ANESTESIA GENERAL Y REGIONAL Y HEMOSTASIA Jorge Castillo Monsegur Servei d’Anestesiología Hospital Mar-Esperança Barcelona Octubre 2003

CIRUGÍA Patología asociada Tratamientos Diátesis hemorrágica Diátesis trombótica CIRUGÍA Hemorragia Hipercoagulabilidad Trombosis venosa Trombosis arterial

Anamnesis individual y familiar de coagulopatías 1.- Hematomas importantes tras pequeños golpes o heridas 2.- Hemorragias desproporcionadas orales, nasales, menstruales, articulares y gingivales 3.- Hemorragias difíciles de controlar tras extracciones dentales, punciones o pequeña cirugía 4.- Hemorragias quirúrgicas, parto, transfusiones... 5.- Ingesta de AINE durante la semana anterior a la cirugía

Anamesis de coagulopatías Habitualmente se da importancia exclusiva a los factores de riesgo hemorrágico. Deben investigarse también los factores de riesgo trombótico arterial y venoso: - varices, cáncer, inmovilidad, antecedentes TVP/TEP... - anovulatorios (estrógenos/progesterona) - arteriosclerosis - trombofilia (factor V de Leiden,  ATIII, prot C y S...) La cirugía mayor genera un estado de hipercoagulabilidad

Factores relacionados con la anestesia que pueden inducir la hemorragia quirúrgica 1.- Técnica anestésica: ¿regional mejor que general? 2.- Hipertensión arterial: hipotensión controlada 3.- Mala posición del paciente. Estasis venoso. 4.- Fármacos que pueden inducir hemorragia: - AINE (analgesia preventiva o multimodal) - Coloides (dextranos, almidones) - Profilaxis antitromboembólica 5.- Hipotermia 6.- Transfusión masiva

Características de los coloides

Hipotermia leve y hemorragia en prótesis de cadera Winkler M Hipotermia leve y hemorragia en prótesis de cadera Winkler M. Anesth Analg 2000;91:978 * p<0,05 * *

Anestesia y hemostasia 1.- Algunos estudios clínicos y meta-análisis indican que la enfermedad tromboembólica venosa posquirúrgica es inferior con anestesia medular que con general. 2.- La mayoría de los anestésicos generales y locales tienen in vitro un efecto antiagregante plaquetario, con diferencias cuya repercusión clínica no está aclarada: - halotano=sevoflurano>isoflurano - propofol=ketamina>tiopental 3.- Deben separarse los efecto in vitro con los resultados in vivo en los que se asocia la cirugía.

La anestesia intra/peridural tiene un moderado efecto profiláctico sobre la TVP y TEP, pero no debe sustituir la prevención mecánica o farmacológica convencional

Alteraciones de la hemostasia aPTT T. Protrombina Plaquetas Fibrinógeno T. Sangría PDF Heparina  = = = = = A. Orales =  = = = = AINE = = = =  = Trombólisis   =  =  Hepatopatías    = o  = o  = Hemofilia  = = = = = v. Willebrand = = = =  = Trombocitopenia = =  =  = CID       Transfusión masiva      =

Indicación de pruebas de hemostasia preoperatorias. COMB 1993. NO SON PRUEBAS RUTINARIAS Hepatopatías Tto. anticoagulante Enfermedades renales Drogadicción Coagulopatías Politransfusión Cáncer Radio/quimioterapia

Evaluación preoperatoria de la hemostasia - la prevalencia de diátesis hemorrágica es baja - la anamnesis es decisiva, los análisis complementarios ANAMNESIS CIRUGÍA ANÁLISIS HEMOSTASIA Negativa Menor Ninguno Negativa Mayor aPTT, plaquetas Positiva Cualquiera aPTT, TP, TS (?), TT (?) Muy positiva Cualquiera Añadir factores de coagulación Samama M. Assesment of the coagulation in the preoperative setting. ESA. 2000

