CEFALEA EN LA EMERGENCIA DR. FERNANDO RIERA UNIDAD DE CEFALEAS INSTITUTO DE NEUROLOGIA

La importancia del diagnóstico de la cefalea en Urgencias se centra en diferenciar las cefaleas benignas (las más frecuentes) de las potencialmente graves (generalmente secundarias).

Diagnóstico 1. Anamnesis 2. Exploración física 3. Exploraciones complementarias

Si no interrogamos y no examinamos no encontraremos nada

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DIAGNOSTICO SINTOMAS Y/O SIGNOS PERFIL TEMPORAL Y RECURRENCIA SIGNOS ALARMA (RED FLAGS) CRITERIOS CEFALEA PRIMARIA ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

CEFALEA SEGÚN PERFIL TEMPORAL Y RECURRENCIA Cefalea aguda con episodio único Cefalea subaguda Cefalea aguda con recurrencias Cefalea crónica

CEFALEA AGUDA ( EPISODIO ÚNICO) Infección dentaria Sinusitis Glaucoma agudo Post-TEC Post punción lumbar Migraña Cluster Hemorragia subaracnoídea Meningitis, encefalitis Infecciones sistémicas Trombosis de senos venosos Otitis media

CEFALEA AGUDA RECURRENTE HSA (angioma) Hidrocéfalo intermitente. Feocromocitoma (reacción presora) Neuralgia del trigémino Migraña. Cluster

CEFALEA SUBAGUDA Hematoma subdural Tumor cerebral. Absceso cerebral. Hidrocéfalia. Pseudotumor cerebri. Arteritis de la temporal.

CEFALEA CRÓNICA Tumor cerebral Fatiga ocular Disfuncion de ATM Enfermedades psiquiátricas Cefalea cronica diaria Cefalea por abuso de farmacos

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN O ASISTENCIA EN EMERGENCIA Estado de mal migrañoso (>72 h): Tratar en urgencias y si no responde valorar el ingreso. Cefalea crónica diaria refractaria. Cefalea complicada con abuso de fármacos. Cefalea acompañada de importantes problemas médicos o quirúrgicos. Cefalea secundaria a enfermedad orgánica intracraneal. Arteritis de células gigantes. Formas resistentes de cefalea en racimos. Cefalea que interrumpe y compromete de forma muy importante las actividades personales, familiares y sociolaborales.

Signos de alarma en una cefalea (red flags) Cefalea intensa, de comienzo súbito Empeoramiento reciente de una cefalea crónica Cefalea de frecuencia y/o intensidad creciente. Localización unilateral estricta (excepto CTA, neuralgias, HC, etc) Presencia de signos meníngeos Cefalea precipitada por un esfuerzo físico, tos o cambio postural

Manifestaciones acompañantes: - alteración psíquica progresiva (trastorno del comportamiento, del carácter, etc.) - crisis epilépticas, signos neurológicos focales - papiledema, fiebre - náuseas y vómitos no explicables por una cefalea primaria (migraña) ni enfermedad sistémica

CRITERIOS DE DERIVACION A CONSULTA DE NEUROLOGÍA Crisis migrañosas muy frecuentes o con aura atípica Cefalea en acúmulos (cluster) Primera crisis de migraña Cefaleas vasculares no tipificadas Persistencia de la cefalea tras la administración de tratamiento adecuado Modificaciones no aclaradas en las características clínicas de la cefalea Cefalea crónica diaria

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Hemograma con VSG y bioquímica general Radiología : exploración de senos paranasales TAC craneal Resonancia magnética Punción lumbar

TAC craneal : indicaciones Cefalea asociada a signos enf. Sistémica (neoplasia, VIH) Cefalea asociada a focalidad neurológica ( exc. migraña ) Cefaleas que no ceden a tratamiento correcto Cefalea de reciente aparición, progresivas Cefalea de inicio brusco

Cefalea que interfiere con el sueño Cefalea precipitadas por ejercicio físico, Valsalva o cambios posturales Aquellos pacientes que dudan del diagnostico y tratamiento ofrecido

