Caracterización del acceso y uso de medicamentos en VIH/SIDA en GES Isapres Q. F. Rodrigo Nieto G. Dra. Verónica Loyola A. Farma eRP Consultores, Santiago, Chile.

Introducción VIH/SIDA se ha transformado de un problema de salud emergente y de alta mortalidad en la década de los ‘80 a una patología crónica. Ha contribuido a ello la priorización sanitaria que el País ha definido para este problema de salud, la información entregada a la población y el desarrollo de nuevas terapias antiretrovirales. Desde su implementación en 2005, tanto en Fonasa como en Isapres, el régimen de Garantías en Salud (GES) ha incluido cobertura de terapia antiretroviral (TARV) para pacientes de VIH/SIDA, con condiciones de acceso favorecidas. Sucesivas modificaciones del GES han incluido mejoras en las garantías de VIH/SIDA, con impacto en el acceso y uso de TARV.

Aumento en la utilización de TARV en Isapres

Objetivo Describir el acceso y uso de medicamentos antiretrovirales observado en beneficiarios de la cobertura para VIH/SIDA del GES de Isapres en relación al cambio de garantías de 2010.

Metodología Se revisó la definición y aplicación de garantías de tratamiento farmacológico TARV para VIH/SIDA en los Decreto GES Nº 44 de 2007 y Nº 1 de 2010, estableciendo sus cambios cualitativos y cuantitativos. Se estudió la utilización de TARV a partir del registro de dispensaciones de medicamentos de todos los pacientes de VIH/SIDA de isapres seleccionadas comparando períodos en que estuvieron vigentes los decretos analizados. Se analizó la cantidad de pacientes de VIH/SIDA con uso del beneficio de farmacia, el gasto en TARV por paciente, la exposición a medicamentos medida en dosis diarias definidas (DDDs) por paciente y por beneficiario de isapre, y la distribución del uso por medicamento antiretroviral. Análisis del 53% de los beneficiarios de isapres (Supersalud, Junio 2012).

Línea del tiempo

Resultados

Cambios en las garantías de Acceso Se agrega genotipificación en confirmación diagnóstica y en protocolo previo de prevención de transmisión viral,. En confirmados, se modifican criterios para acceso a tratamiento: Ingresan a primera línea de tratamiento pacientes con manifestaciones oportunistas, independiente del recuento de CD4. Se incorporan nuevos criterios de inclusión: Menores recuentos de Linfocitos CD4, asintomáticos o con manifestaciones de Etapa B. Coinfección con Hepatitis B, nefropatía o trombocitopenia. Manifestaciones de Etapa C, independiente de los Linfocitos CD4. Manifestaciones de Etapa B y recuento de Linfocitos CD4 y carga viral según norma técnica. Inmunosupresión severa. Etapas del VIH. La infección por VIH se asocia en todas sus etapas a una intensa replicación viral principalmente en los linfocitos CD4 . Los mecanismos inmunológicos permiten neutralizar la multiplicación del virus y regenerar las células inmunes que se destruyen aceleradamente, lográndose un equilibrio entre la cantidad de virus circulantes (carga viral) y el sistema inmunológico medido habitualmente como recuento de linfocitos CD4. De esta manera la persona que vive con VIH se mantiene asintomática (etapa A), sin embargo después de un período variable de tiempo se rompe este equilibrio, la carga viral empieza a aumentar y los CD4 disminuyen progresivamente. Este desequilibrio inmunológico permite la aparición de diversas infecciones y tumores (etapas B y C). La etapa C define, desde el punto de vista clínico, el diagnóstico de SIDA. http://www.minsal.gob.cl/portal/url/page/minsalcl/g_problemas/g_vih/vih_sintomastratamiento.html

Cambios en las garantías de Oportunidad Se mantienen las garantías de oportunidad de 7 y 35 días para inicio y cambio de tratamiento precoz y no precoz, respectivamente. En las embarazadas, inicio de terapia en la semana 14 de gestación, según carga viral (antes, desde la semana 24 de gestación o al momento del diagnóstico si este ocurriera después). Se agrega garantía de oportunidad para los casos en que ocurra seroconversión durante la gestación de inicio de tratamiento antiretroviral a los 7 días del diagnóstico. Etapas del VIH. La infección por VIH se asocia en todas sus etapas a una intensa replicación viral principalmente en los linfocitos CD4 . Los mecanismos inmunológicos permiten neutralizar la multiplicación del virus y regenerar las células inmunes que se destruyen aceleradamente, lográndose un equilibrio entre la cantidad de virus circulantes (carga viral) y el sistema inmunológico medido habitualmente como recuento de linfocitos CD4. De esta manera la persona que vive con VIH se mantiene asintomática (etapa A), sin embargo después de un período variable de tiempo se rompe este equilibrio, la carga viral empieza a aumentar y los CD4 disminuyen progresivamente. Este desequilibrio inmunológico permite la aparición de diversas infecciones y tumores (etapas B y C). La etapa C define, desde el punto de vista clínico, el diagnóstico de SIDA. http://www.minsal.gob.cl/portal/url/page/minsalcl/g_problemas/g_vih/vih_sintomastratamiento.html

