Módulo II Ejes críticos del desempeño de los Sistemas de Salud IV Curso Internacional Desarrollo de Sistemas de Salud Nicaragua, abril-mayo 2009 Módulo II Ejes críticos del desempeño de los Sistemas de Salud José Ruales, OPS Miguel Orozco, CIES

Modulo II Hoja de ruta Sistema de salud Situación de Salud Jueves 30 14:00 Hoja de ruta Sistema de salud Situación de Salud Análisis del desempeño Guía de observación Trabajo de campo Presentación y debate Capacidades de respuesta Fortalecimiento de los sistemas de salud Evaluación y síntesis del Módulo II Miércoles 6 10:30

Sistemas de salud Componentes y dimensiones IV Curso Internacional Desarrollo de Sistemas de Salud Nicaragua, abril-mayo 2009 Sistemas de salud Componentes y dimensiones

Contenido Sistema de salud, Conceptos básicos Recursos, Funciones y Resultados Evaluación del desempeño ¿¿Qué medir, cómo medir ?? Modelos de análisis del desempeño Tablero de comando Inducción para el trabajo de grupo

Funciones y Objetivos del Sistema de Salud Acceso – Calidad - Eficiencia Mantener y Mejorar la Salud Valores Necesidades Recursos Rectoría Financiamiento Aseguramiento Proteger de los riesgos financieros Provision Satisfacción de expectativas Participación - Equidad

Conceptos Sistema de salud Objetivos Desempeño Todas las acciones cuyo objetivo primario es mantener o mejorar la salud Atención a las personas y al entorno Promover, proteger o recuperar Reducir o compensar la incapacidad Pública, estatal, no estatal o privada Objetivos Mejoramiento de la salud de la población Mantener, recuperar, CVRS, paliativa Respuesta a las expectativas de las personas Dignidad, autonomía, confidencialidad Provisión de protección financiera frente a riesgos y consecuencias de enfermar Desempeño Medida en la cual el sistema de salud cumple sus objetivos

Límites del Sistema de Salud Servicios médicos personales SALUD COBERTURA Servicios médicos no personales Acción Intersectorial COBERTURA Otros Factores

Atribución causal del sistema de salud vs otros factores y sectores Medición de indicadores parciales de metas que incorporan relaciones causales, bajo control del SS o MSP y limitado a determinantes de salud bien definidos. Mortalidad infantil general (por capacidad de control de programas de vacunación) y no la Mortalidad específica por desnutrición Separar el concepto de medición del resultado de la atribución causal, del sistema de salud o sus factores determinantes. La mortalidad infantil en general, los cambios y las causas: Análisis multivariado de la contribución del SS o MSP y de otros factores determinantes posibles.

Evaluación del desempeño de los sistemas de salud Poderoso instrumento de monitoreo de las políticas de reforma de los Sistemas de salud No existe consenso sobre la definición de desempeño de los Sistemas de Salud (Celia Almeida, 2005)

Desempeño de Sistema de Salud La medida del grado de alcance de los objetivos y del cumplimiento de metas de un determinado sistema de salud. (Hurst & Jee-Hughes,2001)

Evaluación del desempeño de los sistemas de salud: ¿Qué evaluar? El logro de metas La medición de los recursos del sistema de salud y los que no son del sistema de salud utilizados para lograr estos resultados El cálculo de la eficiencia con la cual los recursos se utilizan para lograr estos resultados La evaluación de la forma en que las funciones observadas del sistema influyen en los niveles del logro y la eficiencia El diseño y ejecución de políticas para mejorar el logro y la eficiencia

¿ Por qué, para qué evaluar el desempeño ? Decisión política de impulsar el Sistema de Salud en una determinada dirección (Ej.; Garantía del derecho a la salud, reducción de la pobreza) es condición previa y determinante del inicio del proceso. Importa dimensionar “donde se quiere llegar” y no la diferencia entre “lo que se hizo” y “lo que se podría haber hecho”. Hurst & Jee-Hughes, 2001

