EVALUACION DE LA RESERVA OVARICA. FALLA OVARICA PREMATURA III Congreso de las Sociedades de Obstetricia y Ginecología de la Costa Atlántica. 29 de Septiembre del 2005. José Ignacio Madero C. Medifertil. Programa de Medicina Reproductiva. Bogotá, Colombia.

EVALUACION DE LA RESERVA OVARICA DEMOGRAFIA FERTILIDAD Y ENVEJECIMIENTO FISIOPATOLOGIA DEL ENVEJECIMIENTO OVARICO. PREDICTORES POTENCIALES DE LA FUNCION OVARICA. FALLA OVARICA PREPATURA

Fecundabilidad

Control Paracrino Control Endocrino Independiente de Gonadotropinas Sesitivo a gonadotropinas Dependiente de gonadotropinas Ovulatorio Dominante Antral Pequeño Secundario Primario II I Reclutamiento Reclutamiento Seleccion Dominancia 120 Dias 80 Dias 14 Dias

TEORIA DOS CELULAS DOS GONADOTROPINAS LH FSH Gonadotropinas Activinas TECA GRANULOSA Recept. para LH Células TESTOSTERONA AROMATIZACION DE ANDROGENOS ESTROGENO FOLICULAR

FASE FOLICULAR TEMPRANA LH FSH ACTIVINA Suprime sintesis de Androgenos Rec FSH/LH Granulosas Aumenta Actividad AROMATIZACION ESTROGENO FOLICULAR Inhibina B, AMH

FASE FOLICULAR TARDIA LH FSH Suprime sintesis de Androgenos Rec FSH/LH INHIBINA B Suprime sintesis de Androgenos Rec FSH/LH Granulosas Aumenta Actividad AROMATIZACION ESTROGENO FOLICULAR

Activina evita Luteinización FASE FOLICULAR TARDIA LH IGF II FSH INHIBINA B Activinas TECA Sintesis Andrógenos GRANULOSA Recept. para LH Células TESTOSTERONA AROMATIZACION DE ANDROGENOS + ESTROGENOS Activina evita Luteinización

Predictores de la funcion ovarica Bioquimicos: FSH, Inhibina A, Hormona Anti Mulleriana, Estradiol. Inhibina B. Imágenes: Conteo de foliculos antrales, Volumen ovárico, FLujo arterias uterinas. Pruebas Dinámicas: CCCT( clomifeno), EFORT (resp a la FSH: inhibina y E2), GAST: (resp a la GnRH: inhibina y E2),

Embarazo y Edad Inseminaciones con semen de Donador en el primer año la tasa de embarazo fue: Menores de 31 -- 74% 31 a 35 ------- 62% Mayores de 35 -- 54% CECOS. N.E.J.Med 306:404;1982

Fertilidad y edad Incremento de las aneuploidias. POBRE RESPUESTA- Reserva Dismin en menores de 40 años: Menopausia Temprana. El mejor predictor. La Edad es factor crítico asociado a respuesta ovárica y calidad embrionaria. La Edad es factor determinante en el resultado más que la FSH: ≤ 41 años. La edad esta asoc con un incremento de las aneuploidias y la baja fertilidad es + función de la Calidad ovocitaria que el # de ovocitos. Munne. Fertil Steril. 64:382; 1995 Van Rooij. Fertil Steril 81:1478; 2004.

APOPTOSIS OVARICA Cambios ultraestructurales involucran dos fases: Una temprana relacioanada con la oogonia y el ovocito (Preleptoteno) Tardia: ovocito (Paquiteno)

APOPTOSIS OVARICA Retraccion de las cels de granulosa y de microvilli derivados de los ovocitos Condensacion de la mitocondria. Iniciacion de la apoptosis de las cels de la granulosa, seguidos por segmentacion del ovocito y vacuolizacion citoplasmatica MEDIFERTIL 2005

Dinámica del desarrollo folicular Ovogenesis, foliculogenesis, perdida ovocitaria,selección folicular y atresia. Control de Calidad. Deficit en Factores de sobrevida Muerte Altruista o Sacrificio personal.

