Uso de Nomogramas para la Toma de Decisiones en Mastología Dr. Augusto León, M.S.C.Ch. Programa de Cáncer Departamento de Cirugía Oncológica Pontificia Universidad Católica

Introducción El conocimiento clínico del médico declina con el tiempo Las preguntas clínicas son frecuentes, pero la mayoría no es bien respondida Hay herramientas electrónicas, como los nomogramas, que permiten responder estas preguntas Estas herramientas permiten ahorrar tiempo Mejoran el tratamiento de los pacientes Sirven para la educación en medicina

Objetivo de los Nomogramas Evitar el sub-tratamiento Evitar el sobre-tratamiento Evitar el tratamiento equivocado

¿Cómo tomamos decisiones? Analogía a un caso idéntico Por “tincada” o intuición Experiencia Aplicando sistema de estadificación y árboles de decisión Análisis: con datos completos e incompletos MBE: St. Gallen, EBCTCG, NCCN, ASCO, NIH, ESMO, etc. Con la ayuda de herramientas como los nomogramas No deben reemplazar el buen juicio clínico

¿Qué es un Nomograma? Un gráfico que puede usarse para resolver cierto tipo de ecuaciones. De acuerdo a Steinhaus (1983), el Nomograma fue inventado por los matemáticos franceses Massau and M. P. Ocagne in 1889 La definición estadística de nomograma implica una representación gráfica de una predicción continua Se construyen en base a un análisis de regresión logística de datos de una población conocida que al ingresar múltiples variables de una paciente específica entrega un valor de probabilidad de 0 a 1

Nomogramas Ventajas Desventajas Disponibles Fáciles de usar Validados Rápidos Desventajas Tendencia a hacerse obsoletos Rigidez No consideran todas las posibles variables Tendencia a simplificar las respuestas a preguntas complejas

¿Qué Nomogramas tenemos en Cáncer de Mama? Adjuvant! 8.0 (www.adjuvantonline.com) (Versión 7.0 para mujeres post 5 años de tamoxifeno) Breast Nomogram Sentinel Lymph Nodes Metastasis MSKCC (www.mskcc.org/mskcc/applications/nomograms_v2/BreastSLN.aspx) Breast Nomogram Additional Nodal Metastasis MSKCC (www.mskcc.org/mskcc/applications/nomograms_v2/BreastNonSLN.aspx) Otros Nomogramas MDACC: T1a,bN0M0 (www.jco.org)

Otras Herramientas Modelo Gail para evaluar el riesgo de una mujer de desarrollar un Cáncer de mama invasor (www.cancer.gov/bcrisktool/)

Adjuvant! ¿Qué es? Herramienta disponible en la web que predice el “outcome” a 10 años de pacientes con cáncer de mama al recibir o no terapia adyuvante

Adjuvant! Objetivo Ayudar a los médicos a hacer estimaciones del probable beneficio derivado del uso de una terapia adyuvante para una determinada paciente No da recomendaciones específicas

Adjuvant! Obtención de la información Estimaciones de pronóstico Registro de tumores SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results) en mujeres entre 36 y 69 años Estimaciones de la eficacia de la terapia Proportional Risk Reduction (PRR) EBCTCG (Overview summaries of the effectiveness of adjuvant therapy) y de ensayos clínicos individuales Journal of Clinical Oncology, Vol 19, Issue 4 (February), 2001: 980-991

Adjuvant! Obtención de la información Hormonoterapia: Quimioterapia Tam, IA 3a en postmen RE(+) Tam, ablación ovárica o ambos en premen RE (+) Tam por 5 años: Versión 7.0 Quimioterapia Desde CMF hasta esquemas con antraciclinas 2a gen (CAF, CEF, FEC100, AC-T) y antraciclinas y taxanos de 3a gen (FEC-doce, TAC, AC-T dosis densa) Her2 – Trastuzumab vendrán en Adjuvant! 9.0, por salir Journal of Clinical Oncology, Vol 19, Issue 4 (February), 2001: 980-991

Adjuvant! Validación Database de British Columbia Cancer Agency Breast Cancer Outcomes Unit (BCOU) 4083 mujeres diagnosticadas entre 1989 – 1993 T1-2 N0-1 M0 Se introdujo información en Adjuvant! para validarlo Journal of Clinical Oncology, Vol 23, Issue 12 (April), 2005: 2716-2725

Adjuvant! Validación Resultados Sin diferencias significativas al comparar “outcome” del Adjuvant con observados: overall survival (OS), breast cancer specific survival(BCSS), event free survival(EFS) Adjuvant! Sobreestima OS, BCSS u EFS para mujeres menores de 35 años o con ILV Al ajustar para la distribución de ILV (Prognostic factor impact calculator) la diferencia se hace no significativa Journal of Clinical Oncology, Vol 23, Issue 12 (April), 2005: 2716-2725

