ESTUDIO DEL PACIENTE CON ANEMIA Baltasar Finucci Curi Clínica Médica

Williams' Hematology, 6th ed VALORES NORMALES HOMBRE MUJER Hc 46.0 ± 4.0 40.0 ± 4.0 Hb 15.7 ± 1.7   13.8 ± 1.5 GR 5.2 ± 0.7 4.6 ± 0.5 VCM 88.0 ± 8.0 HCM 30.4 ± 2.8 CHCM 34.4 ± 1.1 Reticulocitos 1.6 ± 0.5 1.4 ± 0.5 RDW 13.1 ± 1.4 Williams' Hematology, 6th ed

PÉRDIDA MENOR DESTRUCCIÓN PROD CAUSAS DE ANEMIA MORFOLOGICO CINEMATICA MICRO NORMO MACRO PÉRDIDA MENOR DESTRUCCIÓN PROD Ferropenia Talasemia AEC Sideroblástica Intox Pl AEC Hemólisis Aplasia MO Pérdidas agudas Invasión MO Megaloblástica Mielodisplasia Hepatopatías Hipotiroidismo Reticulocitosis

VCM: >110 en AM y crioaglutininas HCM: bajo en causas de microcitosis CHCM: desciende en las causas de microcitosis y aumenta en esferocitosis y AH GB RETICULOCITOS RDW FSP

CASO CLÍNICO Paciente varón de 56 años, EPOC, con osteomielitis crónica postraumática. Presenta en un control: Hc 31%, VCM 75, función renal normal, hepatograma normal. Fe 25, TIBC 280, %Sat 30%.

ANEMIA DE ENFERMEDAD CRONICA/AGUDA Hepcidina Metabolismo anormal del Fe, atrapamiento en Mo MENOR PROD MO Citokinas inflamatorias Aumento de EPO pero sin respuesta MENOR SOBREVIDA DEL GR A veces disminución de EPO Br J Haematol 2001; 115:739

ANEMIA DE ENFERMEDAD CRONICA/AGUDA Hb 10g/dl (a veces 8g/dl). NN o micro/hipo según la duración. Fe-TIBC bajos, Sat normal o baja. Ferritina alta. MO: depósitos de Fe y disminución de Fe en precursores eritroides. RST: aumenta en déficit de Fe. RST/índice ferritina: <1 (AEC), >2 (Fe bajo)

ANEMIA DE ENFERMEDAD CRONICA/AGUDA Tto de la enfermedad subyacente, y de los factores agravantes como desnutrición y fármacos (AZT, quimioterápicos). Tto de otra causa de anemia si existe. Transfusión si Hc <24%. EPO si el valor sérico es <500mU/ml. Ds 150 U/Kg 3 veces por semana SC o 40000 U semanal. Objetivo: Hb 12 g/dl EA: eventos trombóticos, HTA. Estudios recientes sugieren que los EE usados en pacientes con cancer, favorecen la proliferación de la neoplasia y disminuyen la sobrevida libre de enfermedad, además de no disminuir los requerimientos transfusionales. Lancet Oncol 2003;4:459-460

ANEMIA EN LA IRC Menor producción de EPO, aunque puede haber otras causas (pérdida de Fe). Si la Cr es 1,8 mg/dl se puede asumir que la causa es déficit de EPO, ferropenia o ambas, y es innecesario el dosaje de EPO. Hc 20-30%. VCM normal. En los pac en diálisis se requiere Fe parenteral para lograr ferritina >500 ng/ml. Tto: EE para lograr Hb 11-12 g/dl. Refractario si se asocia a cancer, ferropenia, hgia, infección, desnutrición. OBJETIVOS: PREDIAL DIALISIS FERRITINA: 100 200 SATURACIÓN DE TRANSFERRINA: 20% 20%

ANEMIA FERROPÉNICA Def EVIDENTE Fe PÉRDIDAS OCULTA < hepcidina < ABSORCIÓN Enf malabsortiva DÉFICIT FE > Abs intest Hemólisis IV Respuesta a EPO > Liberación de Mo Considerar en pacientes con AF inexplicada o refractarios al tto con Fe