Evaluación del desempeño de SS La construcción metodológica de la evaluación requiere de un marco conceptual Definición de objetivos y metas Valores y principios que rigen los SS Especificación de las dimensiones que serán evaluadas, medidas o indicadores (Celia Almeida, 2005)

Fin del capítulo 1

Temas de evaluación del desempeño de los sistemas de salud PRODUCTOS FINALES RECURSOS INTERMEDIOS PRODUCTOS FUNCIONES

Recursos Humanos Infraestructura, Tecnología Financieros Medicamentos e Insumos Sistemas de información

Funciones de sistema de salud Rectoría Financiamiento Aseguramiento Provision

Productos Intermedios 1 Acceso, (Se obtienen los servicios que necesitan en el lugar y tiempo adecuado?) Eficacia (Qué tan bien funcional los servicios y cómo afectan a la salud?) Pertinencia (La prestación del servicio es relevante a las necesidades y está basada en el estándar establecido?) Sostenibilidad (Capacidad de mantener disponibles los recursos e infraestructura, de ser innovadores y responder a las necesidades que puedan surgir)

Productos Intermedios 2 Competencia (prestadores con conocimientos y aptitudes apropiados a la atención que proporcionan) Aceptabilidad (Cuán eficientes son los sistemas frente a las expectativas de los ciudadanos?) Eficiencia (Capacidad de lograr mejores resultados a más bajo costo)

Funciones Sistema de Salud Resultados Insumos/Recursos Determinantes Economicos y Sociales Protección Social en Salud RECTORIA Problemas de Salud: gen/biol/ pisc/amb Condiciones de salud y calidad de vida PROVISION DE SERVICIOS Recursos, Capacidades Insumos Suficiente, Competente Calidad FINANCIAMIENTO ASEGURAMIENTO Espectativas Sociales Capacidad de Respuesta, Satisfacción

Insumos Funciones Sistema de Salud Resultados Determinantes Economicos y Sociales Protección Social en Salud RECTORIA Problemas de Salud: gen/biol/ pisc/amb Condiciones de salud y calidad de vida PROVISION DE SERVICIOS Recursos, Capacidades Insumos Suficiente, Competente Calidad FINANCIAMIENTO ASEGURAMIENTO Espectativas Sociales Capacidad de Respuesta, Satisfacción

Rectoría RECTORIA PROVISION DE SERVICIOS FINANCIAMIENTO ASEGURAMIENTO Armonización de la Provisión Conducción Regulación Rectoría Vigilancia del Aseguramiento Desempeño de las FESP RECTORIA Modulación del Financiamiento PROVISION DE SERVICIOS FINANCIAMIENTO ASEGURAMIENTO

Extensa-suficiente oferta Espacio-poblacion Extensa-suficiente oferta 1er N, Puerta de entrada Especialidad lugar apropiado RECTORIA Coordinación asistencial Centro en Persona, familia, comunidad PROVISION DE SERVICIOS Gobernanza de red FINANCIAMIENTO ASEGURAMIENTO Gestion integrada admin-clinica RRHH suficientes, competentes Sist. Información integardo Incentivos financieros Accion intersectorial

Fuentes de financiamiento Mecanismos de financiamiento RECTORIA PROVISION DE SERVICIOS Agentes Financieros FINANCIAMIENTO ASEGURAMIENTO Mecanismos de pago a proveedores

Políticas de Salud Planes Presupuestos Normas, Leyes, reglamentos Supervisión y control Protocolos Investigación Prevención colectiva Atencion a riesgos sociales y ambientales RECTORIA Atenciones preventivas Atenciones curativas Diagnostico Terapias farmacologicas Procedimientos quirúrgicos Ortesis, protesis y Rehabilitacion Autocuidado PROVISION DE SERVICIOS FINANCIAMIENTO ASEGURAMIENTO Recaudación Agregación ¨Pooling¨ Transferencia Cobertura de aseguramiento Cobertura de prestaciones Gasto de bolsillo