Adjuvant! Requisitos de las pacientes Adenocarcinoma invasor, unicéntrico y unilateral Haber recibido tratamiento quirúrgico definitivo y etapificación de la axila No haber recibido terapia neoadyuvante Sin evidencia de metástasis o enfermedad residual No tener un T4 No tener evidencia de cáncer inflamatorio Tener planificado RT si la paciente fue tratada con mastectomia parcial

Adjuvant! Información recolectada para análisis multivariado: Edad Estado menstrual (corte arbitrario a los 50 años) Comorbilidades RE Grado tumoral Tamaño tumoral Número de LN comprometidos

Adjuvant! ¿En qué casos no funciona bien? Menores de 35 y mayores de 69 años Con invasión linfovascular Tipos especiales: tubular puro, Perfiles moleculares muy favorables o desfavorables (Adjuvant! especial para beneficio de QT y HT en RE(+) N(-) con score hecho por OncotypeDX) Subgrupo de Tu grandes y/o N(+) de buen pronóstico sin tratamiento sistémico o con puro Tam. Además estas tienen menor beneficio con Qt

Adjuvant! ¿En qué casos no funciona? No debe usarse Enfermedad residual después de cirugía Luego de terapia neoadyuvante Tipos especiales: tubular puro, papilar o mucinoso

LNC (+) MSKCC ¿Qué es? Herramienta disponible en la web que informa la probabilidad de tener un LNC positivo dadas las características del tumor y de la paciente

LNC (+) MSKCC Obtención de la información Validación Basándose en 3786 biopsias LNC consecutivas en MSKCC Validación Mismo grupo: Análisis prospectivo con 1545 biopsias de LNC Área bajo la curva ROC 0.754 (bueno)

LNC (+) MSKCC Información recolectada para análisis multivariado Edad Tamaño tumoral Tipo histológico Invasión linfovascular Localización del tumor Multifocalidad RE, RPg

Metástasis Adicionales MSKCC ¿Qué es? Herramienta disponible en la web que informa la probabilidad de tener metástasis linfonodales no centinela luego de obtener un LNC (+)

Metástasis Adicionales MSKCC Obtención de la Información 702 pacientes MSKCC con LNC (+) + DA Validación Mismo grupo: Análisis prospectivo con 373 pacientes Área bajo la curva ROC 0,76 (bueno) para análisis retrospectivo Área bajo la curva ROC 0,77 (bueno) para análisis prospectivo

Preguntas Pregunta 1 Antes de esta presentación, su grado de conocimiento de estos nomogramas era A) Nulo B) Sabía algo de ellos C) Sabía mucho de ellos

Preguntas Pregunta 2 Usted cree que los nomogramas presentados son: A) Inútiles B) Poco útiles C) Útiles D) Muy útiles

Preguntas Pregunta 3 Usted cree que estos nomogramas A) No están validados clínicamente B) Están parcialmente validados C) Están validados

Preguntas Pregunta 4 Usted usa estos nomogramas A) Nunca B) A veces C) Casi siempre D) Siempre

Preguntas Pregunta 5 Cuando los usa, lo hace A) Delante de la paciente B) En la reunión de tumores C) En ambas D) En otras circunstancias (por ejemplo en su consulta)

Caso Clínico 1 Mujer de 36 años, sin antecedentes mórbidos, personales ni familiares. Consulta por primera mamografía, en la que aparece grupo de microcalcificaciones BI-RADS 4 La biopsia estereotáxica muestra carcinoma ductal infiltrante Se realiza MP + LNC Biopsia: Carcinoma ductal infiltrante grado 1, de 2 mm. RE(-); RPG(-): LNC negativo

Caso Clínico 1 La sobrevida global a 10 años de esta paciente sin tratamiento adyuvante A) 50% B) 65% C)80% D) > 90%

Caso Clínico 1 La mortalidad por cáncer de mama a 10 años de esta paciente sin tratamiento adyuvante A) 1% B) 3% C) 6% D) 12%

Caso Clínico 1 La recaída a 10 años de esta paciente sin tratamiento adyuvante A) <5% B) 10 - 15% C)15 - 20% D) > 20%

Caso Clínico 2 Mujer de 50 años, sin antecedentes mórbidos, personales ni familiares. Consulta por hallazgo en mamografía de control, en la que aparece nódulo espiculado de 2 cm, BI-RADS 5 La biopsia muestra carcinoma lobulillar infiltrante Se realiza MP + LNC Biopsia: Carcinoma lobulillar infiltrante grado 2, de 2.1cm. RE(+); RPG(+); Herceptest (+++); LNC (+)1/1; DA 0/12 LN Total LN: 1/12

Caso Clínico 2 La sobrevida global a 10 años de esta paciente sin tratamiento adyuvante A) 40 - 50% B) 50 - 60% C) 60 - 70% D) > 70%

Caso Clínico 2 La mortalidad por cáncer de mama a 10 años de esta paciente sin tratamiento adyuvante A) 10 - 20% B) 20 - 30% C) 30 - 40% D) > 40%

