Una mirada sobre los derechos de los pacientes desde la práctica profesional Dr. Homero Bagnulo Se respetan en Uruguay los derechos de los pacientes? Junio 11/06/04

Una opinión desde : a)- La Medicina Intensiva b)- El Control de Infección Hospitalaria c)- La mejora y el contralor de los actos de la Medicina Altamente Especializada.

CATEGORIAS DE TRATAMIENTO 1)- SOPORTE TOTAL: Existe una posibilidad cierta de que las medidas mejoren al paciente 2)-SOPORTE CON LIMITES PREESTABLECIDOS: Tienen la posibilidad de beneficiar pero si sucede un evento (PCT; I. Renal que requiere HD) pasan a ser “no salvables”. A ese punto el paciente pasa a ser irreversible. 3)- MEDIDAS DE CONFORT: No hay posibilidades de volver a un aceptable nivel funcional 4)- RETIRO DE SOPORTES: Es más fácil evitar instituir soportes que retirarlos Obtener tiempo suficiente para evaluar si el trat. agresivo consigue revertir los fallos. 4.1)- No responde al tratamiento 4.2)- Calidad de vida residual es inaceptable (?) Injuria encefálica. 5)- PERMITIR EL CURSO NATURAL DE LA AFECCIÓN: Cuidado palitativo: Hidratación, nutrición, analgesia, sedación, vía aérea.

El explosivo desarrollo tecnológico ha seducido a los médicos a tal punto que la muerte es un fracaso y la capacidad para manejar a esta y a los moribundos se ha perdido. Fisler - Raper (Australia) El éxito de la Medicina Intensiva deberá ser medido por la calidad de las vidas preservadas o restauradas, la calidad de la muerte de aquellos que no sobrevivan y la calidad del relacionamiento implicado en cada muerte. G.Dunstan (U.K) Debemos estar preparados para retirar soportes tecnológicos cuando, en nuestro mejor juicio, se prolonga una muerte inevitable en lugar de una vida útil. D.Crippen (USA) Consenso Internacional en Futilidad

INVOLUCRANDO A LA FAMILIA I) Es un derecho de la familia II) Es importante III) Son capaces de tomar decisiones? IV) No hacer caer el peso sobre la familia V) Implicancias negativas: pueden dificultar la elaboración del duelo. I

INVOLUCRANDO A LA FAMILIA 1)- Muerte inminente e inevitable: no comprometer a la familia II 2)- Muerte inevitable; Familia muy “afectada”: no comprometerla en la toma de decisiones 3)- Muerte inevitable; decisión médica de retirar soportes: Informar de manera tal que puedan cuestionar pero que no carguen con la decisión. 4)- Muerte posible: discusión con la familia para que adopten opinión propia y la referida previamente por el paciente.

Fases del manejo de un Paciente Crítico Mularski - Osborne 1)- Transferencia: 2)- Trat agresivo curativo: 3)- Cuidado “tradicional”: 4)- Cuidado Paliativo: Objetivos Directivas Surrogante Pref. paciente Identificación y paliación de síntomas  Clarificar el pronóstico  Nutrición e hidratación  Trat. Sintomático  Atender las necesidades familiares  Confort  Retiro de medidas  Necesidades de cuidados finales  Duelo

Dificultades en la comunicación con la familia del Paciente Crítico Toda familia en CTI es una familia disarmonica En estas situaciones afloran los conflictos Mismos interlocutores por ambos lados  Crear una situación de Confianza  Cuidar las necesidades de la Familia

Dificultades en la comunicación con el Paciente Crítico Añoso  Déficit sensoriales  Alteraciones cognitivas  Dependencia  Ansiedad  Dolor  Confusión  VULNERABILIDAD

Cuidados Compasivos en Medicina Crítica: Transición en los Cuidados Finales De un tratamiento fisiopatológico y de fallos orgánicos a Objetivos terapéuticos puntuales  Alta domiciliaria  Sobrevida a un evento particular por ej.: Cumpleaños, llegada de un familiar, etc.  Lúcido para despedirse  Evento final rápido (?)  Seguimiento cercano para saber si se cumple  Negociación con la familia

Que debiéramos estarnos preguntando? I 1)- Porqué los pacientes mueren en Hospitales ? 2)- Porqué de estos el 50% mueren en Medicina Intensiva ? 3)- Es ético que el 52 % del costo en salud de los mayores de 65 años se genere en los 2 últimos meses de vida ? (EE.UU - Medicare) 4)- Son las áreas críticas un lugar adecuado para el Cuidado Compasivo ? 5)- Es lógico que los “cuidadores” cambien cuando el paciente va a morir?

Que debiéramos estarnos preguntando? II 7)- Quien debe decidir si el paciente no puede hacerlo: el médico, el surrogante, toda la familia ? 8)- Quien carga con la decisión: autonomía vs paternalismo es tan así ? 9)- Que pasa cuando no tenemos todas las respuestas, que de incertidumbre es válido transferir a la familia ? 6)- Los surrogantes expresan - conocen los deseos del paciente ?

La Muerte : encuentros y actitudes La negación social de la muerte Actitudes cíclicas ? Lo pagan:  Los moribundos  Los trabajadores de la salud Ha empezado a cambiar Papel de los medios: a)- La pornografía de la muerte b)- Elevadas expectativas de salud y curación Falta de experiencias de muerte en las familias Fase actual de virtual negación de la muerte

El Control de la Infección Hospitalaria a)- C.I.H. como indicador de la calidad de las prestaciones b)- La necesidad de contralores “El hombre es bueno, si se lo controla es mucho mejor” (CDC) c)- La I.H. no puede eliminarse pero debe compararse con indicadores nacionales e internacionales. d)- La I.H. como causa frecuente de conflicto médico - paciente La obligación de informar ! e)- La obligación de informar !

La mejora y el contralor en los actos de la M.A.E. I)- La obligación del FNR de controlar II) - El derecho del FNR de controlar III)- El rol de autoridad sanitaria: no están en un plano de igualdad FNR -IMAEs IV)- La obligación del FNR de informar los resultados no cumplida cabalmente ( el debe)

El incumplimiento de funciones esenciales de Salud Publica MSP -OPS (2002) Se identifican 11 funciones : La 9 na : GARANTÍA Y MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS DE SALUD INDIVIDUALES Y COLECTIVO Calificación : 2% La de menor cumplimiento

Una opinión La autoridad sanitaria es quién primero debe velar para que se respeten los derechos de los pacientes.

Los derechos de la sociedad (la solidaridad) Vs Los derechos del paciente 1)- El gasto en salud 2)- La alta tecnología y el complejo medico industrial 3)- La inducción de la demanda: las culpas colectivas y las conductas individuales 4)- La prolongación de la vida y la calidad de vida 5)- Fijando prioridades con criterio social 6)- La salud publica y el mercado : son compatibles? Hacia el 2020 Por una medicina sustentable La discusión necesaria