EL EMPLEO DE UNA TERMINOLOGIA AFÍN ENTRE LA CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES 9ª MODIFICACIÓN CLÍNICA (CIE-9-MC) Y EL MÉDICO: UN RETO PARA LA CODIFICACIÓN. Manuela Sánchez Fernández, Julio Ródenas Checa, Magdalena Bo Alifa y José Cerezo Iniesta. Servicio de Codificación. Hospital Universitario Virgen de Arrixaca INTRODUCCIÓN. El empleo de una terminología diferente entre el facultativo especialista y la empleada por la CIE ante un diagnóstico o procedimiento hace de la codificación de ambos a menudo sea difícil, inexacta o insuficiente. MÉTODO. Basándonos en la identificación de este problema terminológico en los informes de alta del área cardiológica del año 2007, propusimos, una sesión conjunta entre el servicio de Cardiología y Codificación haciendo hincapié en los diagnósticos más problemáticos que nos encontrábamos a la hora de codificar, tal como se observa a bajo. RESULTADOS. Por un lado, los miembros del Servicio de Cardiología expresaron su interés por las posibilidades que ofrecía la CIE-9- MC en la codificación de enfermedades cardiovasculares y por otro, mostraron su conformidad en el bajo grado de especificidad de sus diagnósticos en los informes de alta, y se comprometieron a utilizar una terminología de acuerdo a la empleada en la CIE-9-MC. CONCLUSION. Las charlas entre el Servicio de cardiología y de Codificación permiten, previa identificación de los problemas, el empleo de una terminología más precisa por parte del facultativo y por tanto, la asignación de un código más específico y su posterior inclusión en Grupos Relacionados Diagnósticos (GRD) más complejo por parte del codificador. Estas charlas deberían extenderse al resto de especialidades. Finalmente dejamos en el Servicio de Cardiología (Secretaría) un Dossier con los temas que habíamos tratado, los acuerdos alcanzados y un catálogo completo de los Diagnósticos y Procedimientos que recoge la CIE-9-MC con respecto a enfermedades cardiovasculares. INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO / ANGINA INESTABLE Con respecto a estos dos diagnósticos nos encontramos con muchas dificultades debido al empleo continúo por parte de cardiólogos de siglas reconocidas internacionalmente en su especialidad pero que la CIE, en muchos casos, no tiene una entrada. Así por ejemplo: ► Cuándo nos ponen como diagnóstico Síndrome Coronario Agudo (SCA), los cardiólogos se podían referir tanto a un Infarto de miocardio como a una Angina inestable, pero la entrada por el Índice Alfabético de Enfermedades de ésta entidad nos llevaba siempre al código de la Angina Inestable (411.1), por lo que deben siempre especificarlo. SINDROME CORONARIO AGUDO : tipo de IAM o angina ► La CIE no tiene entrada para Síndrome Coronario Agudo Con Elevación del ST (SCACEST) ni para Síndrome Coronario Agudo Sin Elevación del ST (SCASEST), siglas por otra parte muy utilizadas por todos los cardiólogos. En un principio se le asignaba al SCACEST el código de un Infarto de miocardio, y al SCASEST se le asignaba el de una Angina inestable, pero descubrimos que esto no era lo más acertado porque tanto un SCACEST cómo un SCASEST, ambos, pueden ser ó un INFARTO DE MIOCARDIO ó una ANGINA INESTABLE por lo tanto deben especificarlo. SCACEST : tipo de IAM o angina inestable SCASEST : IAM no Q o angina inestable ► Sin embargo, la CIE sí tiene entrada para Infarto Agudo de Miocardio CON Elevación del ST (IAMCEST) y para Infarto Agudo de Miocardio SIN Elevación del ST (IAMSEST), pero en nuestro hospital no se utilizan. IAMCEST : Infarto Q IAMSEST : infarto no Q ► La referencia a oclusión u obstrucción coronaria : Para los cardiólogos de nuestro hospital cuando hablan de oclusión coronaria se refieren a un IAM, pero cuando nos hablan de obstrucción coronaria se pueden referir a una angina. La CIE nos lleva en ambas entradas a un INFARTO AGUDO MIOCARDIO. OCLUSION/ OBSTRUCCION CORONARIA AGUDA : IAM. ►Les pedimos también que nos especificaran la localización anatómica del infarto de miocardio y que la CIE nos mostraba éstas categorías: De la pared anterolateral De otra pared anterior - anterior (pared) - anteroseptal - anteroapical De la pared inferolateral De la pared inferoposterior De otra pared inferior - inferior (pared) - pared diafragmatica De otra pared lateral - apico-lateral - basal-lateral - lateral alto - posterolateral Infarto de pared posterior verdadero - estrictamente posterior - posterobasa Infarto subendocárdico - Infarto no transmural - Infarto de miocardio sin elevación de ST De otros sitios especificados infarto de: - aurícula - músculo papilar - tabique aislado, ventrículo derecho Sitio no especificado INSUFICIENCIA CARDIACA Los cardiólogos en sus informes de alta muchas veces no nos especificaban el tipo de insuficiencia, por lo que nosotros aplicábamos la norma y poníamos una insuficiencia inespecífica código CIE-9mc: 428.9, de éste modo perdíamos mucha información, por lo que les mostramos la clasificación que nos ofrecía la CIE para que nos lo especificaran: Debemos especificar el tipo de INSUFICIENCIA CARDIACA: Insuficiencia cardiaca congestiva, no especificada Cardiopatía congestiva Insuficiencia cardíaca derecha (secundaria a insuficiencia cardíaca izquierda) Insuficiencia cardiaca izquierda Asma cardiaca Edema agudo de pulmón Edema pulmonar agudo Insuficiencia ventricular izquierda Insuficiencia cardiaca sistólica No especificada Aguda Crónica Aguda sobre crónica Insuficiencia cardiaca diastólica No especificada Aguda Crónica Aguda sobre crónica Insuficiencia cardiaca combinada, sistólica y diastólica No especificada Aguda Crónica Aguda sobre crónica Fallo cardiaco no especificado Corazón débil Fallo cardíaco NEOM Fallo del corazón NEOM Fallo del miocardio NEOM VALVULOPATIAS Los cardiólogos en sus informes de alta cada vez que ponían una valvulopatía en el 90 % de los casos no especificaban si eran reumáticas o no, por lo que nosotros aplicábamos la norma, dándose el caso de que muchas de ellas realmente no eran reumáticas o viceversa. Si las valvulopatías que se quieren especificar no son reumáticas se debe especificar dicha condición.( Degenerativas, no reumáticas,etc..) La CIE si no se especifica nada nos obliga a poner siempre como reumáticas: - ESTENOSIS MITRAL - Combinación de cualquier valvulopatía MITRAL + AORTICA. - Valvulopatía TRICUSPIDEA - LEVES/LIGERAS NO LAS CODIFICAMOS Los cardiólogos nos expresaron su disconformidad en cuanto a la hora de priorizar entre INFARTO DE MIOCARDIO/ /ANGINA INESTABLE/ATEROSCLEROSIS, ya que la CIE cuando en un ingreso se produce un IAM 410.XX y coesiste una aterosclerosis 414.XX nos obliga a poner como diagnóstico principal el infarto y como secundario el de la aterosclerosis (siendo ésta última causante del primero), sin embargo, cuando el paciente ingresa con una angina inestable y se le detecta una aterosclerosis la CIE obliga a poner en primer lugar el código de la aterosclerosis y como secundario el de la angina porque entiende que esta ultima es causante de la primera.