Dr. German Albino Agosto de 2003. CIU Urosepsis alta Dr. German Albino Agosto de 2003. CIU

Introducción Patología infecciosa más frecuente y mayor causa de bacteriemia. Elevada incidencia en pacientes hospitalizados. Alta morbilidad funcional (15-25% de IRC). Mortalidad de 30% en urosepsis severas.

Introducción Daños Funcional Vital

Definición Infecciones graves y generalizadas que se caracterizan por: Foco urinario. Afectación general. Afectación multisistémica. Liberación de factores humorales, hormonales, dismetabólicos, hipoxia tisular, FNT,etc.. Determinando trastornos de la microcirculación, aumento de la permeabilidad capilar, hipoxia periférica, disfunción mitocondrial, apoptosis

Introducción En toda sepsis hay un tiempo útil variable: Daño reversible Pasado ese tiempo de duración impredecible: “Agravación parenquimatosa” con daño irreversible. Concepto de proceso dinámico !

Introducción Las acciones diagnósticas y terapéuticas deben ser oportunas, rápidas y precisas. Las demoras conducen a: Agravamiento de los sistemas vitales. Independencia del foco e irreversibilidad.

Urosepsis altas Peor pronóstico. Afectación a edades más tempranas. Monobacterianas. Rápida evolutividad. Alta incidencia de shock.

Resultados Sobre 5 series analizadas. 176 pacientes con urosepsis altas. 110 Pielonefritis. - 12 abcesos 32 Pionefrosis. - 11 flemones El 86% de los pacientes con factores de riesgo o predisponentes. Foco séptico: Independiente del volúmen y las características imagenológicas. Importancia pronóstica

Factores predisponentes Generales Diabetes. Inmunodebilitados. Inmunodeprimidos. Hospitalización prolongada. Locales Infección recurrente. Obstrucción : Litiasis, HPB. Tumores. Malformaciones. Disfunciones miccionales. Instrumentación.

Hidronefrosis infectada y pionefrosis. La primera consiste en la infección bacteriana en un riñón hidronefrótico. La segunda implica supuración y destrucción parenquimatosa. Clínicamente similares. Habitualmente originadas en litiasis.

Hidronefrosis infectada y pionefrosis. Hallazgos radiológicos: ECO: Ecos persistentes (con sombra posterior) que se movilizan. TC. Pronóstico Tres o más sistemas afectados. - Leucopenia persistente. IR grave progresiva. - Hipotermia. Hipoxemia refractaria. -Comorbilidad

Hidronefrosis infectada y pionefrosis. Tratamiento: Médico ( soporte vital y ATB) y derivación urinaria. Indicaciones de nefrectomía. Sepsis de extrema gravedad inicial. Falta de respuesta a medidas de reanimación. Shock refractarios a inotrópicos. Agravación luego de mejoría inicial o de drenaje. Riñón inviable.

Resultados Sobre un total de 14 urosepsis severas. Seis óbitos: 3 pielonefritis no obstructivas. 2 pielonefritis obstructivas litiásicas. 1 pielonefritis enfisematosa.

Importante Demora en el diagnóstico de una pielonefritis no complicada. Fiebre de origen desconocido de más de 5 días en paciente con antecedentes.

Conclusiones Peor pronóstico que las bajas. Diagnóstico clínico e imagenológico. Mal pronóstico. Actitud agresiva ( expectación armada). Nada limita la nefrectomía. Esta no asegura la curación.

Abceso renal Colección purulenta del parénquima renal. Clínica: fiebre, escalofríos, dolor abdominal o en flanco, pérdida de peso y malestar. Diagnóstico demorado de 1- 8 semanas. Lab: Urocultivo (+). Rx: ECO – TC Tratamiento: Médico*. Drenaje percutáneo o quirúrgico.

Abceso perinéfrico Infección que se extiende hacia el espacio perinéfrico. Puede drenarse al espacio paranéfrico lo que dificulta el diagnóstico diferencial si es de origen colónico, páncreas o cavidad pleural. Presentación clínicamente atípica. Urocultivo (+) en 30% de los pacientes. TC el método de elección. Tratamiento: Médico. Drenaje quirúrgico.

Diabetes La incidencia de infecciones en pacientes diabéticos triplica a los pacientes no diabéticos ( 15,8% vs. 4,6%) (Forland et al). Además presentan severas glomerulopatías. Predisposición a complicaciones infecciones del tracto urinario, necrosis papilar y pielonefritis enfisematosa (15%).

Necrosis papilar renal Desarrollo y progresión controversial. Condiciones asociadas: DM. - Abuso analgésicos. - Cirrosis Pielonefritis - Hemoglobinopatías. - Deshidratación Obstrucción. - Rechazo transplante. - Otras Amplio espectro de presentación clínica. Rol del urograma excretor ? Diagnóstico temprano para mejorar pronóstico y reducir morbilidad. Alta incidencia de tumores del urotelio (PAP). Cuadro grave: obstrucción por “papilla”.

Pielonefritis enfisematosa Es una enfermedad necrotizante aguda del parénquima renal causada por gérmenes anaerobios. Afecta habitualmente a pacientes diabéticos*. Presencia de Gram (-). Obstrucción, litiasis renal o necrosis papilar asociados a un grave deterioro de la función renal. Debe considerársela como complicación de una pielonefritis severa más que una entidad distinta.

Pielonefritis enfisematosa Presentación clínica: En adultos. Pielonefritis severa que no responde al tratamiento. Tríada clásico: fiebre, vómitos y dolor en flanco. Neumaturia. E. Coli. Luego Klebsiella, Proteus, etc... Hallazgos radiológicos: “Gas intraparenquimatoso” (Disección). Ecografía. TC. Tratamiento: Médico*. Drenaje o nefrectomía ?

Resumen Enfermedad de alto riesgo para el desarrollo de enfermedad grave, pérdida de la función o ambas cosas. En urosepsis por Gram (-) existe riesgo de muerte.

BIBLIOGRAFIA Campbell Urology: Urinary tract infections; 7° Edición;1998. Clínicas urológicas de norteamérica: Infecciones urinarias; 2000. Infecciones graves del tracto urinario superior. Urosepsis altas. Imágenes Encarta 2001.