ANEMIA FERROPENICA NORMAL Ferropenia SIN ANEMIA Ferropenia con ANEMIA LEVE Ferropenia con ANEMIA SEVERA Hb Sideremia TIBC %Saturación Ferritina Morfología GR MO Normal 50-150 300-360 20-50 40-200 2-3+ Normal Normal/+ Normal/- <40 Ausente 9-12 <50 >360 <15 <20 Leve hipocro Ausente <9 <40 >400 <10 Micro/hipo Ausente Buen indicador de ferropenia en embarazo. En enfermedades inflamatorias debe dividirse por 3. Poco sensible Baja en AEC Ferritina <15 S60% E99% Ferritina <40 S98% E99% Sensibilidad para ferropenia depende de la ferritina Aumenta en el embarazo y con ingesta de ACO Con azul de Prusia se detecta Fe en Mo y sideroblastos. En ferropenia severa ambos depósitos ausentes. En AEC Fe en macrófagos de MO pero no en precursores eritroides.

ANEMIA FERROPÉNICA Ferritina <20ng/ml H; <10ng/ml M. >200 descarta ferropenia, excepto en presencia de cuadro inflamatorio y de hemodiálisis. RST: deriva de precursores eritroides de MO, se eleva en déficit de Fe, pero no es específico. En caso de AEC, su valor iguala al TIBC. RST/ferritina: >2 ferropenia; <1 AEC. HC Hb Indices FSP BUSCAR ETIOLOGIA Desafío terapéutico?? Estudio Fe

ANEMIA FERROPENICA El Fe se absorbe en duodeno y yeyuno proximal. Mejor en medio ácido (ac ascórbico), menos con antiácidos, las comidas y lácteos. Los efectos adversos GI se relacionan al contenido de Fe elemental. Ds diaria: 200 mg de hierro elemental. Duración variable del tto según el caso: hasta mejorar la anemia o 6 meses. Ef adversos: nauseas, vómitos, constipación. Comprimidos con menor contenido de Fe elemental, con las comidas, fe parenteral. Sulfato ferroso: 60 mg Gluconato ferroso: 30 mg Fumarato ferroso: 100 mg

ANEMIA FERROPENICA Mejoría clínica en pocos días, pico reticulocitario a la semana y aumento de Hb en 2 a 4 semanas. Falta de respuesta: Incumplimiento del tto Diagnóstico incorrecto Presencia de otra causa de anemia Persistencia del sangrado Falta de absorción de fe

La respuesta al Fe parenteral no es más rápida que al Fe VO ANEMIA FERROPENICA Fe parenteral (iv/im): absorción deficiente (EII), alto requerimiento de Fe, severa intolerancia a Fe VO. Fe dextrán (im/iv)(ef adv >0,7%): 50mg/ml Fe gluconato (iv) (12,5 mg/ml en amp 5ml) Fe sacarato (iv) La respuesta al Fe parenteral no es más rápida que al Fe VO

ANEMIA FERROPENICA CAUSAS DE ANEMIA MORFOLOGICO CINEMATICA MICRO NORMO MACRO PÉRDIDA MENOR DESTRUCCIÓN <ABSORCIÓN PROD Ferropenia Talasemia AEC Sideroblástica Intox Pl Ginecológicas Digestivas Urinarias H. PYLORI Enf celíaca Aclorhidria Cirugía bariátrica

CASO CLÍNICO Paciente mujer de 25 años, con antecedentes familiares y personales de anemia, tratada previamente con hierro sin mejoría. Hc 31% VCM 76, estudio de hierro normal.

ANEMIA MICRO/HIPO CON ESTUDIO FE NORMAL: PENSAR EN TALASEMIA. Antecedentes familiares y personales de anemia. Asintomático. Esplenomegalia leve. Anemia leve (Hb 10g/dl) B talasemia: electroforesis de Hb. A talasemia: estudio de genes de globina alfa.

Rasgo talasémico: no requiere tto o sólo ac fólico. No Fe. Talasemia intermedia: Acido fólico, transfusión, esplenectomía. Control de complicaciones. Quelates de Fe y te. Talasemia mayor: TAMO

CASO CLÍNICO Paciente de 55 años, etilista. Hb 10 g/dl. VCM 70 Fe 150- %Sat 50

Anemia sideroblástica: Anemia microcítica hiporómica, con Fe alto y sideroblastos en anillo en MO. Anemia sideroblástica: Eritropoyesis ineficaz. Hemosiderosis secundaria. Hereditario Fármacos (IHN) Tóxicos (ol) Alteración del metabolismo mitocondrial Depósito de Fe en mitocondria Dificil de diferenciar dentro de la anemia multifactorial del etilista. Desaparecen los sideroblastos luego de 2-3 meses de abandono del hábito. Tto: B6 50-200mg y ácido fólico.