Resultados Intermedios Acción intersectorial Prevención y protección Insumos Resultados Intermedios Resultados Determinantes Economicos y Sociales Protección Social en Salud Control de riesgos Acción intersectorial Políticas sociales Equidad Reducción de riesgos Prevención y protección Cobertura Acceso Problemas de Salud: gen/biol/ pisc/amb Condiciones de salud y calidad de vida Recursos, Capacidades Insumos Suficiente, Competente Calidad Fuerza de trabajo Conocimiento Tecnología Productividad Espectativas Sociales Capacidad de Respuesta, Satisfacción Calidad Comunicación Social Autocuidado

Productos Finales (Resultados) y Metas sociales finales Salud Morbilidad, frecuencia, ocurrencia Mortalidad, Esperanza de vida Discapacidad, calidad de vida Grado de respuesta Respeto a las personas (Dignidad, autonomía, confidencialidad) Atención Inmediata Calidad de los servicios Acceso a redes de apoyo social (Protección Social) Financiamiento justo Protección financiera

Resultados en salud Cambios en el estado de salud derivados de la atención en salud o de las actividades del sistema de salud Medidas del estado de salud relacionadas con cuidado médico adecuado y oportuno Medidas del proceso de atención correlacionada con buenos resultados Mortalidad evitable Mortalidad infantil Bajo peso al nacer Cobertura de inmunización

Capacidad de respuesta Capacidad de respuesta a la necesidades Satisfacción Aceptabilidad Experiencia del paciente Autonomía y confidencialidad Acceso a redes de apoyo Continuidad, comunicación, información Tiempos de espera Privacidad, selección del proveedor Cirugías canceladas, altas demoradas

Fin del capítulo 2... Bienvenido al Sistema de Salud Entre por aquí

Modelos de análisis del desempeño de SS OMS (IMS 2000) Componentes de la evaluación: Mejora de la salud Respuesta a las expectativas Justicia en la contribución financiera Informe causó impacto y reacción mundial: Fragilidad teórica y metodológica Mala calidad de indicadores Falta de claridad en técnicas, fuentes y análisis de la información Falta de transparencia en la conducción del proceso de evaluación (Celia Almeida, 2005)

Evaluación de desempeño SS, OPS 2001 Estado de Salud Condiciones de Salud Función Humana Bienestar Muerte Determinantes de la salud Comportamientos en salud Condiciones de vida y de trabajo Recursos personales Factores ambientales Sistema de servicios de salud Rectoría (Formulación de políticas, regulación, FESP) Financiamiento Distribución y equidad; exclusión o inclusión) Aseguramiento (Grado de cobertura por un conjunto de prestaciones para diferentes grupos de la población) Prestación de servicios de salud Atención clínica, atención preventiva, atención de largo plazo) Accesibilidad, efectividad y calidad (Seguridad, aceptabilidad, continuidad, competencia, eficacia) Eficiencia y sostenibilidad Características de la comunidad y el sistema de salud (Recursos) Características demográficas, recursos humanos, financieros y materiales. Productos del sistema de prestación de servicios

México Objetivos intermedios Objetivos Finales Dimensión Atributo Indicadores Determinantes de las condiciones de salud Anticipación Estilos de Vida, Condiciones de vida y Ambiente Condiciones de salud Efectividad Morbilidad, discapacidad, mortalidad y natalidad Desempeño del sistema de salud Accesibilidad Calidad Eficiencia Salud Financiera Recursos Técnica, Interpersonal, aceptabilidad Productividad, eficiencia Suficiencia y equilibrios del gasto Objetivos Finales Mejorar las condiciones de salud EVN, EVISA, supervivencia <5a, mortalidad adultos Ofrecer un trato adecuado Trato digno, autonomía, confidencialidad, elección Garantizar la protección financiera Equidad en la contribución financiera, protección del sistema contra el empobrecimiento

Brasil Dimensión Categoría de análisis Determinantes de la salud Ambientales Socioeconómicas y demográficas Estilos de vida y biológicos Condiciones de salud Morbilidad, Estado funcional Bienestar, Mortalidad Estructura del sistema de salud Rectoría Financiamiento Recursos Desempeño de los servicios de salud Acceso, Aceptabilidad, Respeto a los derechos de las personas, Continuidad, Adecuación, Seguridad, Efectividad, Eficiencia Modelos adoptados por algunos países

Canadá Estado de Salud Determinantes de la salud Condiciones de Salud Funciones Humanas Bienestar Muertes Determinantes de la salud Comportamientos humano Condiciones de vida y de trabajo Factores individuales/ personales Factores ambientales Desempeño del Sistema de servicios Capacidad de respuesta: accesibilidad y aceptabilidad Procesos: Continuidad, adecuación, pertinencia, seguridad Resultados, relacionados a intervenciones médicas o de salud: Efectividad y eficiencia Características de la comunidad y el sistema de salud Características demográficas: densidad, distribución etarea, etc. Características del sistema de salud: Nivel de especialización, utilización, etc.

