Cancer de vulva Dra. Jesica gabutti

Neoplasia intraepitelial de vulva Primera parte

DISTROFIAS Comité de terminología de la I.S.S.V.D. 1976 Grupo de lesiones que clínicamente se presentan con aspecto blancuzco y que tienen como síntoma común el prurito” hipoplásicas (liquen escleroso) hiperplásicas con o sin atipia mixtas

NEOPLASIA INTRAEPITELIAL VULVAR Y TRANSTORNOS NO NEOPLASICOS DE LA VULVA En 1989 la ISSVD desarrolla la clasificación de las enfermedades vulvares en neoplásicas y no neoplásicas: Trastornos no neoplásicos de la piel y mucosa de la vulva 2) Neoplasia intraepitelial vulvar (VIN) Ridley CM et al. New nomenclature for vulvar disease. J Reprod Med. 1990;35:483

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TRANSTORNOS NO NEOPLASICOS DE LA VULVA

LIQUEN ESCLEROSO Común Autoinmune? Menopausia, mayores de 60 a. Atipia excepcional, no potencialmente maligna piel seca, sin pelos Prurito blanco - gris Aplanamiento, hiperqueratosis con disminusion de la epidermis y melanina

LIQUEN ESCLEROSO -Aplanamiento y homogeneización dérmica -Reducción del componente elástico -Ausencia de melanocitos -Infiltrado inflamatorio crónico

Leucoplasia hiperplasica epitelial leucoplasia 40 - 50 años Prurito Acantosis aumento de capa espinosa ,corion Solo en semimucosa vulvar Lesion blanquesina Etiologia desconocida 8% progresa a ca

LIQUEN ESCLEROSO CRAUROSIS VULVAR Retraccion del introito vulvar por evolucion del LEA, expresion máxima de la lesión

tratamiento Liquen LEA Testosterana 2% 2/dia 1 mes 1/dia 15 dias 2/week y luego 1/mes Clobetasol 0,05% Leucoplasia Solo bx y seguimiento

VIN, NEOPLASIA INTRAEPITELIAL VULVAR

Epidemiología y factores de riesgo de los VIN El 75% de los VIN se dan en mujeres premenopausicas sin predisposición racial Los factores de riesgo son similares al ca. de vulva: -cigarrillo -inmunodeficiencia -HPV La incidencia del VIN va aumentando sin correspondencia con el aumento del carcinoma, debido a su tto y a que se presenta en mujeres más jóvenes.

Histopatogénia del VIN Se lo clasifica en: VIN I: displasia leve VIN II: displasia moderada VIN III: displasia severa y carcinoma insitu (enfermedad de Bowen, Queyrat) La papulosis bowenoide hace referencia a un VIN cualquiera, asociado a lesiones papulosas

Histopatogenia del VIN CLASIFICACION NUEVA 2003 ISSVD 1-VIN II y III:(DE ALO RIESGO) se subclasifica según su histomorfologia en TIPO USUAL Generalmente no se presentan en su forma pura y es común encontrar la mixtura del bowenoide-basaloide Tipo basaloide: muestra epitelio engrosado con una superficie suave y relativamente plana, compuesta por células parabasales atípicas inmaduras con numerosas mitosis e hipercromia nuclear Tipo bowenoide o condilomatoso caracterizado por proliferación celular con numerosas mitosis e inmaduras TIPO DIFERENCIADO: epitelio engrosado y paraqueratosis con p53 + y es probablemente un precursor del ca. Vulvar HPV- asociado a hiperplasia de cel escamosas. 2- NO CLASIFICABLE (NOS) como el vin pagetoide

Patogénesis: embriología El epitelio anogenital deriva de la cloaca embriológica que incluye al cérvix, vagina, vulva, y últimos 3 cm de la mucosa rectal. Todas las lesiones intraepiteliales en esta área (VIN_VAIN_CIN) suelen ser multicéntricas EJ: 60% de las mujeres que tienen VAIN III o VIN III tienen CIN sincrónico o preexistente, 10% de CIN III tienen lesión preinvasiva en otro sitio

Patogénesis: tipo de lesión Lesión unifocal Posmenopausicas No relación con HPV y CIN Histólogicamente diferenciado Ej basaloide, ca insitu Mas maligno Lesión multi centrico Premenopausicas Relación con HPV Y CIN Puede confluir y ocupar ambos labios y zona perianal (2/3 de los casos) Menos maligno