Estudios en anemias con VCM bajo HC RDW Estudio Fe Electroforesis de Hb

SMD: edad avanzada con anemia macrocítica u citopenias variables MACROCITOSIS VCM>100 fL RETICULOCITOSIS: VCM 103-126 con CHCM baja (por aumento del agua celular) ALCOHOLISMO: el acetaldehido altera la membrana celular, VCM 100-110. Se recupera luego de 1-4 meses de abandono del hábito HEPATOPATÍA: por depósito de lípidos en la membrana. Se acompaña de target cell SMD: edad avanzada con anemia macrocítica u citopenias variables HIPOTIROIDISMO ALTERACIÓN EN EL METABOLISMO DEL ADN: déficit de ác fólico y vit B12. Drogas (AZT, AraC, metotrexate, hidroxiurea)

MACROCITOSIS: METODOLOGÍA DIAGNÓSTICA HC: etilismo, drogas. EF: hepatopatía, hipotiroidismo. FSP Dosaje de Ac fólico y Vit B12 TSH PAMO

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA COBALAMINA Fuente animal Ingesta dietética 7ug/d Requerimiento: 7ug/d Reservas: 5mg Déficit: H pilory, edad avanzada, enfermedad intestinal, HIV, dieta vegetariana.

PUEDE TENER TRASTORNO NEUROLÓGICO, SIN ANEMIA NI MACROCITOSIS ANEMIA PERNICIOSA: causa más común de déficit de cobalamina. Asociado con atrofia gástrica en ancianos o con enfermedades autoinmunes en jóvenes. PRESENTACIÓN TIPICA Palidez, trastorno cognitivo, alteración de la marcha, glositis atrófica. PRESENTACIÓN ATÍPICA Macrocitosis enmascarada por ferropenia, trastorno psiquiátrico no caracterizado, dato importante en el FSP (NTF polisegmentados) PUEDE TENER TRASTORNO NEUROLÓGICO, SIN ANEMIA NI MACROCITOSIS EX NEUROLÓGICO: degeneración combinada de haces post y lateral por alteración en la síntesis de mielina. Neuropatía simétrica, parestesias, ataxia, pérdida de memoria, demencia.

Origen animal y vegetal AC FÓLICO: Origen animal y vegetal Requerimientos: 200-400ug/d (doble en embarazo y lactancia) DEFICIENCIA: DEFICIT NUTRICIONAL >REQUERIMIENTO DROGAS MALABSORCIÓN CUADRO CLÍNICO: similar a déficit de B12 pero sin alteraciones neurológica. En general anciano depresivo, etilista o adicto, con desnutrición. OL Depresión Desnutrición Embarazo Lactancia Hemólisis Dermatitis OL TMS Metotrexate Fenitoina

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA Macrocitosis LDH – Bilirrubina GB y PQ normal o levemente disminuidas NTF hipersegmentados (5 lóbulos o más) MO hipercelular con hiperplasia eritroide

TRATAMIENTO Ac fólico 1mg/d por 1-4 meses o hasta la recuperación hematológica. Puede corregir alteraciones hematológicas de déficit de B12 pero empeorar las manifestaciones neurológicas. Si no se puede aguardar dosajes se debe comenzar con ambas. El tratamiento empírico resulta costo efectivo siempre que se descarte déficit de B12. Cobalamina parenteral, nasal u oral en altas ds. 3 días: Descenso precoz de LDH y bilirrubina. Normocitos. Mejoría del estado clínico. Hipokalemia. Reticulocitosis. 10 días: aumento de Hb. Si no aumenta, buscar la causa. 10-14 días: descenso de NTF hipersegmentados. Entre 3-12 meses mejoran las alteraciones neurológica.

Hc 21%-Hb 6g/dl- VCM 100- Retic 4%-LDH 800-Bil 6 (0,5-5,5). CASO CLÍNICO Paciente mujer de 34 años con antecedentes de LES, en tto con HCQ, ingresa por sme anémico funcional. Hc 21%-Hb 6g/dl- VCM 100- Retic 4%-LDH 800-Bil 6 (0,5-5,5). Mujer 28 años, 32 Sem de gestación, con HIE, TGO110/ TGP 89, proteinuria, plaquetopenia, anemia. FSP: esquistocitos. Paciente de 78 años portador de FAC anticoagulado, prótesis Ao mecánica, etilista con gastritis crónica. Hc 28%-Est Fe normal- Retic 3%- LDH 600- Bili a predom indir.

