Situación Actual del PAI Ataque Cerebrovascular en la Provincia de Córdoba Dr. Juan José Ochoa Sepulveda Málaga 8 de noviembre de 2011

1. INTRODUCCIÓN 1 1ª causa de mortalidad femenina y 2ª población general. 1ª causa de discapacidad. La isquemia cerebral causa lesiones neurológicas irreversibles en minutos. Los pacientes tratados en una Unidad de Ictus (atención multidisciplinar) tienen mas probabilidades de seguir vivos e independientes en su domicilio un año después1. La Unidad de Ictus disminuye la mortalidad en 17% y la morbimortalidad en un 25%2. Stroke Unit Trialists’ Collaboration. Atención hospitalaria organizada para el accidente cerebrovascular. Cochrane plus, 2006, nº 1. KaraL et al. Alternative strategies for stroke care: a prospective randomised controlled study of stroke unit, stroke team and domiciliary management of stroke. Lancet 2000; 356: 894-899.

1. INTRODUCCIÓN 1 El empleo de Unidades de Ictus incorporando rehabilitación son recomendaciones de clase I con nivel de evidencia A1. El rtPA intravenoso se recomienda para el tratamiento de Ictus isquémico en menos de 3 horas (4,5 horas) siempre que los pacientes cumplan unos estrictos criterios1.(Clase I nivel A) El rtPA intravenoso evita una muerte de cada 8 pacientes tratados y mejora el pronóstico de 1 de cada 32. La trombolisis intraarterial es una opción terapeutica para Ictus isquémico de ACM de menos de 6 horas de evolución en pacientes seleccionados (recomendación de clase I con nivel B)1. Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke(AHA/ASA Guideline). Stroke. 2007; 38: 1655-1711. Saber JL. Number needed to treat estimates incorporating effects over the entire range of clinical outcomes. Arch Neurol 2004; 61: 1066-1070.

2. SITUACIÓN EN 2010 1 En una encuesta realizada en 145 hospitales en España: 39 Unidades de Ictus (en Andalucia 2) 80 realizan trombolisis intravenosa 12.5% realizan < 5 año Se realiza trombolisis 3-5% Ictus Solo 2 hospitales ofertan Neurointervencionismo 24 horas López Fernandez JC, Arenillas Lara J, Calleja Puerta S, et al. Recursos asistenciales en ictus en España 2010: análisis de una encuesta nacional del GEC. Neurologia 2011: 26(8):449.

Grupo PAI Ataque Cerebrovascular desde HURS 3. ORGANIZACIÓN 1 Grupo Provincial Grupo PAI Ataque Cerebrovascular desde HURS Dirección-Gerencia HURS Servicios de Calidad Delegación de Salud

4. Area Sanitaria de Córdoba 1

1 5. Unidad de Referencia Hospital Universitario Reina Sofía: 1301 camas. CMBD 962 ictus anualmente. Única UGC de Neurología para 800.000 habitantes. UGC Neurología: 11.5 Neurólogos 35 camas 1232 ingresos anuales UGC M. Interna 25 Internistas

6. Distrito Centro y Guadalquivir Código Ictus activado desde 2009 45 activaciones en 2009 112 activaciones en 2010 88 activaciones en 2011 1

1 7. Unidad de Referencia Areas Clave: CCU 061 Equipos 061, DCCU, RTU UGC Urgencias Unidad de Cuidados Intensivos UGC Neurología UGC Radiología General Radiología intervencionista UGC Rehabilitación Responsable de cada area.

7. Unidad de Referencia 1 CCU 061: Recepción llamadas: Línea 061 Línea de Transporte Teléfono único de urgencias Triaje telefónico Descartar riesgo vital Cuestionario telefónico específico (Ictus) Asignación de recurso mas adecuado Activación de código ictus con prealerta a Hospital

1 7. Unidad de Referencia Equipo asistenciales; 061, ECAS, DCCU, RTU: Valoración inicial del paciente Activación código ictus para prioridades 1 y 2 Medidas neuroprotectoras adecuadas. Decidir hospital útil para el paciente. Traslado del paciente < 45 min. Tratamiento complicaciones que aparezcan

1 7. Unidad de Referencia UGC de Urgencias: Valoración inicial del paciente Acortan tiempos Coordinación de diversos especialistas Inicia trombolisis Formulario de recogida de datos Trípticos y Posters formación. Formación continuada a personal de UGC Formación continuada a Residentes.

No existe contraindicación radiológica para realizar trombolisis. 7. Unidad de Referencia 1 UGC de Radiología: Disponibilidad TC, angio-TC y TC perfusión. RM Multimodal Radiología intervencionista: Guardia 24 horas (desde hace meses) Artis Zee Biplane Experiencia en uso stent, Penumbra, lazo y trombolisis química. También arteriografía pre-Q, aneurisma, tto vasoespasmo, etc. Es esencial conseguir que radiología haga e informe TAC de forma rápida y simple: No existe contraindicación radiológica para realizar trombolisis.

1 7. Unidad de Referencia Unidad de Cuidados Intensivos: Tras 24-48 horas pasan a camas de la UGC Neurología. Realizan controles periódicos. En caso de necesidad avisan con Neurocirujano, C. Cardiovascular,Neuroradiólogo, Neurólogo, etc.