EEUU Categoría Indicadores Acceso Adultos menores de 65 asegurados Niños asegurados Adultos que consultaron un medico en últimos 2 años Calidad Adultos > 50a con atención preventiva Diabéticos con atención preventiva Niños con esquema completo de vacunas Uso de hospitales y costos potencialmente evitables Hospitalizaciones por asma pediátrico Pacientes domiciliarios con hospitalización Vida saludable Mortalidad evitable por atención médica Mortalidad infantil Muertes por Ca de mama y cáncer colorectal Adultos menores de 65 a limitados en cualquier actividad debido a problemas físicos, mentales

Reino Unido Dimensión Indicadores Mejora de la salud Muertes por causas(<64 y >.65), cáncer, enfermedades circulatorias, suicidio, accidentes, lesiones Acceso equitativo Lista de espera para hospitalización, detección precoz de Ca, Número de médicos de familia Provisión de atención médica efectiva y apropiada Inmunización infantil, cirugía inapropiada, gestión de la atención aguda, retorno al hogar post ACV Eficiencia Tiempo de estada, costo por unidad obstétrica, costo por unida de salud mental, prescripción de medicamentos genéricos Experiencia del paciente y del profesional de salud Espera de emergencia menor a 2h, cirugías canceladas, egresos retrasados, tiempo de referencias del GP Resultados de la atención prestada Embarazos en menores de 18a, CPOD en <5a, reingreso, mortalidad neonatal e infantil, letalidad hospitalaria post IAC Supervivencia por Ca de seno, cervix, pulmonar, colon. Muerte hospitalaria pos cirugía

Fin capitulo 3 EL FIN ESTA CERCA

OMS: Marco de acción de los sistemas de salud Elementos fundamentales del sistema Metas / resultados finales Provisión de servicios Fuerza de trabajo Acceso Cobertura Mejor salud (nivel y equidad) Información Respuesta a las expectativas Medicamentos y tecnología Protección del riesgo financiero y social Calidad Eficiencia Financiamiento Mayor eficiencia Liderazgo/gobernanza

Elementos fundamentales de los Sistemas de Salud Liderazgo/ Gobernanza Elementos fundamentales de los Sistemas de Salud Información Fuerza de trabajo Gente Provisión de Servicios Financiamiento Medicamentos, Insumos, Vacunas y Tecnología

Tablero de Comando Elementos Componentes Insumos/ Recursos Recursos Humanos Medicamentos, insumos médicos y tecnología Fuentes de recursos financieros/gasto en salud … Funciones Rectoría, conducción y Regulación Financiamiento y Aseguramiento Provisión de servicios de salud Funciones Esenciales de salud Pública Resultados Intermedios Acceso y equidad en la atención Cobertura de la provisión de servicios Participación social Integralidad/integración de los servicios Resultados Finales Mejor Nivel de salud Protección de los riesgos económicos y sociales Respuesta a las expectativas sociales

Tablero de Comando Elementos Componentes Insumos/ Recursos Recursos Humanos Medicamentos, insumos médicos y tecnología Fuentes de recursos financieros/gasto en salud … Funciones Rectoría, conducción y Regulación Financiamiento y Aseguramiento Provisión de servicios de salud Funciones Esenciales de salud Pública Resultados Intermedios Acceso y equidad en la atención Cobertura de la provisión de servicios Participación social Integralidad/integración de los servicios Resultados Finales Mejor Nivel de salud Protección de los riesgos económicos y sociales Respuesta a las expectativas sociales

