II Jornada de controversias en citodiagnóstico ginecológico Titulo de presentación

SISTEMA BETHESDA I Workshop, 1988 Bethesda (Maryland) USA Objetivo de establecer una nomenclatura uniforme y aclaratoria que facilitase la comunicación entre el citólogo y el clínico. II Workshop, 1991 Se evaluó su impacto y se revisaron categorías III Workshop, 2001 Historico

SISTEMA BETHESDA 2001 Reunión: 30 de Abril al 2 de Mayo de 2001 400 profesionales entre citopatólogos, citotécnicos y ginecólogos 45 sociedades profesionales, procedentes de 20 países (ACS, ACOG,CAP,WHO...) Se formaron nueve foros de discusión Reunión.

SISTEMA BETHESDA 2001 Foros (Diane Solomon) Calidad de la muestra Cambios no neoplásicos Células endometriales ASCUS Lesiones intraepiteliales escamosas AGUS Pruebas complementarias Diagnóstico asistido por computadora Recomendaciones Grupos de trabajo

SISTEMA BETHESDA 2001 Foro : Calidad de la muestra Diane Davey Geopge Birdsong H Buck Teresa Darragh Paul Elgert Michael Henry Heather Mitchell Suzanne Selvaggi Cambios celulares benignos.Organismos

Foro: Calidad de la muestra Categorías SISTEMA BETHESDA 2001 Foro: Calidad de la muestra Categorías Bethesda 1991 Bethesda 2001 Satisfactoria para evaluación Satisfactoria para evaluación pero limitada por... Adecuación de la muestra Insatisfactoria para evaluación

Satisfactoria para evaluación SISTEMA BETHESDA 2001 Foro: Calidad de la muestra Satisfactoria para evaluación Describir la presencia o ausencia de componente endocervical o de zona de transformación. Factores que afecten parcialmente a la calidad de la muestra: (< 75% -hemorragia, inflamación, artefactos, etc-) Satisfactoria para evaluación

Hemorragia Agrupamiento Defecto de fijación Inflamación

Insatisfactoria para evaluación SISTEMA BETHESDA 2001 Foro: Calidad de la muestra Insatisfactoria para evaluación Muestra no procesada (especificar razón) (Falta de identificación, preparación rota, etc) Muestra procesada y examinada pero insatisfactoria para evaluar anomalías de la celularidad epitelial (especificar razón) (> 75% hemorragia, inflamación intensa, mala fijación; insuficiente celularidad escamosa, etc.) Insatisfactoria para evaluación SIEMPRE QUE NO VEAMOS CÉLULAS ANÓMALAS

Célula escamosa atípica Tricomonas

Foro: Calidad de la muestra Celularidad escamosa SISTEMA BETHESDA 2001 Foro: Calidad de la muestra Celularidad escamosa Bethesda 1991: “Células epiteliales escamosas bien preservadas, presentes en más del 10% de la preparación” Bethesda 2001: “La muestra ha de tener un mínimo estimado de aproximadamente 8.000-12.000 células epiteliales escamosas bien preservadas” Celularidad escamosa

Foro: Calidad de la muestra Celularidad escamosa SISTEMA BETHESDA 2001 Foro: Calidad de la muestra Celularidad escamosa Celularidad escamosa1 Objetivo: 4x Ocular: 10x Campo: 157 células Se precisa toda la preparación: 10000 células

Foro: Calidad de la muestra Celularidad escamosa SISTEMA BETHESDA 2001 Foro: Calidad de la muestra Celularidad escamosa Celularidad escamosa2 Objetivo: 4x Ocular: 10x Campo: 500 células Se precisan 20 campos: 10000 células

Foro: Calidad de la muestra Celularidad escamosa SISTEMA BETHESDA 2001 Foro: Calidad de la muestra Celularidad escamosa Celularidad escamosa3 Objetivo: 4x Ocular: 10x Campo: 1000 células Se precisan 10 campos: 10000 células