Cambios en las garantías de Protección Financiera Se mantienen periodicidad mensual en los copagos. Las variaciones del monto de copagos son menores, con disminución de montos de copago en tratamiento, rescate y los exámenes. Se incrementa levemente el copago en TARV menores de 18 años. Un cambio significativo de copago afecta al esquema TARV Prevención de Transmisión vertical con aumento 32% del valor de copago respecto al año 2007. Etapas del VIH. La infección por VIH se asocia en todas sus etapas a una intensa replicación viral principalmente en los linfocitos CD4 . Los mecanismos inmunológicos permiten neutralizar la multiplicación del virus y regenerar las células inmunes que se destruyen aceleradamente, lográndose un equilibrio entre la cantidad de virus circulantes (carga viral) y el sistema inmunológico medido habitualmente como recuento de linfocitos CD4. De esta manera la persona que vive con VIH se mantiene asintomática (etapa A), sin embargo después de un período variable de tiempo se rompe este equilibrio, la carga viral empieza a aumentar y los CD4 disminuyen progresivamente. Este desequilibrio inmunológico permite la aparición de diversas infecciones y tumores (etapas B y C). La etapa C define, desde el punto de vista clínico, el diagnóstico de SIDA. http://www.minsal.gob.cl/portal/url/page/minsalcl/g_problemas/g_vih/vih_sintomastratamiento.html

Intervenciones Sanitarias El copago de cada IS corresponde al 20% del gasto esperado, promedio país (público-privado) de las prestaciones garantizadas según frecuencia esperada. El beneficiario copaga el mismo valor mensual, independiente del uso de prestaciones, o medicamentos, que haya realizado. En isapres, las fuentes de financiamiento de GES son la prima GES y los copagos.

Tasa de usuarios VIH en isapre + 194,3% Se estima que 33.314 personas vivirían con VIH, con una prevalencia país de 0,2% en la población general. Guía Clínica VIH, 2010 Ello equivale a 200 casos por 100.000 beneficiarios, mucho más de lo que se observa. Se pasó de 9,3% de los casos esperados el 2008 a 27,5% el 2012.

Medicamentos garantizados DS 44/2007 – DS 1/2010

Medicamentos y DDD utilizadas Se utilizaron las DDD indicadas por OMS. En caso de asociaciones se consideró como medida de uso diario la unidad de dosis (UD) equivalente a la dosis diaria recomendada de mantención.

Uso de TARV, isapres seleccionadas valores promedio mes Valores promedio mensual

Utilización de TARV Distribución de cantidad de DDD mensuales por usuario Parámetros Enero a Mayo 2008 Enero a Mayo 2012 Crecimiento DDDs x usuarios VIH-Día 2,08 2,11 1,4% DDD x 1000 benef. Isapres - Día 0,39 1,16 198,7%

Utilización de TARV DDDs por usuario y por beneficiario + 1,4% + 198,7% Parámetros Enero a Mayo 2008 Enero a Mayo 2012 Crecimiento DDDs x usuarios VIH-Día 2,08 2,11 1,4% DDD x 1000 benef. Isapres - Día 0,39 1,16 198,7%

Utilización de TARV Gasto (UF) por paciente y por beneficiarios de isapres + 16,0% + 241,4% El gasto por beneficiario crece 31,7% en términos nominales y 16% en términos reales. Como hay aumento de usuarios, el gasto total se incrementa en 241,1% en cuatro años. Parámetros Enero a Mayo 2008 Enero a Mayo 2012 Crecimiento PMPM $ 430.594 566.930 31,7% PMPM UF 21,7 25,2 16,0% PMPM x 1000 Benef UF 4,06 13,85 241,4%

Uso de TARV, Isapres Distribución en DDDs Tenofovir/emtricitabina explica el gran parte el crecimiento, sustituyendo en participación a Zidoviudina/lamivudina. Por razones de potencia equivalente, simplicidad en la administración y menor incidencia de reacciones adversas de largo plazo, se recomienda el inicio de TAR en pacientes sin exposición previa a ARV con: Zidovudina(AZT)/ Lamivudina(3TC) coformulados – Efavirenz (EFV) Tenofovir no aparece mencionado como recomendación, sino como uso de dos inhibidores de la transcriptasa reversa nucleósidos y nucleótidos (INTR) más un inhibidor de la transcriptasa reversa no nucleósido (INNTR) como nevirapina o efavirenz. TRUVADA COMP.X30 GADOR Tenofovir/Emtricitabina

Conclusiones La garantías de acceso GES 2010 permiten el acceso a tratamiento TARV a nuevos grupos de pacientes. Las garantías de oportunidad incorporan mejoras en los casos de transmisión vertical. Se observa un aumento en el número de pacientes con acceso a TARV bajo cobertura GES en Isapres. Junto con ello, se observa un uso cualitativamente distinto, incluyendo nuevas moléculas garantizadas acompañado de un aumento del gasto para el seguro de salud no traspasado a los beneficiarios por la garantía de protección financiera. VIH/SIDA se expresa en las isapres como una patología que usa ampliamente los beneficios de la cobertura GES. Se requiere análisis de cambios en el perfil farmacoterapéutico y estudios de concomitancia para analizar la racionalidad del uso de la TARV en GES Isapres. En el estudio de evaluación del impacto de las TAR en PVVIH beneficiarias del Sistema Público de Salud, para un universo de 2.103 pacientes sin experiencia previa con antiretrovirales, se demostró una sobrevida actuarial superior a 90% a 2 años. GC VIH