1 7. Unidad de Referencia UGC de Neurología: Camas monitorizadas con personal específico (enfermeríay neurólogo) Neurólogo presencia 8:00 AM-8:00 PM días laborables. Guardia de neurología vascular localizada. Neurosonología: Esaote MyLab 70 DWL Multidop B+ V2.2E

1 7. Unidad de Referencia UGC de Rehabilitación Tratamiento hospitalario en 48 horas Tratamiento ambulatorio T. Social

Identificación de paciente 1. Diagrama de flujo Teléfono único Escala de Cincinati EPES Identificación de paciente Domicilio Consultas Servicios de urgencia 1

1 7. Unidad de Referencia 65 trombolisis intrarteriales 2008: 24 2009:20 2010:26 2011: 40 También se realizan rescates intrarteriales y craniectomías descompresivas ACM.

1 8. INDICACIONES Realizamos trombolisis intravenosa: Ictus <3 horas que cumplen los criterios Ictus 3-4.5 horas que cumplen criterios aunque evitando*: ->80 años -Infartos NIHSS>25 o >1/3 ACM -Historia previa DM e Ictus -Uso anticoagulante aunque INR normal *Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, et al. ECASS Investigators. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med 2008; 359:1317-29.

8. INDICACIONES 1 Realizamos tratamiento endovascular: Ictus que cumplan criterios entre 3-6 horas. Ictus que cumplan criterios hasta 8 horas en territorio anterior si existe penumbra en TAC perfusión (trombectomia mecánica) Ictus que cumplan criterios hasta 12 horas o más en casos seleccionados territorio posterior. (oclusión basilar escalonada) Pacientes tratados con trombolisis intravenosa que no recanalizan en 30-60 minutos especialmente si tenemos estudio con oclusión proximal (ACI distal, M1 o M2 proximal de ACM y tronco basilar).(trombectomía mecánica) No pueden ser tratados con trombolisis iv por riesgo de sangrado (Q mayor, INR 1.6-2, etc) (trombectomía mecánica) 1

9. Activaciones Extrahospitalarias 1 Activa “Código Ictus” hasta las 4.5 horas del inicio. Equipos de ictus envian a H. Referencia: Ictus que cumplan criterios para tratamiento endovascular entre 4.5-6 horas No mejoría en 30 minutos y aún posibilidad de tratamiento endovascular Paciente no pueden ser tratados con trombolisis iv por riesgo de sangrado

Isocronas de 60 minutos de la Provincia de Córdoba 1

Hospitales en la Provincia de Córdoba 1 Hospital Universitario Reina Sofía Hospital de Montilla Hospital Infanta Margarita Hospital Valle de los Pedroches CHARE Puente Genil CHARE Valle del Guadiato

Fibrinolisis Intravenosa 1 CHARE Valle del Guadiato Hospital Valle de los Pedroches Hospital Universitario Reina Sofía Hospital de Montilla Hospital Infanta Margarita CHARE Puente Genil

Fibrinolisis Intrarterial 1 CHARE Valle del Guadiato Hospital Valle de los Pedroches Hospital Universitario Reina Sofía Hospital de Montilla Hospital Infanta Margarita CHARE Puente Genil

Hospital de Pozoblanco 1 Formación completada Implantación del PAI completada Protocolo de actuación 10 activaciones “Codigo Ictus” Indicación de fibrinolisis por Intensivista Coordinador del PAI Dra. Elisa Lopera Ingreso de 155 ictus en 2010 Comunicación con U. Referencia Centro de Coordinación telefónica a tres vías Facilidad para enviar imágenes Facilidad para realizar angio-TC urgente. Próximamente se seleccionarán pacientes enviando angio-TC.

Distrito Norte 1 Formación completada Activado Código Ictus 4 activacionesen 2011 CHARE Valle del Guadiato envia pacientes directamente a H. Valle de los Pedroches. 1

Hospital de Montilla 1 Formación completada Implantación del PAI completada Protocolo de actuación 16 activaciones “Codigo Ictus” Realizadas al menos dos trombolisis intravenosas Indicación de fibrinolisis por parte de Intensivista Coordinador del PAI Dr. Emilio del Campo Comunicación con U. Referencia: Centro de Coordinación telefónica a tres vías Actualmente sin posibilidad de enviar imágenes

Area de influencia H. Montilla Formación completada Recién activado Código Ictus Aún sin poder medir activaciones 1

Hospital Infanta Margarita 1 Formación completada Implantación del PAI Protocolo de actuación Indicación de fibrinolisis por parte de Intensivista Realizada al menos 1 fibrinolisis iv Enviados 2 pacientes para ia Coordinador del PAI Dra. Fuensanta Soriano Comunicación con U. Referencia Centro de Coordinación telefónica a tres vías Sin posibilidad para enviar imágenes (pte de conseguir)

Distrito Sur 1 Formación completada Recién activado Código Ictus 41 activaciones en 2011 CHARE P. Genil envía pacientes directamente a H. Reina Sofía. 1

Provincia 1 Mención especial la labor de Dr. F. Aranda Aguilar Colaboración Grupo PAI Ataque Cerebrovascular Implicación Grupo Provincial desde el principio Labor de formación Empresas de Transporte Público

Problemas Pendientes 1 Telemedicina Registro de ictus Valoración de resultados clínico-radiológicos

1 Gracias por su atención