¿Qué conducta seguiría? CASO CLÍNICO Le consultan telefónicamente porque Laurita de 2 años de edad presenta deposiciones líquidas frecuentes, sin fiebre y desde hace 24 hs. presenta estrías de sangre, sin tener lesiones en la reg. anal. Se está alimentando bien y está animada ¿Qué conducta seguiría?

EN NIÑOS DR. PASCUAL BARAN DIARREA AGUDA EN NIÑOS DR. PASCUAL BARAN

DEFINICIÓN Aumento del NÚMERO DE DEPOSICIONES y/o DISMINUCIÓN de su CONSISTENCIA DURACIÓN NO MAYOR DE 10 DÍAS. ANORMALES TODAS

PREVALENCIA Es una de las patologías más comunes de la infancia Variaciones según CONDICIONES SOCIOECONOMICAS. Niños de países en desarrollo y ambientes muy contaminados: pueden tener 15 EPISODIOS ANUALES y pasar 25% DEL AÑO CON DIARREA Niños de países desarrollados: 3 A 5 EPISODIOS ANUALES( EEUU descendió a 1,3 a 2,3 episodios anuales).

PREVALENCIA EN ARGENTINA Entre 1980-85: 4to. lugar como causa de mortalidad en < de 1 año (grupo + susceptible) En 1990: paso al 6to. lugar En 1995: paso al 7mo. lugar Tasa de mortalidad: En Salta:210 x 100.000 y en Capital 5 x 100.000

EPIDEMIOLOGIA Pueden ser VIRALES: predominan en invierno(asociado a casos familiares o brotes en jardínes maternales) BACTERIANAS: son más del verano PARASITARIAS

CLASIFICACiON DE DIARREAS SECRETORIAS o TOXIGENICAS INVASIVAS o PENETRANTES ADHESIVAS u OSMOTICAS POR DAÑO DEL EPITELIO INTESTINAL

DIARREA SECRETORA O TOXIGENICA Es la + frecuente En niños EUTROFICOS Deposiciones LIQUIDAS, ABUNDANTES, sin distensión abdominal ni meteorismo. NO MODIFICA al suspender ALIMENTACION ETIOLOGIA.1°E. Coli toxigenica, 2°Shiguella, 3°Clostridium,4°EstafiloAureus,5°Giardia, Salmonella,Colera. Toxina activa el ATP del entrocito---AMPc y GTP--------- > SECRECION DE Na y < REABSORCION DE Na DIAGNOSTICO:Coprocultivo y Ionograma. En Mat. Fecal: Na >60 mEq/l NO SE MEDICAN: se autolimitan en 4 dias(salvo RN o desnutridos) Se debe hacer REALIMENTACION PRECOZ

DIARREA INVASIVA O PENETRANTE Producisdas por GÉRMENES QUE ATRAVIESAN LA PARED INTESTINAL. Deposiciones colonicas: MUY FRECUENTES,de PEQUEÑO VOLÚMEN, con MOCO y SANGRE, con PUJOS y TENESMO. Lucen + TÓXICOS que deshidratados. No son bacteriémicas Dan PMN(+) en Materia fecal. Se deben MEDICAR CON ANTIBIÓTICOS(salvo Coli invasivo) ETIOLOGÍA: 1) Shiguella 2)Coli invasivo, 3) Yersinia 4)Menos frec.: Campilob., clostrid.,aeromonas.

DIARREA ADHESIVA Diarreas LEVES a MODERADAS o PROLONGADAS, que ALTERAN ESTADO NUTRICIONAL. Actuan tipo Giardia ETIOLOGIA: E. Coli enteroinvasiva. Diagnosticos: 1) Coprocultivo:difícil 2) Biopsia TTO: TMP-SMX, gran respuesta clínica en 48 a 72 hs.

DIARREAS CITOTOXICAS, o POR DAÑO EPITELIAL Por destrucción parcial de parte apical epitelial---DISMINUCION DE DISACARIDASAS con malabsorción de HC(lactasa) y DIARREA OSMOTICA. Deposiciones: ABUNDANTES, LÍQUIDAS, EXPLOSIVAS, METEORISMO, DISTENSIÓN ABDOMINAL y ERITEMA PERIANAL. MEJORAN con SUSPENSIÓN DE ALIMENTACIÓN. ETIOLOGIA: Rotavirus, E.Coli enteropetogeno, Giardia, Ameba, Colonizado alto,Sobrecarga de hidr. carb., alergia a proteina de leche de vaca, desnutrición, Cryptosporid. DX: Clinitest:1) ph de M.Fecal acido, < 5(normal 6,5 a 7) 2) Clinitest(+) 3)SOMF(+) 4) Test de H(+) TTO: Realimentación precoz. No suspender pecho. No suspender sacarosa(se afectan tardiamente las sacarasas). Dar Leche diluida o sales de OMS o Agua de arroz.