Foro: Calidad de la muestra Celularidad escamosa SISTEMA BETHESDA 2001 Foro: Calidad de la muestra Celularidad escamosa Celularidad escamosa3 157 CELLS 500 CELLS 1000 CELLS Preparación 20 campos 10 campos

Preparados con ThinPrep o AutoCyte Prep SISTEMA BETHESDA 2001 Foro: Calidad de la muestra Celularidad escamosa en citología líquida Preparados con ThinPrep o AutoCyte Prep “ Se requiere un mínimo de 5.000 células epiteliales escamosas bien preservadas” Celularidad escamosa en citología líquida.

Número de células por campo SISTEMA BETHESDA 2001 Foro: Calidad de la muestra Celularidad escamosa en citología líquida Ocular FN20 Objetivo 10x Objetivo 40x Diámetro del círculo mm Área del círculo Número de campos Número de células por campo 12 113.1 36 138.9 576 8.7 13 132.7 42.3 118.3 676 7.4 20 314.2 100 50.0 1600 3.1 Celularidad escamosa en citología líquida.Tabla.

Citopreparación líquida

Citopreparación líquida

Componente endocervical/zona de transformación SISTEMA BETHESDA 2001 Foro: Calidad de la muestra Componente endocervical/zona de transformación Componente endocervical.

Presencia de más de 50 células endocervicales SISTEMA BETHESDA 2001 Foro: Calidad de la muestra Componente endocervical/zona de transformación Estudios transversales: Mayor probabilidad de encontrar SIL en los frotis con presencia de componente endocervical (Voojs PG, Acta Cytologica 1985) Presencia de más de 50 células endocervicales (Mintzer M, Cancer Cytopathology,1999) <10 cells, 10-25 cells, 26-50 cells, > 50 cells Componente endocervical.

Estudios longitudinales: SISTEMA BETHESDA 2001 Foro: Calidad de la muestra Componente endocervical/zona de transformación Estudios longitudinales: Han fracasado en demostrar más SIL en pacientes con frotis sin CE que en aquellas con CE. (Mitchel H, Lancet 1991; Birdsong, Diagn Cytopathol 2001) No asociación de falsos negativos y la ausencia de CE (O`Sullivan JP, Cytopathology 1998) Componente endocervical.

SISTEMA BETHESDA 2001 Foro : Cambios no neoplásicos Nancy Young Marluce Bibbo Sally-Beth Buckner Terence Colgan Doroty Rosenthal Edward Wilkinson Cambios celulares benignos.Organismos

Clasificación general - categorías (opcional) SISTEMA BETHESDA 2001 Foro: Cambios no neoplásicos Bethesda 1991 Bethesda 2001 Clasificación general - categorías (opcional) Dentro de los límites de la normalidad Negativo para lesión intraepitelial o Malignidad (Incluir organismos y cambios celulares reactivos) Cambios celulares benignos Cambios celulares benignos.Categorias Anomalías de la celularidad epitelial (especificar escamosa o glandular) Otros: Ej: Presencia de células endometriales en mujer de > 40 años. Neoplasias no epiteliales.

Cambios celulares benignos Negativo para LI o malignidad SISTEMA BETHESDA 2001 Foro: Cambios no neoplásicos Bethesda 1991 Bethesda 2001 Diagnóstico descriptivo Interpretación/Resultados Cambios celulares benignos Negativo para LI o malignidad Infección Organismos Cambios reactivos Cambios celulares reactivos asociados con: Inflamación (reparación típica), Radiación, DIU, atrofia (vaginitis atrófica), otros. Otros hallazgos no neoplásicos: (opcional) Cambios celulares reactivos asociados con: Inflamación (reparación típica), Radiación, DIU Cambios celulares benignos.Resultados Atrofia Células glandulares en posthister. (endometriosis, adenosis, metaplasia RQ)