ANEMIA HEMOLÍTICA Instalación súbita de palidez o ictericia. Esplenomegalia. Bili indirecta/ LDH alta/ haptoglobina baja. Esferocitos, esquistocitos, acantocitos en FSP. Coombs directa +. Reticulocitos aumentados. Ambas + 90% S para hemólisis. LDH normal y haptoglobina > 25 mg/dl 90% S para descartar hemólisis. Haptoglobina < 7mg/dl alta E para hemólisis. IMPORTANTE: ES REACTANTE DE FASE AGUDA IPR= RETIC x (Hc/45) x (1/TMR)

ANEMIA HEMOLÍTICA

ANEMIA HEMOLÍTICA INTRAVASCULAR EXTRAVASCULAR Prótesis valvulares Soluciones hipotónicas Toxinas bacterianas

ANEMIAS HEMOLITICAS ANEMIA HEMOLÍTICA INTRACORPUSCULARES EXTRACORPUSCULARES HEREDITARIAS Hiperesplenismo Hemoglobina Inmunes Membrana del GR Microangiopáticas Enzimas del GR Macroangiopáticas Hepatopatías ADQUIRIDAS Tóxicos HPN Infecciones

ANEMIA HEMOLÍTICA TALASEMIAS DREPANOCITOSIS Enf crónica AH compensada leve Crisis hemolíticas Crisis de dolor, enf venooclusiva, ACV, asplenia funcional, úlceras venosas, compromiso de otros órganos. Dx: electroforesis Hb TTO : vacunación, hidroxiurea, ác fólico, evaluación periódica de los diferentes órganos.

ANEMIA HEMOLÍTICA

ANEMIA HEMOLÍTICA Déf de G6P DHG En general afecta a hombres Hemólisis crónica o episódica desencadenada por infecciones o fármacos Dx: cuerpos de Heinz en FSP, dosaje de la enzima. TTO: las crisis son autolimitadas. Identificar la causa desencadenante.

ANEMIA HEMOLÍTICA

HPN Puede darse a cualquier edad pero en general cerca de los 30 años. AH mediada por complemento en relación a infecciones bacterianas y virales. Enf renal, trombosis venosa, predisposición a infecciones. Dx: detección del déficit de proteina responsable por citometría. TTO: Fe, ác fólico, trasfusion, prednisona.

ANEMIA HEMOLÍTICA

ANEMIA HEMOLÍTICA Hemólisis extravascular por hiperesplenismo, acompañado de otras citopenias, en el contexto de un cuadro que produce esplenomegalia. El tratamiento depende de la causa. Si las citopenias son severas puede requerirse esplenectomía.

ANEMIA HEMOLÍTICA

DX: esquistocitos en el FSP. Suele acompañarse de plaquetopenia. ANEMIA HEMOLÍTICA AH microangiopáticas Preeclampsia/eclampsia PTT/SHU CID HTA maligna Cancer DX: esquistocitos en el FSP. Suele acompañarse de plaquetopenia. Dx de la causa: HC

ANEMIA HEMOLÍTICA

ANEMIA HEMOLÍTICA AH macroangiopáticas Prótesis valvulares Aneurisma de Ao Quemaduras

ANEMIA HEMOLÍTICA

Infecciones (Mycoplasma) AH AUTOINMUNE Ac GR IgG IgM Reacción a 37º Idiopática LLC Linfoma Cancer Colagenopatías Reaccionan a baja To LLC Linfoma Waldentrom Infecciones (Mycoplasma)

AH AUTOINMUNE CUADRO CLÍNICO AH Ac calientes CRÓNICA Anemia leve con retic AGUDA Anemia más importante con clínica y laboratorio de hemólisis. AH Ac fríos CRÓNICA AGUDA DX Laboratorio de hemólisis Coombs dir + Prueba de Ac para IgG Crioaglutininas + IgG – TTO Prednisona 1mg/k Esplenectomía Rituximab Evitar el frío Rituximab Plasmaféresis EPO