Dinámica del desarrollo folicular Vida fetal. Vida adulta Foliculogenesis Atresia folicular. Luteolisis.

MALAS RESPONDEDORAS CALIDAD EMBRIONARIA Buena calidad Ovocitaria en mujeres jovenes. Mala en mayores de 40 años. Tasas normales de Implantación, clivage, formación de Blastocisto y de aborto. La baja tasa de embarazo se debe a la poca cantidad de Ovocitos y Embriones. MEDIFERTIL 2005

POBRES RESPONDEDORAS FACTORES DE RIESGO Edad de la Paciente Historia Familiar de FOP Historia de Cirugía Pélvica y de Anexos Obesidad Cigarrillo Endometriosis Idiopática MEDIFERTIL 2005

ENVEJECIMIENTO Y ABORTO Riesgo 10% menores de 30 18% finales de los 30 34% inicios de los 40 EL RIESGO TOTAL EN LAS MAYORES DE 40 ES DEL 75% Formacion y/o funcion del huso mitotico alterada. MEDIFERTIL 2005

PRUEBAS DE RESERVA OVARICA Se deben realizar a todas las mujeres despues de los 30. Cualquier edad e infertilidad inexplicada. Mujeres con antecedente de una pobre respuesta a Ind. Ovulacion. Mandatorio en mujeres mayores de 35. Ahorra tiempo y dinero. Donación de ovocitos

PRUEBAS DE RESERVA OVARICA Niveles dia 3 de FSH(<10) y E2(<80pg). FSH elevada a cualquier edad :pocos ovocitos disponibles o en >40: mala calidad Estradiol >80 pg: predice poco chance de lograr un embarazo. Test de Clomifeno: 100 mgrs dia 5 al 9. FSH dia 3 y 10 (menor de 26) MEDIFERTIL 2003

Reserva ovarica

Volumen ovarico

Falla ovarica Prematura Incidencia: 1% 10-28% de las amenorreas 1° y 4 -18% de 2°. Definición: .- Edad igual o menos de 40 años. .- Amenorrea mayor de 4 meses. .- FSH en 2 ocasiones mayor de 40 mUI/ml. Cuadro de: .- Amenorrea 1° o 2°. Infertilidad. .- Hipoestrogenismo.

Falla ovarica Prematura Ovuladoras con FSH y Estradiol ↑, Inhibina A y B bajos. Desarrollo Folicular sin Ovulación. Sin desarrollo folicular con niveles elevados de la FSH. Funcionamiento ovarico intermitente (50%) Reversible e intermitente. DIFERENCIARLA DE LA MENOPAUSIA (5-10% EMB. ESPONTANEO)

Falla ovarica Prematura causas Idiopáticas: 90%. Genéticas: Alt Cromos X o Autosómicas. Autoinmunes: Insuf. Adrenal (2-10%). Enf. Tiroidea (20%). Diabetes Mellitus Insulinodepend.

Falla ovarica Prematura causas Alteraciones del X Monosomia X ( Sind. de Turner, 45XO).

Falla ovarica Prematura causas Alteraciones del X Monosomia X ( Sind. de Turner, 45XO). Trisomia X: 1/900. Asoc FOP 3,8%. Mosaicismos, Translocaciones, deleciones. Premutaciones del Gen FMRI: RM Familiar. 16% FOP Familiar. Probabilidad de Enf neurodegen. 5-10% hijos Ret Mental.

Falla ovarica Prematura causas Medio ambiente. .Contaminantes: quimicos industr, pesticidas, metales pesados, disolventes: alt DNA. .Infecciones: 3,5%. Oforitis por paperas en 3-7%. Además por VIH y CMV. .Tabaquismo Iatrogenia: Cirugía: endometriosis Radioterapia: 4 Gy (50%). Prepuber: 30 Gy. Quimioterapia: Ciclofosf, Cloramb,Melfalan.