SISTEMA BETHESDA 2001 Foro: Cambios no neoplásicos Listado de Organismos Trichomonas Vaginalis Hongos morfológicamente consistentes con Candida Desviación de flora vaginal sugestiva de Vaginosis bacteriana* a Bacterias morfológicamente consistentes con Actinomyces Cambios celulares asociados con virus Herpes Simplex Otros. Cambios celulares benignos.Organismos * “Predominio de cocobacilos consistentes con desviación en flora vaginal”

Organismos Hongos-candida Vaginosis bacteriana

Organismos Tricomonas Herpes simplex

Cambios celulares reactivos Inflamación

Cambios celulares reactivos Reparación típica

Cambios celulares reactivos Radioterapia

SISTEMA BETHESDA 2001 Foro: Células endometriales Ann T. Moriarty (moderador) Edmund Cibas Gary W. Gill (CT) Meg McLachlin Ellen Sheets Theresa M. Somrak (CT) Rosemary E. Zuna Cambios celulares benignos.Organismos

SISTEMA BETHESDA 2001 Foro: Células Endometriales Introducción “ La citología cervicovaginal no es una prueba adecuada para la detección de lesiones endometriales y no debe ser utilizada para tal fin si se sospechan” Células endometriales citológicamente benignas Células glandulares intactas exfoliadas, no arrastradas por procedimientos técnicos (se excluyen células estromales e histiocitos) Cambios celulares benignos.Organismos

SISTEMA BETHESDA 2001 Foro: Células Endometriales ¿Cuándo debemos informarlas? En el pasado: Mujeres postmenopausicas y premenopausicas (fuera de fase perimenstrual) Bethesda 1991: Lo redujo a mujeres postmenopausicas (“ Anomalías de la celularidad epitelial – Celulas glandulares “) En mujeres menores de 40 años, rara vez está asociada a patología endometrial (Gray J. Diagn Cytopathol 1999) El empleo de la THS y tamoxifeno ha cambiado el significado de la presencia de estas células en los frotis (Sarode VR Acta Cytol 2001) Falta de información clínica TODA MUJER A PARTIR DE 40 AÑOS (CON TERAPIA HORMONAL O SIN ELLA) Cambios celulares benignos.Organismos

SISTEMA BETHESDA 2001 Foro: Células Endometriales Categoría General: “ Otros “ Interpretación/Resultados: “ Presencia de cells endometriales.- Ver comentario” “ No evidencia de SIL “ (opcional) Comentario: “ La presencia de cells endometriales a partir de los 40 años fuera de fase o tras la menopausia puede estar asociada con endometrio benigno, alteraciones hormonales y menos frecuentemente con anomalías uterinas o endometriales. Se recomienda correlación clínica” Cambios celulares benignos.Organismos

SISTEMA BETHESDA 2001 Foro: Células Endometriales Evaluación hormonal Se recomienda no incluir éste apartado en la clasificación No se correlaciona con niveles de estrógenos plasmáticos Las muestras son frecuentemente inapropiadas Falta de información clínica. Cambios celulares benignos.Organismos

Células endometriales

SISTEMA BETHESDA 2001 Foro : ASCUS Mark Sherman Fadi Abdul-Karim Jonathan Berek Patricia Braly Robert Gay Celeste Powers Mary Sidawy Sana Tabbara Lesley Turnbull Cambios celulares benignos.Organismos

SISTEMA BETHESDA 2001 Foro: ASCUS Anomalías de la celularidad epitelial ASCUS Células escamosas atípicas ASCUS- Probable proceso reactivo Probable SIL ASC-US De significado indeterminado Cambios celulares benignos.Organismos ASC-H No puede ser excluido una lesión escamosa de alto grado (HSIL)

SISTEMA BETHESDA 2001 Foro: ASCUS Células escamosas atípicas (ASC) DEFINICIÓN “ Cambios citológicos sugestivos de lesión intraepitelial escamosa que son cuantitativa o cualitativamente insuficientes para una interpretación definitiva” Esta categoría no debe exceder el 5% del total de muestras La ratio ASC:SIL no debe superar 2:1, 3:1 Cambios celulares benignos.Organismos