RMN: indicaciones Pacientes con hidrocefalia en el TAC Sospecha de lesiones ocupantes de espacio de fosa posterior, silla turca o seno cavernoso Pacientes con cefalea tusígena para descartar malformación de Chiari tipo I Presencia de hipertensión intracraneal con TAC normal Sospecha de cefalea por hipotensión licuoral Sospecha de infarto migrañoso

Indicaciones de punción lumbar Sospecha de HSA con TC normal. Sospecha de meningitis o encefalitis. Medición de presión de LCR en pseudotumor cerebrii o hipotensión licuoral. Recomendaciones grupo de estudio de cefalea. SEN 1998

CEFALEAS SECUNDARIAS

�5.-A trauma de cráneo y/o cuello 6.-A desórdenes vasculares craneales o cervicales � 7.-A desorden intracraneal no vascular � 8.-A sustancias o a su supresión � 9.-A infección � 10.-A desórdenes de la hemostasia �11.-Cefaleas o dolor facial atribuidos a desórdenes del cráneo, cuello, ojos, oídos, nariz, senos paranasales, dientes, boca, u otras estructuras faciales o craneales � 12.-Cefaleas atribuidas a desórdenes psiquiátricos.

5) Cefalea post-traumatismo craneal Cefalea generalizada, focalizada en el área traumática, continua y casi diaria. Se agrava con la concentración Aparece en los primeros 14 días después del traumatismo Poca respuesta a analgésicos. Puede durar varios años (cronica>3m) Forma parte del Sindrome post TEC integrado por deficit de concentracion,memoria, vertigo, transt. afectivos,etc TRATAMIENTO : AMITRIPTILINA al acostarse

ARTERITIS DE LA TEMPORAL Puede comportarse de forma aguda o crónica Mayores de 65 años Comienzo paulatino, pero continuo hasta hacerse tan intenso que impide el sueño Claudicación mandibular o polimialgia escapular EXPLORACIÓN: Disminución o desaparición el pulso en la arteria temporal unilateral. Engrosamiento a la palpación que puede ser dolorosa Amaurosis fugaz o permanente homolateral DIAGNOSTICO: VSG elevada TRATAMIENTO: ( iniciar si clínica sugerente) PREDNISONA

SINDROME DE HIPERTENSION INTRACRANEAL Cefalea holocraneana, no pulsátil, que puede ser aguda o crónica progresiva (intermitente al comienzo) De predominio matutino, despierta al paciente. Posteriormente continua y progresiva. Se acompaña de vómitos, precedidos o no de nauseas Alteraciones del comportamiento EXPLORACIÓN Edema de papila y signos de focalidad neurológica

Hematoma subdural Muchas veces traumatismos banales Sospecharlo en pacientes ancianos si TCE previo Cefalea, confusión, trastorno de la marcha o signos focales. Tratamiento quirúrgico.

Meningioma frontal derecho Neoplasias benignas Mujer 68 años Cuadro depresivo de 3 meses de evolución Incontinencia de esfínteres Cefalea que le despierta Examen normal Meningioma frontal derecho

Neoplasias malignas Astrocitoma grado IV Varón 42 años Cefalea intensa hemicraneal izquierda que aumenta con el Valsalva Torpeza en MSD Astrocitoma grado IV

CEFALEAS +SINDROME MENINGEO Aparición brusca y sin fiebre :HSA Más frecuente en hipertensos Intensidad severa ( el dolor de cabeza más intenso presentado nunca ) Frecuentemente durante o después del ejercicio EXPLORACIÓN Signos meníngeos ( pueden tardar 6 - 12 h) Alteración del nivel de conciencia Ante sospecha es obligado hacer TAC Tratamiento quirúrgico Aparición menos brusca y con fiebre : MENINGITIS

Meningitis y encefalitis Sospecha en paciente con cefalea que presenta fiebre, confusión y signos meníngeos (rigidez de nuca, Kernig y Brudzinski). Encefalitis signos focales (afasia y convulsiones en encefalitis herpética) Realización de TC craneal y/o FO (edema papila). Previos a la punción lumbar. Estudio LCR: Presión de salida Bioquímica, estudio LCR (ADA), cultivos y PCR herpes si sospecha encefalitis herpética.

