, antes, durante y luego de la terapia. June 2000

28 Consideraciones Prostéticas
La mayoría de los principios son iguales que para la población general Se debe dar consideración especial a aquelos con: candidiasis xerostomía síndrome de desgaste Remodelación ósea más lenta que resulta en rebasados “relines” mas frecuentes de dentaduras Consideraciones Prostéticas Los principios para terapia prostética no son diferentes para esta población. Se deben dar algunas consideraciones especiales a individuos con candidiasis recurrente/descontrolada y cuidado al aparato prostético. Los pacientes con xerostomía estan en mayor riesgo de caries y enfermedades periodontales. No se deben colocar aparatos fijos hasta que esta condición esté controlada. Es probable que los pacientes con el síndrome de desgaste requieran rebasados de dentaduras más frecuentemente. June 2000

29 Guías para la prevención de enfermedades orales
Un enfoque en prevención en pacientes VIH positivos puede eliminar o reducir complicaciones orales y mejorar o preservar la calidad de vida en general. Los pacientes con infeccion de VIH pueden desarrollar alteraciones en la barrera de mucosa, alteraciones en el flujo y composición de la saliva y cambios en la flora microbiana. Estos cambios pueden llevar a xerostomía, disgeusia (distorsión del gusto), ageusia (perdida del gusto), disfagia (dificultad para tragar) y pérdida de apetito. El acercamiento preventivo del cuidado de pacientes con la enfermedad de VIH debe incluir: un examen completo de tejidos blandos y duros manejo apropiado de la enfermedad(es) oral(es) con referidos según sea necesario detección de caries primarias. prevención de caries secundaria para identificar factores de riesgo, educación del paciente en higiene oral. La prescripción y/o fluoruros sin receta y lubricantes salivares. programa de mantenimiento periodontal incluyendo enjuagadores y geles antimicrobianos. programas de cesar/ reduccion de fumar. June 2000

30 Guías Adicionales de Salud Oral en VIH
Revise cualquier situación alrededor de la adherencia a los medicamentos Trabaje para enseñarle a otros miembros del equipo del cuidado primario la importancia de la salud oral como componente del cuidado comprensivo en la condición de VIH. Guías adicionales de salud oral en VIH Una de los temas en los cuales no pensamos es en el rol del dentista en VIH como consejero para la adherencia a medicamentos. No se puede enfatizar lo suficiente la importancia de los regímenes apropiados de medicamentos en su relación al desarrollo de resistencia viral. Cada visita al profesional de salud debe/puede verse como una oportunidad para revisar el cumplimiento del paciente con su regimen de medicamentos. Si el dentista reconoce barreras con el cumplimiento, debe hacer un referido de inmediato al miembro apropiado del equipo de cuidado primario para resolver la situación y si es necesario, cambiar el régimen de medicamentos. Finalmente, es importante actuar como maestro hacia otros miembros del equipo de cuidado primario reforzando las complicaciones/interacciones entre la salud oral comprometida y su impacto en la salud general (infecciones sistémicas, enfermedades coronarias y enfermedad periodontal). June 2000