Tips prácticos para la interpretación de la literatura médica Dr. Alberto Heart Pediátra-Neonatólogo

Medicina basada en la Evidencia EBM Experiencia clínica Valores y expectativas del paciente Mejor evidencia disponible Dave Sackett Clinical Epidemiology: A Basic Science for Clinical Practice (1985)

“La literatura clínica es ahora tan abundante que un médico general que quiera mantenerse actualizado de las publicaciones más relevantes, debería estudiar 19 artículos al día, 365 días al año.” Davidoff F, Haynes B, Sackett D, Smith R: Evidence based medicine: a new journal to help doctors identify the information they need. BMJ 1995; 310:1085-6.

Nuestros libros están anticuados No recomiendan algunos tratamientos incluso 10 años después de que se haya demostrado su eficacia. Continúan recomendando tratamientos hasta 10 años después de que se haya demostrado su inutilidad.

33.6 millones de admisiones en EU (1997) Errar es de humanos 33.6 millones de admisiones en EU (1997) Muertes por error médico 44,000 (Colorado y Utah) 98,000 (NY) Muertes por SIDA 16,516 Comparable a la 8ª causa de muerte en EU CA de mama 42,297 Accidentes de tráfico 43,458 To Err Is Human: Building a Safer Health System Linda T. Kohn, Janet M. Corrigan, and Molla S. Donaldson, Editors; Committee on Quality of HealthCare in America, Institute of Medicine

En resumen, el problema es… Libros se desfasan rápidamente Abundancia de revistas e información (de todo tipo…) Formación médica continua tradicional no sirve para mejorar la práctica clínica Davis DA, Thompson MA, Oxman AD, Haynes RB: Changing physician performance. A systematic review of the effect of continuing medical education strategies. JAMA 1995;274:700-5.Sibley JC, Sackett DL, Neufeld V, et al: A randomised trial of continuing medical education. N Engl J Med 1982;306:511-5.

Tips para la interpretación de la evidencia Ciclo de la MBE Preguntar Tips para la interpretación de la evidencia Aplicar la evidencia a mi paciente Generar estrategias de atención Evaluación de las medidas implementadas Identificar el tipo de pregunta Formular la pregunta clínica Aplicar Adquirir Decidir el tipo de estudio responde la pregunta clínica Procedimiento de búsqueda Detección de sesgos Evaluación objetiva de la magnitud y relevancia de los resultados Evaluar

Forest plot 3 2 1 1 2 3 RR Heart et al. 2008 Morant et al. 2009 Díaz et al. 2010 Heart et al. 2011 Wilson et al 2012 Promedio 3 2 1 1 2 3 RR

Forest plot Magnitud Precisión 3 4 3 2 3 1 2 1 1 2 2 3 4 3 RR OR Heart et al. 2008 Precisión Morant et al. 2009 Díaz et al. 2010 Heart et al. 2011 Wilson et al 2012 Promedio 3 4 3 2 3 1 2 1 1 2 2 3 4 3 RR OR

Entendiendo las medidas de riesgo Mundo de probabilidades Riesgo Probabilidad de que ocurra un evento Proporción de personas que presentan un evento Tasa de eventos

Medidas de comparación Relación aritmética A - B Relación proporcional A / B

Medidas de riesgo RR TEE/TEC RRR RD TEE - TEC NNT 1(o 100%)/RD 1 (o 100%) – RR = RD/TEC RD TEE - TEC NNT 1(o 100%)/RD TEE: Tasa de eventos en grupo experimental TEC: Tasa de eventos en grupo control (riesgo basal)

Medidas de riesgo ¿Cuánto es la disminución proporcional? ¿Cuánto es la disminución aritmética? 60 50 RD 10 40 40 30 30 20 RRR 25% RD 5 10 20 7.5 RRR 25% 15

Medidas de riesgo Los clínicos no sólo son afectados por los resultados de los estudios, sino también por como se interpretan Dependiendo de la forma en que se mida el efecto la percepción del mismo puede variar

RD = 1% NNT 100/RD NNT 100

Variables suaves o blandas Muerte IAM Colesterol Malo = Discapacidad

Curiosidades sobre los diseños metodológicos Análisis por intención a tratar (Intention to treat analysis o ITT) Diluye el efecto - 20 60 60/90 66% 100 80 ITT + 10 a cada lado 20 20/90 22% Análisis por protocolo (Per protocol analysis ) Magnifica los resultados - 20 60 60/80 75% 100 80 20 20/80 25%

dralbertoheart@gmail.com