CEFALEA “EN ESTALLIDO” O “EN TRUENO” THUNDERCLAP HEADACHE

4.6 Cefalea primaria en trueno A.Cefalea severa satisfaciendo los criterios B y C B. Las 2 características siguientes: 1. inicio repentino, alcanzando intensidad máxima en < 1 minuto 2. que dura de 1 h a 10 d C. No se repite regularmente en las semanas o meses subsecuentes. D. No es atribuible a otro desorden

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL - HSA (Rotura aneurismática o no). - Expansión o trombosis aneurismática - Hematoma Cerebral (cabeza N. Caudado), HSD - Trombosis Venosa Cerebral - Apoplejía pituitaria - Disección arterial - Crisis hipertensiva - Cefalea sexual, por tos o ejercicio - Cefalea por sinusitis aguda - Hipotensión Intracraneal espontánea - Cefalea en estallido Idiopática (Thunderclap Headache)

DIAG. DIFERENCIAL: HSA Consultas por cefalea en Urgencias= 1-4% HSA Cefalea en estallido = 12% HSA Cefalea en estallido + examen alterado = 25% HSA

6.2.2 Cefalea atribuida a la hemorragia subaracnoidea A. Cefalea severa de origen de inicio brusco satisfaciendo los criterios C y D B. Evidencias por Neuroimagen (CT o RNM T2 o Flair) o estudio del LCR de hemorragia subaracnoidea no traumática con o sin otros signos. C. la cefalea se desarrolla simultáneamente con la hemorragia D. Resolución de la cefalea en el plazo de 1 mes

HSA : etiología ruptura aneurismática (80%) MAV (5%) Hemorragia perimesencefálica (10%) disección arterial intracraneal vasculitis angiopatía amiloide diátesis hemorrágica drogas ilícitas (cocaína, anfetaminas).

HSA estudios autópsicos :prevalencia de aneurismas 5% predominio femenino 1,6/1 incidencia anual de HSA por rotura aneurismática varía de 6-16/100.000. Predomina a los 40-60a la mayoría no se rompen durante la vida del sujeto. La HSA secundaria a la rotura de un aneurisma es un cuadro grave. Un 12 % morirá antes de recibir atención médica. Un 40 % morirá dentro del mes luego del evento. De los sobrevivientes 1/3 o más quedará con déficit neurológico severo.

CLÍNICA Formas atípicas Cefalea uni o bilateral, intensísima (20- 74%) precedida en 10 a 50% en los días a semanas previos por una cefalea inusual, severa, súbita de menor duración (cefalea centinela) Nauseas , vómitos (77%), lipotimia (53%) o deterioro vigilia. Signos : rigidez nuca (35%), hipertermia, hemorragias retinianas, crisis epilépticas, S. focal neurológico, alteraciones ECG (91%)

Formas atípicas Casi la mitad de los pacientes pueden sufrir episodios de sangrados menores que se manifestaran de formas atípicas, como presentarse sin cefalea o con cefalea de leve intensidad con resolución espontánea o con analgésicos comunes, sin relación con el esfuerzo, durante el sueño. A veces estos pacientes presentan fiebre, y son diagnosticados erróneamente de encefalitis o meningitis. O no presentan rigidez nuca. Pueden luego de unos días estar confusos quejarse de dolor cervical o lumbar.

ESTRATEGIA DIAGNÓSTICA TAC: Es el primer estudio a realizar luego de una cefalea en estallido. La Sensibilidad decrece con el tiempo de realización de la TAC. 0-12 hs. 98-100% 12-24 hs. 93% día 2 86% día 3 76-80% día 5 58-70% 1 semana 50% 2 semanas 30% Depende del volumen de sangrado, si es menor disminuye aún más. En caso de pacientes con anemia (Hb < 10gr/l) la sangre en la TAC puede ser isodensa.