Patogénesis: El epitelio escamoso es más estable que otros de transición por lo que su progresión a ca. Es lenta y no obligada ( se cree que el VIN I es no preneoplásico) El HPV 16-18-31 se asocia con ca vulvar y VIN principalmente la forma multicéntrica y de alto grado El HPV 6-11 se asocia a condiloma acuminado y no a lesiones neoplásicas

Manifestación clínica Prurito+++ Lesión palpable y visible Dolor o quemazón perianal Disuria Nada! El 50% son asintomáticas y se dx por el examen físico o por colposcopía alterada en cérvix

Diagnóstico Examen físico: el examen ginecológica debe incluir la inspección vulvar, la mayoria de las lesiones son multicéntricas y en zona sin vellos. Pueden ser blancas, rojas, marrones, grises o rosadas. Los condilomas que son refractarios al tto deben bx.

Diagnóstico Colposcopía: con ácido acético o azul de toloudina para guiar bx o dx. Si no se tiene se puede usar lupa. Se coloca el ácido 5 min antes, las lesiones aceto blancas suelen ser intraepiteliares, los cambios vasculares son signos de invasión aunque no siempre está presente, con azul primero teñimos y luego lavamos con ac ácetico y las lesiones que persisten teñidas serán bx ( FP para infecciones y úlceras-FN para hiperqueratosis o zonas con abrasión que absorven poco)

Diagnóstico Biopsia: con anestesia local tipo punch, generalmente solo requieren solución de Monsel para la hemostasia. La excisional se usa para lesiones < 1cm o bien delimitadas como las ulceradas

Diagnóstico diferencial Liquen escleroso o plano Carcinoma son difíciles de diferenciar por lo que deben biopsiarse.

tratamiento Debe ser individualizado según el resultado de la biopsia Excisión local: con un margen de seguridad de 1 cm y hasta la dermis para descartar invasión Vulvectomía superficial: para lesiones múltiples o muy extensas. Incluye solo la dermis y se pueden usar colgajos para reparar 5-fluoracilo tópico: terápia conservadora en mujeres jóvenes. Hace descamar la lesión. EI: dolor, inflamación, úlceras. 40-75% de efectividad

tratamiento Vaporización con laser: opcional a la excisional especialmente en mujeres con lesiones muy extensas o multifocales. Primero se aconseja bx para descartar invasión. 1mm de profundidad en zona sin vello y 3mm con, debido a la profundidad del folículo piloso. EI: deja hiperqueratosis y es difícil su seguimiento.70% de efectividad y 2/3 necesita 2 o 3 sesiones

tratamiento Terapias en investigación: inmuno terapia tópica, vacuna contra HPV, terapia fotodinámica, acetato de retinol Imiquimod: crema modificadora de la respuesta inmune, antiviral, antitumoral por estimulación local de citokinas y células inmunitarias. Se usa en VIN II-III multifocal pequeñas en un estudio piloto, 3/semana de 6-34 semanas hay remisión en un 33 de 45% pacientes.

pronóstico La historia natural es muy variada y no se conoce bien Recurre 1/3 de las pacientes en alto grado, multifocal o multicentrica, margenes + en bx, Algunos estudios estiman una progresión de 4-8% en el VIN III.

Recordar caracteristicas del VIN Factor “P” papular pigmentado Polimorfo Lesiones Escamosas Intraepiteliales que cumplen los siguientes criterios: Hiperqueratosis Acantosis Paraqueratosis Discariosis Mitosis anormales

VIN según Escuela inglesa (ya no se usa) Basaloide Infrecuente No asociado a HPV Madurez Áreas con pelos Unilateral Unifocal Bowenoide Frecuente Asociado a HPV Juventud Áreas lampiñas Bilateral Multifocal CIN - VAIN

Cancer de vulva Segunda parte

Cancer de vulva Representa el 4% de los tumores malignos de la mujer Se estima 3870 nuevos casos y 870 muertes anuales en EEUU La incidencia se ha mantenido estable en las últimas dos décadas aunque se ha duplicado la incidencia de ca insitu

epidemiología En postmenopausicas (@ 65 años) Factores de riesgo: -cigarrillo -distrofia vulvar -VIN -HPV -inmunodepresión -cancer previo -norte de europa

Manifestación clínica Prurito+++ Sangrado Leucorrea Disuria Adenopatía La mayoría son asintomáticas