Caso Clínico 2 La recaída a 10 años de esta paciente sin tratamiento adyuvante A) 5 - 10% B) 20 - 30% C) 40 - 50% D) 50 - 60%

Caso Clínico 2 Si se le agrega Tamoxifeno, el beneficio absoluto en sobrevida es: A) 1 - 3% B) 3 - 5% C) 6 - 7% D) 7 - 10%

Caso Clínico 2 Si se le agrega quimioterapia (AC x 4; T x 4), el beneficio absoluto en sobrevida es: A) 1 - 3% B) 3 - 5% C) 6 - 7% D) 7 - 10%

Caso Clínico 2 Si se le agrega Tamoxifeno, el beneficio absoluto en recaída es: A) 5 - 10% B) 10 - 15% C) 15 - 20% D) 20 - 25%

Caso Clínico 2 Si se le agrega quimioterapia (AC x 4; T x 4), el beneficio absoluto en recurrencia es A) 5 - 10% B) 10 - 15% C) 15 - 20% D) 20 - 25%

Caso Clínico 3 Mujer de 65 años, HTA en tratamiento, sin antecedentes familiares. Consulta por hallazgo en mamografía de control, en la que aparece nódulo sospechoso de 1cm, BI-RADS 4 . La biopsia estereotáxica muestra carcinoma ductal infiltrante Se realiza MP + LNC Biopsia: Carcinoma ductal infiltrante, grado 3, de 1.4cm. RE(+); RPG(+); LNC (+) 5/15 LN

Caso Clínico 3 La sobrevida global a 10 años de esta paciente sin tratamiento adyuvante A) 10 - 20% B) 20 - 30% C) 30 - 40% D) 40 - 50%

Caso Clínico 3 La mortalidad por cáncer de mama a 10 años de esta paciente sin tratamiento adyuvante A) 30 - 40% B) 40 - 50% C) 50 - 60% D) > 60%

Caso Clínico 3 La recaída a 10 años de esta paciente sin tratamiento adyuvante A) 30 - 40% B) 40 - 50% C) 50 - 60% D) 60 - 70%

Caso Clínico 3 Si se le agrega Tamoxifeno, el beneficio absoluto en sobrevida es: A) 1 - 5% B) 5 - 10% C) 10 - 15% D) 15 - 20%

Caso Clínico 3 Si se le agrega quimioterapia (AC x 4; T x 4), el beneficio absoluto en sobrevida es: A) 1 - 5% B) 5 - 10% C) 10 - 15% D) 15 - 20%

Caso Clínico 3 Si se le agrega Tamoxifeno, el beneficio absoluto en recaída es: A) 5 - 10% B) 10 - 15% C) 15 - 20% D) 20 - 25%

Caso Clínico 3 Si se le agrega quimioterapia (AC x 4; T x 4), el beneficio absoluto en recaída es A) 5 - 10% B) 10 - 15% C) 15 - 20% D) 20 - 25%

Caso Clínico 4 Mujer de 58 años, sana, sin antecedentes familiares. Consulta por hallazgo en mamografía de control, en la que aparece nódulo sospechoso de 0.5 cm en CSI mama derecha, BI-RADS 4 . Axila clínicamente negativa La biopsia estereotáxica muestra carcinoma ductal infiltrante Se realiza MP + LNC Biopsia: Carcinoma ductal infiltrante, grado 1, de 0.6 cm. RE(-); RPG(-). LNC: Pendiente

Caso Clínico 4 Probabilidad de tener LNC positivo: A) 3 - 6% B) 6 - 9%

Caso Clínico 5 Mujer de 45 años, sana, sin antecedentes familiares. Consulta por hallazgo en primera ecografía mamaria, en la que aparece nódulo sospechoso de 2.0 cm en CSE mama derecha, BI-RADS 4 . Axila clínicamente negativa La biopsia core muestra carcinoma ductal infiltrante Se realiza MP + LNC Biopsia: Carcinoma ductal infiltrante, grado 3, de 2.0cm. ILV(+); RE(+); RPG(+). LNC: Pendiente

Caso Clínico 5 Probabilidad de tener LNC positivo: A) 30 - 40%

Caso Clínico 6 Mujer de 59 años, DM2 en tto., sin antecedentes familiares. Consulta por hallazgo en mamografía, en la que aparece nódulo sospechoso de 0.3 cm en CII mama izquierda, BI-RADS 4. Axila clínicamente negativa La biopsia estereotáxica muestra carcinoma ductal infiltrante Se realiza MP + LNC Biopsia: Carcinoma ductal infiltrante, grado 1, de 0.3cm. ILV(-); RE(-); RPG(-). LNC (IHQ): 1/2

Caso Clínico 6 Probabilidad de Metástasis adicionales en LN axilares:

Conclusión Los nomogramas aterrizan la información obtenida a través de la MBE para un paciente en particular Ampliamente disponibles y fácilmente utilizables Permiten incorporar al paciente en una decisión clínica al mostrarle distintos escenarios No reemplazan el juicio clínico