HSA Complicaciones HSA polígono de Willis Infartos por vasoespasmo Mujer de 42 años Cefalea brusca occipital Coma progresivo Hidrocefalia obstructiva HSA polígono de Willis

Punción Lumbar: cefalea en estallido luego de una TAC normal se debe realizar una PL (2 % tienen HSA en el D1) aumento de la presión de apertura : carece de la sensibilidad y especificidad suficiente, pero permite diferenciar la HSA de PL traumática. conteo en tres tubos: S 80% y Esp. 56% por lo que no es útil. Presencia de glóbulos rojos crenados: útil si el procesamiento del LCR en inmediato. Xantocromía y espectrofotometría: oxyHB se observa en casos de HSA o de PL traumática, metaHB y la bilirrubina son específicas de HSA (S 100% 12h-D15)

RNM y AngioRNM de vasos intracraneanos: No invasivo. Sin complicaciones. RMN superior a TAC luego del D3 (sangrado) Sensibilidad 69-100%. Especificidad 75-100% Detecta aneurismas de tamaño mayor a 2 – 3 mm (estudios retrospectivos) y de 5 mm (estudios prospectivos). Sensibilidad de 95% en aneurismas > 6mm. Permite detectar vasoespasmo. Supera a la Angiografía digital para demostrar la presencia de trombosis aneurismática.

AngioTAC: No invasivo. Utiliza contraste iodado. Sensibilidad 85-98%. Especificidad similar a angioRNM. Detecta aneurismas de tamaño mayor a 3 mm. Permite apreciar con mayor detalle las relaciones del aneurisma con el hueso para el posterior abordaje. Se puede aplicar en pacientes con prótesis metálicas o marcapasos. Bajo riesgo de reacciones alérgicas y daño renal.

Angiografía Digital: Es el gold standard para el diagnóstico de los aneurismas. Es invasivo. Incidencia de complicaciones de 0.5-1%. Requiere internación. Mayor costo. Utiliza contraste iodado. Riesgo mínimo de reacciones alérgicas y daño renal. Permite detectar la presencia de vasoespasmo

CAUSAS DE ERROR EN EL DIAGNÓSTICO DE HSA (EDLOW) No consideración de la variabilidad de la presentación clínica No considerar las limitaciones de la TAC (8% falsos (-) , 3% el D1) Interpretación deficiente de la PL (no medición de presión de apertura, no determinación de la bilirrubina por espectrofotometría) trabajo retrospectivo japonés 562 pacientes que se presentaron con cefalea en estallido con examen, TAC y LCR normal en quienes se detectó la presencia de aneurismas en 52 pacientes (9.3%) y en 8 (1.4%) de los 46 que fueron operados encontraron signos de sangrado menor.

Cefalea en estallido con examen neurológico, TAC y LCR negativos es una recomendación tipo C no continuar con estudios En casos con dudas diagnósticas o estudiados en forma tardía podrían estar indicados Otros postulan debe realizarse RNM y angio RMN siempre (algunos DD de la cefalea en trueno no serian excluidos de lo contrario) No es recomendable en todo caso realizar estudios invasivos

DD no excluidos RNM, RMA Aneurismas intactos Trombosis venosa cerebral (25% TAC -) Disección arterial : requiere RNM y RMA Hipotensión intracraneal espontánea (anomalía estructural en RNM ) MAV, angiomas venosos Apoplejía pituitaria (infarto o hematoma)

Trombosis de senos venosos Cefalea con signos de hipertensión endocraneal  confusión, crisis o signos focales. Factores predisponentes protrombóticos (puerperio, ACO...) Fondo de ojo Infartos hemorrágicos no territoriales Signo del delta vacío (TC con contraste) Tratamiento anticoagulante ante sospecha (Heparina sódica)

Trombosis de senos venosos Trombosis de seno longitudinal superior Trombosis de seno lateral izquierdo

Sin embargo aunque se hagan las cosas bien siempre hay riesgo de error.