PRUEBAS DE COAGULACIÓN Pruebas preoperatorias de coagulación rutinarias. Revisión sistemática de 9 estudios y 6589 pacientes Munro J et al. Health Tecnol Asses 1997;1:1-61 PRUEBAS DE COAGULACIÓN Anormal Muy Cambio Complicaciones anormal actitud T. Sangría 1,9% 0% 0% 0% (0-3,8%) 0% 0% 0% T. Quick 0,2% 0% 0% 0% (0-4,8%) 0% (0-0,8%) 0% aPTT 1,9% 0% 0% 0% (0-15,6%) 0% (0-0,7%) 0%

Pero... “...la casi unanimidad (94%) de los encuestados en nuestro medio solicitan siempre las pruebas de coagulación...” Vilarasau J, Martín-Baranera M, Oliva G. Encuesta sobre la valoración preoperatoria de los centros quirúrgicos catalanes (I). ¿Cuál es la práctica preoperatoria? Rev Esp Anestesiol Reanim 2001;48:4-10.

1.- Cateterización vascular central 2.- Punción lumbar TÉCNICAS INVASIVAS ANESTESIOLÓGICAS CON RIESGO HEMORRÁGICO EN COAGULOPATÍAS 1.- Cateterización vascular central 2.- Punción lumbar 3.- Cateterización peridural 4.- Bloqueos nerviosos centrales 5.- Intubación nasal 6.- Reanimación cardiopulmonar

Monitorización intraoperatoria de la hemostasia 1.- Valoración clínica: - campo quirúrgico (hemorragia) - punciones vasculares - nariz, boca, tubo traqueal 2.- Valoración analítica: - aPTT - TP - plaquetas - fibrinógeno 3.- “Monitores”: - tromboelastograma - “Sonoclot” - ¿analizadores función plaquetar? (PFA 100, Thrombostat 400) 4.- Temperatura

Transfusión masiva. Complicaciones relacionadas con la rapidez de la transfusión Complicación Definición Efectos Velocidad transfusión Hipocalcemia  Ca iónico Hipotensión +- 1ml/Kg/min <1,1mMol/L  QT (+- 1U/5 min) Hiperkaliemia K >5,5 mEq/L T picudas Variable QRS ensanchado (0,3 ml/Kg/min) Asistolia Hipomagnesemia Mg<0,6mmol/L Torsade de pointes ¿?  QT Hipotermia T<35ºC Coagulopatía 1U  0,25 ºC  metabolismo Infecciones Acidosis pH<7,35  Gasto cardiaco Variable (1,2ml/Kg/min)  Función enzimas

Transfusión masiva. Complicaciones relacionadas con el volumen administrado Complicación Definición Clínica Volumen transfundido Plaquetopenia < 50.000 Coagulopatía >2 volemias (+-25 unidades) Dilución procoagulantes Según factor Coagulopatía >1,4 volemias (Fib < 1g/L) anticoagulantes AIII (?) Indefinida ¿1-2 volemias? Microagregados ¿SDRA? No definido

Fármacos hemostásicos Mecanismo Dosis Indicaciones Desmopresina  fVIII y vW 0,3g/kg Hemofilia, vW Uremia AAS A. Tranexámico Antifibrinolítico 15mg/kg + C. cardiaca 1 mg/Kg/h Urología, dental COT T. hepático A. -aminocaproico “ “ 4g/15`+ 1g/h “ “ Aprotinina Antiproteasa 2M KIU/30 min C. cardiaca Antifibrinolítico + 0,5 MKIU/h COT T. Hepático rFactor VIIa Factor tisular y VII 60-90mcg/Kg Hemofilia grave Hemorragia masiva

Farmacología básica de los antitrombóticos

Publicación de los 81 hematomas medulares relacionados con la anestesia intra/peridural Tomado de:Vandermeulen EP (Anesth Analg 1994) y Tyagy A (Eur J Anaesth 2002)

