Bronquiolitis

Lactante con sibilancias Bronquiolitis enfermedad Bronquiolitis enfermedad Patologia estructural Fibrosis Quística Cardiopatía Reflujo GE Patologia estructural Fibrosis Quística Cardiopatía Reflujo GE Asma del lactante Asma del lactante EPCP HRB transitoria HRB transitoria

Bronquiolitis: definición Enfermedad aguda, de etiología viral, que afecta el aparato respiratorio en forma difusa y bilateral, y que se manifiesta clínica y funcionalmente por incapacidad ventilatoria obstructiva.

Bronquiolitis: definición Enfermedad aguda Edad de presentación: < de 1 año Primer episodio Etiología viral ¿ Antecedentes familiares de asma ? Enfermedad aguda Edad de presentación: < de 1 año Primer episodio Etiología viral ¿ Antecedentes familiares de asma ?

Virus respiratorios más comunes VSR Adenovirus Influenza A y B Parainfluenza 1, 2 y 3 Otros: rinovirus, coronavirus, enterovirus VSR Adenovirus Influenza A y B Parainfluenza 1, 2 y 3 Otros: rinovirus, coronavirus, enterovirus

Virus Sincitial Respiratorio Propiedades Paramixovirus (120 a 300 nm) Envoltura lipoproteica ARN monocatenario No posee neuraminidasa No posee hemaglutinina 1 serotipo, 2 subgrupos (A y B) Paramixovirus (120 a 300 nm) Envoltura lipoproteica ARN monocatenario No posee neuraminidasa No posee hemaglutinina 1 serotipo, 2 subgrupos (A y B)

Infección por VSR: epidemiología  Virus de distribución universal  Alta contagiosidad  Tasa de infección: por debajo de  1° año: 50%  2° año: 83%  3° año: 99%  Virus de distribución universal  Alta contagiosidad  Tasa de infección: por debajo de  1° año: 50%  2° año: 83%  3° año: 99%

Bronquiolitis: fisiopatología Virus Necrosis del epitelio respiratorio Necrosis del epitelio respiratorio Tapones mucosos Virus Edema Infiltrado linfocitario Infiltrado linfocitario Obstrucción parcial o total de los bronquíolos Hiperinsuflación Alteración V/Q Atelectasias Hipoxemia

Bronquiolitis por RSV: factores que aumentan el riesgo de infección Nacimiento dentro de las 6 semanas anteriores al comienzo de la epidemia de RSV Nacimientos múltiples Hacinamiento Hermanos en edad escolar Concurrencia a guardería Tabaquismo pasivo

Infección por RSV en pacientes con cardiopatías congénitas  Riesgo de enfermedad severa  Mortalidad: Niños sanos (internados): 1,5% Cardiopatías sin HTP: 37% Cardiopatías con HTP: 74%  Evitar la internación de cardiópatas en épocas de epidemia de VSR  Riesgo de enfermedad severa  Mortalidad: Niños sanos (internados): 1,5% Cardiopatías sin HTP: 37% Cardiopatías con HTP: 74%  Evitar la internación de cardiópatas en épocas de epidemia de VSR

BRONQUIOLITIS: Cuadro clínico INCUBACION (48 hs) CVAS Rinorrea Tos (leve) CONVALESCENCIA (1-3 semanas) Hipersecreción Tos (variable) ESTADO (3-7 días) CONSTANTES FRECUENTES Taquipnea Tiraje Sibilancias Taquipnea Tiraje Sibilancias Fiebre, conjuntivitis, faringitis, irritabilidad, vómitos, inapetencia, deshidratación

Valoración clínica por la tabla de Tal y sus categorías de gravedad: - 4 puntos o menos: leve - 5 a 8 puntos: moderado - 9 puntos o más: grave Correlación de la escala de Tal con saturación de O2 con oximetría de pulso (respirando aire ambiental) - Leve ≥ 98% - Moderada 97-93% - Grave ≤ 92%

Exámenes complementarios: -Hemograma -Eritrosedimentación -Proteína C -Gases en sangre (insuficiencia respiratoria) -Pesquisa etiológica: Antígenos virales por IFI y Elisa -Radiología No específicos Aspirado de secreciones nasales

Radiología

Infección por virus respiratorios Radiología Compromiso canalicular Comprimiso alveolar Compromiso Intersticial Bronquiolitis Neumonía Neumonitis Atrapamiento aéreo Atelectasia Condensación c/Broncograma Infiltrado intersticial

Pte M M, 10 m, fem, RSV +. Rx ingreso. Bronquiolitis: Rx de tórax FrentePerfil Infiltrado alveolar Insuflación ↑ diam AP Atelectasia LM Aplanamiento diafragmático

Bronquiolitis: tratamiento Tratamiento de sostén Tratamiento farmacológico

Bronquiolitis: tratamiento de sostén Oxigenoterapia Control térmico Hidratación Alimentación Kinesioterapia Posición en la cama

Bronquiolitis: control de la temperatura

Bronquiolitis: alimentación

Bronquiolitis: kinesioterapia Percusión Aspiración Vibración

Bronquiolitis: tratamiento farmacológico Broncodilatadores –  adrenérgicos (adrenalina) –  2 adrenérgicos (salbutamol) – Bromuro de ipratropio Corticoides – Sistémicos – Inhalados

Bronquiolitis: tratamiento con adrenalina Estimula receptores  y  adrenérgicos Acción: ↓ el edema de la mucosa Duración: 15 a 30 min Efectos adversos: – palidez peribucal – Taquicardia – ↑ de la tensión arterial Recomendación: en pacientes controlados en sala de guardia o en internación

Bronquiolitis:  2 adrenérgicos Eficacia: controvertida Subgrupo de pacientes respondedores Mayor acción: al comienzo del cuadro Dosis: 0.25 mg\kg\dosis Efectos adversos: vasodilatación e hipoxemia Recomendación: realizar tto de prueba

Bronquiolitis: bromuro de ipratropio Henry R, Arch Dis Child 1984 Seidenberg J, Aust Paediatr J 1987 Schuh S, Pediatrics 1992 Rubin B, Am J Med 1996 Sammartino L, Paediatr Child Health 1997 “Hasta el momento, el bromuro de ipratropio no ha demostrado ser de utilidad en el tratamiento de la bronquiolitis”

Bronquiolitis: corticoides sistémicos Eficacia: controvertida Recomendación: realizar tto de prueba en pacientes con: – Factores de riesgo para asma – Evolución clínica desfavorable – Respuesta favorable a los  2 adrenérgicos

Bronquiolitis: criterios de gravedad -Presencia de factor de riesgo para IRAB -Apnea -Cianosis -Nueve puntos o más en la escala clínica de Tal -Falta de respuesta al tratamiento (máximo tres dosis de salbutamol) -Imposibilidad de alimentación

Bronquiolitis: criterios de internación -Todos los pacientes con criterio de gravedad -Eventualmente, los pacientes con ambiente familiar desfavorable que no asegure el cumplimiento de las indicaciones

Atención según niveles de complejidad -Primer nivel: todos los que no requieran internación -Segundo nivel: los que requieran internación sin ARM -Tercer nivel: los que requieran ARM o procedimientos diagnósticos especiales