Objetivos en el manejo de la F.O.P Educación y Consejeria: Remisión. No existe una demostración clara de resultados luego de Ttos. Ingreso a Donación de Ovocitos. Adopción Investigaciones: Función Tiroidea. Anticuerpos contra Tiroides y Suprarenales. Cariotipo. Premutacion del Gen FRAXA. La ecografía ni la biopsia alteran el manejo. Tratamiento: Terapia de Reemplazo Hormonal. No hay datos comparables con Ttos en mujeres mayores. Informar las diferentes vias de administración y sus efectos, así como los problemas derivados de la deprivación hormonal. Considerar suplementación con estrógenos o testosterona por vía vaginal.

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IFFS 2007

Predictores de la funcion ovarica Bioquimicos: FSH, Inhibina A, Hormona Anti Mulleriana, Estradiol. Inhibina B. Imágenes: Conteo de foliculos antrales, Volumen ovárico, FLujo arterias uterinas. Pruebas Dinámicas: CCCT( clomifeno), EFORT (resp a la FSH: inhibina y E2), GAST: (resp a la GnRH: inhibina y E2),

Predictores de la funcion ovarica Bioquimicos: FSH, Inhibina A, Hormona Anti Mulleriana, Estradiol. Inhibina B. Imágenes: Conteo de foliculos antrales, Volumen ovárico, FLujo arterias uterinas. Pruebas Dinámicas: CCCT( clomifeno), EFORT (resp a la FSH: inhibina y E2), GAST: (resp a la GnRH: inhibina y E2),

Fertilidad y edad FECUNDIDAD: capacidad de tener un hijo. POBRE RESPUESTA- Reserva Dismin en menores de 40 años: Menopausia Temprana. El mejor predictor. La Edad es factor crítico asociado a respuesta ovárica y calidad embrionaria. La Edad es factor determinante en el resultado más que la FSH: ≤ 41 años. La edad esta asoc con un incremento de las aneuploidias y la baja fertilidad es + función de la Calidad ovocitaria que el # de ovocitos. Munne. Fertil Steril. 64:382; 1995 Van Rooij. Fertil Steril 81:1478; 2004.

Riesgo de no tener hijos

Hormona Anti Mulleriana Sustancia Inhibidora Mulleriana Glucoproteina dimerica Pertenece a la Superfamilia TGF-β. Impide el desarrollo de ductos de Muller. Ovario: regula Esteroidogenesis e influencia la Foliculogenésis. Regulación Neg de Genes de los Recpt Aromatasa y LH, ↑ prod Androgenos

Hormona Anti Mulleriana Sustancia Inhibidora Mulleriana Receptores tipo II en Cels Granulosa: acción Paracrina regula función ovocito y céls Granulosa. Producida por Cels Granulosa del Folículo al iniciar crecimiento: preantral y antral temprano AMH serica FFolic Temprana se correlac con status folicular ovárico.. Asociada con status Folic y # de ovocitos aspirados en FIV.

Reserva ovarica Miden fols en Desarrollo No primordiales Volumen ovarico total Miden fols en Desarrollo No primordiales Correlación con el # total Fol.Antrales Preovulatorio: Inhibina B Fols en desarrollo » Inhib B , AMH Estradiol Wallace. Hum Reprod 19,1612;2004. Van Rooij. Fertil Steril 81, 1478;2004

Pobre Respondedora

HIPER RESPONDEDORAS FACTORES DE RIESGO S. O. P REL LH:FSH elev. ECO: más de 10 fols antrales. Vol Ovarico Edad MEDIFERTIL 2005

HIPER RESPONDEDORAS

EVALUACION DE LA RESERVA OVARICA Importante y util. NO hay un test predictor del resultado reproductivo! La respuesta ovárica, implantación y nacimiento de un bebe son el único TEST FINAL. Marcadores sirven para hacer SUGERENCIAS.