Hematomas medulares y anestesia espinal Número de casos publicados: 81 Anestesia: peridural 57 (70,4%) intradural 23 (28,4%) combinada 1 (1,2%) Coagulopatía o tratamiento anticoagulante: 54 (66,7%) Tomado de:Vandermeulen EP (Anesth Analg 1994) y Tyagy A (Eur J Anaesth 2002)

Hematomas medulares relacionados con anestesias espinales en España 20 casos 9 casos con anestesia intradural, 8 peridural y 1 combinada. 2 casos no definidos Castillo J. Euroanaesthesia 2003

Anestesia intradural 1/250.000 Anestesia peridural 1/100.000 Incidencia de hematomas medulares relacionados con anestesias espinales en Catalunya TOTAL: 1/166.666 Anestesia intradural 1/250.000 Anestesia peridural 1/100.000 Santiveri X, Castillo J, Escolano F, Castaño J. 1er Congreso SCARTD 2003

HEMOSTASIA Y ANESTESIA MEDULAR Vandermeulen EP HEMOSTASIA Y ANESTESIA MEDULAR Vandermeulen EP. Anesth Analg 1994;79:1165

HEMATOMA ESPINAL DIAGNÓSTICO CLÍNICO: DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO: - Dolor agudo espalda y/o extremidades - Alteración sensorial, motora, refleja y vegetativa (¡enmascarado por la analgesia peridural!) DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO: - TAC - ¡¡RMN!! TRATAMIENTO: Laminectomía descompresiva urgente (<8h)

ANESTESIAS MEDULARES Y FÁRMACOS CON EFECTO SOBRE LA HEMOSTASIA Sii Diátesis hemorrágica o alteraciones analíticas de la hemostasia Pruebas de hemostasia y anestesia medulares Seguras Individualizar TP (INR) >50% (<1,5) 40-50% (1.5-1,7) APTT Límite normal >1-4 s normalidad Plaquetas >80.000 50.000-80.000 contraindicación No Antiagregantes plaquetarios HBPM HNF AO Fibrinolíticos Dosis profilácticas -12h  +4h Dosis terapéutica - 24h Dosis terapéuticas -4h  +1h APTT previo -72h +0-24h TP (INR) previo -48h. +10 días Ticlopidina Clopidogrel Abciximab AAS, dipiridamol trifusal, AINE FACTORES DE RIESGO Ancianos Punción traumática Deformidades anatómicas columna Asociaciones antitrombóticas Anestesia: intradural punción peridural catéter peridural AINE Y HEMOSTASIA Paracetamol Metamizol Diclofenaco Ibuprofeno Ketorolaco AAS Interrumpir (?) No interrumpir - Riesgo aumentado Individualizar - Si interrumpir: - AAS, ticlopidina, clopidrogel (7 días) - AINE, tridusal, dipiridamol: (1-2 días) + + Castillo J. Hospital de L’Esperança. IMAS. Barcelona

Bibliografía básica - Lake CL, Moore RA. Blood. Hemostasis, transfusion, and alternatives in the perioperative period. Raven Press. NY. 1995. - Cheng EY. Perioperative use of anticoagulants and thrombolytics. Anesth Clin N Amer. December. 1999. - Petrovitch CT, Drummond JC. Hemotherapy and hemostasis. En: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Clinical Anesthesia. Lippincott. Philadelphia. 2001. - Fármacos que interfieren con la coagulación en los pacientes quirúrgicos. Servicio de Anestesiología. Hospital Clinic Barcelona. 2001. www.acmcb.es/societats/urologia. - Alteraciones de la hemostasia y anestesia locorregional: . Llau JV, De Andrés J, Gomar C, Gómez A, Hidalgo F, Sahagún J et al Fármacos que alteran la hemostasia y técnicas regionales anestésicas: Recomendaciones de seguridad. Foro de consenso. Rev Esp Anestesiol Reanim 2001;48:270-278. . Horlocker T. Regional anesthesia in the anticoagulated patient. RAPM 2003 . ASRA: www.anestesia.com.mx/regional/anticoag.html . ESRA: www.esraeurope.org