Ejemplo Provisión de Servicios

FUNCION: Provisión de Servicios de Salud Servicios de Salud Pública o Colectiva Prevención y control de enfermedades Protección contra los riesgos ambientales Prevención de lesiones Promoción de conductas saludables y salud mental Aseguramiento de la calidad y accesibilidad de los servicios de salud Servicios de Salud Individual o personal Prevención individual Diagnóstico Recuperación Rehabilitación Paliativa

Desafíos de los Servicios de Salud en las Américas El acceso a servicios de salud no está disponible para grandes segmentos de la población, La oferta de servicios de salud no siempre se ajusta a las expectativas, valores sociales y preferencias culturales, La prestación de servicios de salud, para algunos grupos de población, es de baja efectividad y calidad técnica. Existe fragmentación, duplicación, concentración urbana, débiles sistemas de información y referencia, con ineficiencia e inequidad de la oferta.

Desafío DEMANDA Necesidades, expectativas demandas y utilización de los servicios de salud por parte de las personas, las familias y la comunidad Modelo de Otras variables atención sistémicas determinantes ACCESO Modelo de de los servicios organización & de salud Gestión OFERTA Respuesta

Fragmentación de Servicios de Salud Universidades Tercer Nivel Privado alta complejidad Seguro Social VIH-SIDA Materno-Infantil Riesgos Profesionales MSP Segundo Nivel Malaria-ETV Primer Nivel Medicina Tradicional Privado baja complejidad ONG’s Municipios

Organización y gestión de servicios en red Fragmentación de recursos, oferta y población ORGANIZACION EN RED Atención Terciaria Atención Secundária Atención Primaria Seguro Social Privado alta complejidad MSP Riesgos Profesionales Medicina Tradicional Privado baja complejidad ONG’s Municipios Universidades APS

Acceso integral Condiciones de cobertura efectiva, Disponibilidad, Eliminación de barreras, (Geográficas, culturales, económicas y sociales) Oportunidad (momento y tiempo) Aceptabilidad (satisfacción y respeto) Contacto y uso real (primer contacto u otro) Servicios apropiados y efectivos (procedimientos y niveles) Ej. Atención Materna Neonatal: Anticoncepción, Atención calificada del parto, Cuidados de emergencia obtétrica y neonatal En base a protección social

Barreras al acceso: desde la oferta A la entrada Al interior A la salida Contacto inicial: Tiempo de Viaje Medio de transporte Distancia al servicio Horarios de atención Obtención del servicio Trámites para la cita Tiempos de espera Continuidad Fuente regular Horarios Fuente: Restrepo, JH, 2006

Barreras de acceso: desde la demanda Predisposición Demográficas: Estructura social Cultura, etnicidad y religión Habilidad Dotaciones para demandar servicios: Ingresos o Seguro de Salud, Derecho Necesidades Episodios de enfermedad o acciones preventivas, que a su juicio necesitan atención de salud: Utilización Características propias de los recursos: Tipo de servicio, Propósito, Concentración Satisfacción Percepción de los proveedores: Información, Actitud de los profesionales, Duración de la cita Calidad de las salas de espera, Tamano de consultorios y habitaciones, Tiempos de espera Curación / Solución Fuente: Restrepo, JH, 2006

Fin del capítulo 3

Modulo II Hoja de ruta Sistema de salud, componentes y dimensiones Conferencia y debate Trabajo de grupo Discusión plenaria

Tablero de Comando Elementos Componentes Insumos/ Recursos Recursos Humanos Medicamentos, insumos médicos y tecnología Fuentes de recursos financieros/gasto en salud … Funciones Rectoría, conducción y Regulación Financiamiento y Aseguramiento Provisión de servicios de salud Funciones Esenciales de salud Pública Resultados Intermedios Acceso y equidad en la atención Cobertura de la provisión de servicios Participación social Integralidad/integración de los servicios Resultados Finales Mejor Nivel de salud Protección de los riesgos económicos y sociales Respuesta a las expectativas sociales

rualesjo2@paho.org José Pepe Ruales Asesor Regional en Sistemas de Salud OPS/OMS rualesjo2@paho.org