ASC-US (significado indeterminado) SISTEMA BETHESDA 2001 Foro: ASCUS Células escamosas atípicas (ASC) ASC-US (significado indeterminado) 90-95% de la totalidad de ASC Minoría de casos ASCUS-proceso reactivo Muchos casos ASCUS-NOS o ASCUS-SIL Se excluyen los casos que sugieren HSIL Cambios celulares benignos.Organismos

Células escamosas atípicas ASC-US

Células escamosas atípicas ASC-US

SISTEMA BETHESDA 2001 Foro: ASCUS Células escamosas atípicas (ASC) ASC-H (no puede excluirse HSIL) 5-10% de la totalidad de ASC Tiene un alto valor predictivo para CIN2-3 Bibliografía: su asociación con CIN2-3 es inferior al HSIL pero suficientemente mayor que para el ASC-US Se sugiere comprobación histopatológica Células escamosas atípicas ASCUS-US “ Cambios citológicos sugestivos de lesión intraepitelial escamosa que son cuantitativa o cualitativamente insu- ficientes para una interpretación definitiva” Cambios celulares benignos.Organismos

Células escamosas atípicas ASC-H

SISTEMA BETHESDA 2001 Foro : Lesión intraepitelial escamosa Tom Wright Richard DeMay Rose Marie Gatscha Lydia Howell Ronald Luff Volker Schneider Leo Twiggs Cambios celulares benignos.Organismos

SISTEMA BETHESDA 2001 Foro: lesión intraepitelial escamosa Categorías Lesión intraepitelial escamosa bajo grado (HPV, CIN1/DISPLASIA LEVE) Lesión intraepitelial escamosa alto grado (CIN2,CIN3/DISPLASIA MODERADA, SEVERA O CIS) Hallazgos sospechosos de invasión Cambios celulares benignos.Organismos

SISTEMA BETHESDA 2001 Foro: lesión intraepitelial escamosa Discusión Discusión acerca de volver a la denominación CIN (algunos clínicos diferencian el manejo entre un CIN 2 y un CIN 3) Razones biológicas que justifican mantener las 2 categorías de alto y bajo grado, con línea divisoria entre el CIN 1 y CIN 2 Las diferencias entre CIN 1 y CIN 2 son más reproducibles que de CIN 2 y CIN 3 Cambios celulares benignos.Organismos

Lesión intraepitelial escamosa Bajo Grado: CIN-I/HPV

Lesión intraepitelial escamosa Bajo Grado: CIN-I/HPV

Alto Grado: CIN-II/HPV Lesión intraepitelial escamosa Alto Grado: CIN-II/HPV

Alto Grado: CIN-II/HPV Lesión intraepitelial escamosa Alto Grado: CIN-II/HPV

Lesión intraepitelial escamosa Alto Grado: CIN-III

Lesión intraepitelial escamosa Alto Grado: CIN-III

Lesión intraepitelial escamosa Alto Grado: CIN-III Sospecha de microinvasión

Carcinoma epidermoide invasor

SISTEMA BETHESDA 2001 Foro : AGUS David Wilbur David Chhieng J Thomas Cox Jamie Covell Barbara Guidos Kenneth Lee Dina Mody Cambios celulares benignos.Organismos

SISTEMA BETHESDA 2001 Foro: AGUS Anomalías de la celularidad epitelial AGUS Células glandulares atípicas Endocervical-Prob. reactivo Endometrial-Prob. reactivo Glandular-Prob. reactivo Endocervicales-Nos Endometriales-Nos Glandulares-Nos Cambios celulares benignos.Organismos Endocervical-Prob. neoplásico (incluido AIS) Endometrial- Prob. neoplásico Glandular- Prob. neoplásico Endocervicales-Prob. neoplásico (Endocervicales prob. AIS) Glandulares- Prob. neoplásico