ETIOLOGIA VIRUS: Rotavirus, adenovirus entérico,Calicivirus,etc. BACTERIAS: E. Coli, Salmonella,Shiguella, V. colera, C. Difficile,etc. PARASITOS: Giardia, Entamoeba Histolytica, Criptosporidium

AGUA Y ALIMENTOS CONTAMINADOS VÍAS DE CONTAGIO AGUA Y ALIMENTOS CONTAMINADOS VÍA FECAL ORAL(persona a persona)

PERIODO DE INCUBACIÓN 2 a 6 días EN JARDINES MATERNALES LA CAUSA MAS FRECUENTE ES POR ROTAVIRUS EN EL GRUPO DE 6 A 24 MESES

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Diarrea acuosa..... VIRAL Pujo, tenesmo, sangre, moco o pus......PATOGENOS INVASIVOS Náuseas, vómitos Distensión y dolor abdominal Signos sistémicos.....FOCOS INFECCIOSOS A DISTANCIA Deshidratación

DIAGNÓSTICO EDAD del niño y TIEMPO de evolución. CARACTERÍSTICAS de las DEPOSICIONES y SEVERIDAD del cuadro. Concurrencia a GUARDERÍA. Tipo de ALIMENTACIÓN. SGS. Y STMAS. ASOCIADOS: fiebre, dolor, decaimiento, anorexia,vómitos

¿CUÁNDO SOLICITO COPROCULTIVO? Diarrea con MOCO, SANGRE O PUS.........................previo fresco de materia fecal(+):>de 5 leucocitos por campo. INMUNOCOMPROMETIDO....Hemocultivo e internación. DIARREA PROLONGADA DIARREA INTRAHOSPITALARIA SEPSIS+DIARREA BROTES de diarrea en GUARDERIAS u HOSPITALES. 1

DIARREAS CON SANGRE En diarreas sanguinolentas HAY 50% DE POSIBILIDAD QUE SEA BACTERIANA. De la diarreas BACTERIANA. 1 de cada 3 son SANGUINOLENTAS En menores de 6 meses las causa más frecuentes de diarreas con sangre son: 1) Intolerancia a la lactasa 2) Fisura anal.

PERIODO DE CONTAGIO: Cuando se reingresa a la escuela? Contagia en todo el periodo sintomático. Se debe excluir al niño mientras tenga diarrea. En el caso de E. Coli enterohemorr(ECEH) se reintegra con 2 coprocultivos(-) o después de 10 días de finalizada la diarrea.

TRATAMIENTO La GRAN MAYORÍA DE LAS DIARREAS SON AUTOLIMITADAS en 7 a 10 días y NO REQUIEREN TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO

CONDUCTA A SEGUIR Niño con diarrea SIN SGS. DE DESHIDRATACION--- Dieta Hipofermentativa(no hay indicaciòn de diluir la leche, sì la hay de suspender el azùcar) SE RECOMIENDA DAR SALES DE REHIDRATACION ORAL(RO) X CADA DEPOSICION ACUOSA. Niño con diarrea CON DESHIDRATACION LEVE a MODERADA: indicar inicialmente SALES DE RO--una vez rehidratado--continuar con Dieta hipofermentativa. Niño con DESHIDRATACIÒN GRAVE--- INTERNACIÒN

TRATAMIENTO con ATB DISENTERÍA MODERADA O GRAVE POR SHIGELLA COLERA EN ZONA ENDÉMICA GASTROENTERITIS POR SALMONELLA(solo inmunosuprimidos, desnutridos graves y lactantes menores de 3 meses por riesgo de bacteriemia y localización extradigestiva) SOSPECHA DE SEPSIS: tto empírico hasta tener resultados de cultivos INMUNOSUPRIMIDOS

TRATAMIENTO SHIGELLOSIS TMP/SMX:8/40 mg/k/díaVO CEFALOSPORINA DE 3era. GEN.(CEFIXIMA): 8 mg/k/día VO CEFTRIAXONA: 50 mg/k/día IM QUINOLONAS(CIPROFLOXACINA):15 a 20 mg/k/día VO

TRATAMIENTO COLERA: TMP-SMX:8/40 mg/k/día VO o ERITROMICINA: 50 mg/k/día VO SALMONELLA: TMP/SMX:igual 10 días SEPSIS: CEFTRIAXONE: 50 mg/k/día IM o AMPICILINA(100 mg/k/día) + GENTAMICINA(5 mg/k/día) INMUNOSUPRIMIDOS: PIPERACILINA(200 mg/k/día IV) o GENTAMICINA(5 mg/k/día IV)

RESPUESTA DEL CASO CLÍNICO En el caso de Laurita de 2 años, se debe indicar Coprocultivo, para determinar posibilidad de causa bacteriana(50% de las diarreas con sangre infantiles) y citar para control para determinar grado de hidratación y datos de riesgo de Sme. Urémico hemolítico.

Bibliografía 1)Cheney CP, et. Al Acute infectious diarrhea. Med Bibliografía 1)Cheney CP, et. Al Acute infectious diarrhea. Med. Clin North Am 1993; 77(5) 1169-96 2) Sabbaj L, et al. Etiología de la diarrea aguda. Bs. As. Revista del Htal de Niños R. Gutierrez;1998 3) Guarino A, et al. Guía para el manejo ambulatorio del paciente con diarrea aguda. Acta Paediatr 2001: 90:1087-1095 4) Comité Nacional de Infectología Pediátrica SAP. Libro Azul de Infectología Pediátrica, 2001, 2da. Edición. 5) American Academy of Pediatrics, Red Book 2003 6)Russ C. Infecciones en comunidades cerradas. Pronap01 Módulo 1, Año2001:Pag.85-86