SISTEMA BETHESDA 2001 Foro: AGUS Células glandulares atípicas (AGC) Este diagnóstico no debe superar el 1% del total (0.3-0.5%) Seguimiento y correlación histológica (Bibliografía) SIL: 9-43% Carcinoma: 3-9% AIS: 1-7% Cambios celulares benignos.Organismos

SISTEMA BETHESDA 2001 Foro: AGUS Células glandulares atípicas (AGC) Criterios Morfológicos “Muestran solo algunos de los criterios que definen el AIS” Benignidad-malignidad Membrana nuclear irregular Células sueltas atípicas Citoplasmas escasos Cambios celulares benignos.Organismos

Adenocarcinoma Endocervical “in situ”

Adenocarcinoma Endocervical “in situ”

Adenocarcinoma Endocervical “in situ”

Adenocarcinoma Endocervical “in situ”

Células glandulares atípicas AG-NOS

Células glandulares atípicas AG-Probable proceso neoplásico endocervical

Células glandulares atípicas AG-Probable proceso neoplásico glandular

Adenocarcinoma

Diagnóstico de AGC : colposcopia y biopsia EC SISTEMA BETHESDA 2001 Foro: AGUS Consideraciones sobre el manejo clínico Diagnóstico de AGC : colposcopia y biopsia EC Muestra endometrial si > 35 años AGC con colposcopia y biopsias negativas : seguimiento cada 4 a 6 meses hasta que tenga 3 o 4 citologías normales. Si aparece un segundo AGC, plantearse conización, biopsia endometrial o Eco pélvica, entre otros. Test de HPV de alto riesgo, pueden ayudar en colposcopias negativas AGUS-MANEJO CLINICO

SISTEMA BETHESDA 2001 Foro : HPV (pruebas complementarias) Stephen Raab Karen Allen Christine Bergeron Diane Harper Walter Kinney Alexander Meisels Cambios celulares benignos.Organismos

Detección por ejemplo de DNA HPV por PCR, hibridación in situ, etc. SISTEMA BETHESDA 2001 Foro: Pruebas complementarias Pruebas Complementarias Detección por ejemplo de DNA HPV por PCR, hibridación in situ, etc. Las recomendaciones clínicas asociadas al test de hpv deben limitarse a ACS-US - Modelo probabilístico estableciendo riesgo - Modelo interpretativo: SIL ó NIL Cambios celulares benignos.Organismos

SISTEMA BETHESDA 2001 Foro : Diagnóstico asistido por computadora Marianne Prey Mike Facik Albrecht Reith Max Robinowitz Mary Rubin Sue Zaleski Cambios celulares benignos.Organismos

Hemos de incluir el sistema automático empleado y los resultados SISTEMA BETHESDA 2001 Foro: Citología cervical automatizada Sistemas automáticos Hemos de incluir el sistema automático empleado y los resultados En informe propio firmado por el director del laboratorio en cribados sin revisión. Como apartado en los casos revisados y firmado por el citopatólogo. Cambios celulares benignos.Organismos

SISTEMA BETHESDA 2001 Foro: Recomendaciones y notas R.Marshall Austin Lisa Flowers Blair Holladay Paul krieger Dennis McCoy Gabriele Medley Dennis O`Connor Mark Sidoti Cambios celulares benignos.Organismos

SISTEMA BETHESDA 2001 Foro: Recomendaciones Recomendaciones y notas Proporcionan un medio de comunicación entre citólogo y clínico. Son opcionales. Las recomendaciones han de ser concisas y basadas en guías de practica clínica publicadas por organizaciones profesionales. Las notas podríamos usarlas incluso para explicar un resultado negativo. “Este resultado es de un test de screening con una inherente, aunque baja, probabilidad de error. Tu paciente debería consultarte inmediatamente si experimenta cualquier signo o sintoma sospechoso, a pesar del resultado de la Pap.” Cambios celulares benignos.Organismos

II Jornada de controversias en citodiagnóstico ginecológico Titulo de presentación