Manifestación clínica Unifocal Nodulo Papula Úlcera 40% labio mayor 20% labio menor 10% clítoris 15% perine 10% extensas Multifocal 5% de los casos

diagnóstico Por biopsia, debe realizarse en el centro de la lesión ya que en los límites no se refleja la severidad de la patología pero tambien debe tener piel sana y llegar al estroma. Recordar el uso de la colposcopía como herramienta diagnóstica Si la lesion tiene un diametro de igual o menos de 2 cm y profundidad de hasta 1 mm : debe realizarse escision completa para determinar bien la p (profundidad)

Diagnóstico diferencial Quistes de inclusión epidermal Lentigo Alteraciones de la glándula de Bartolino Acrocondrosis Keratosis seborreica Hidradenomas Liquen escleroso Dermatosis Condiloma acuminado Cuando no responden al tto deben bx

histopatología Carcinoma de células escamosas(90%) Melanoma Adenocarcinoma de la glándula de Bartolino Sarcoma linfomas Enfermedad de Paget Carcinoma de células basales(basaliomas) adenocarcinomas

CA DE VULVA Factores de riesgo AL DIAGNOSTICO Edad Estadio Espesor tumoral Profundidad de la invasion Compromiso linfatico Grado de diferenciacion Estadio ganglionar

CA DE VULVA RASTREO POBLACIONAL No tiene screening!!!!!! ESTUDIOS PREQX Descartar lesiones asociadas en cuello y vagina Preqx completo

estadificación La FIGO en 1969 lo estadifica según el TNM. Según el tamaño tumoral, las mtts: <de 1 cm (7%) 1-2 cm (22%) 2,1-3 cm (27%) 3,1-5 cm (34%) >5 cm (20%) Aunque todos tuvieron mtts ganglionar oculta

estadificación Se reviso en 1988 y se clasifico sobre los datos obtenidos en cirugia y nuevamente en 1995 en el que se incluye los tumores microinvasores < de 1mm LA ESTADIFICACION ES QUIRURGICA!!!!!! TNM

Estadificación TNM T TAMAÑO MENOR /IGUAL DE 2CM MAYOR DE 2 CM N GANGLIOS NX NO SE PUEDE EVALUAR NO NO HAY MTTS N1 UNILATERAL N2 BILATERAL M METASATASIS MX NO SE PUEDE EVALUAR M0 NO HAY MTTS M1 MTTS A DISTANCIA

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Modo de dispersión Extensión directa: vagina,uretra,clitoris y ano Embolización linfática aún en canceres con invasión estromal de >1mm en un 10% Diseminción hematológica rara sin compromiso linfatico previo. Pacientes con < de 3 ganglios + al diagnostico tienen 4% de riesgo de mtts hematica comparada con 66% en quienes tienen 3 o >

Modo de dispersión Biopsia de ganglio centinela sigue estando en estudio ES LA ESTACION INGUINOFEMORAL Evitaria la linfadenectomia completa Solo el 20% de las pac sin adp tienen mtts

Tratamiento quirurgico Escision local(EL) extirpacion sup con margen de seguridad de 05 a 1 cm Escision local radical (ELR) igual pero hasta plano musculo aponeurotico Vulvectomia superficial(VS) extirpacion total de la vulva hasta el plano demico Vulvectomia simple hasta el plano musculoaponeurotico Hemivulvectomia (HV) solo la mitad incluyendo o no el clitoris según la localizacion de la lesion Vulvectomia radical(VR) hasta el plano musc aponeurotico mas linfadenectomia completa (sup yprof) inguinofemoral con incisiones separadas

Tratamiento quirurgico según estadio ESTADIO 0: EL o vaporizacion laser en labio menor o clitoris (nivel ev II) recordar profundidad en zona pilosas ESTADIO I IA: ELR o HVR según extension si esta dentro de un VIN debe incluirlo con margen de 05 a 1 cm No linfadenectomia IB: lesion lateral : ELR O HVR mas L ipsilateral completa y si es positiva bilateral lesion central, bartolino, labio menor: igual pero siempre con L bilateral (nivel III de evidencia)

Tratamiento quirurgico según estadio ESTADIO II VULVECTOMIA RADICAL ESTADIO III VULVECTOMIA RADICAL si es complicada por el tamaño primero RXT o QMT concurrente con 5 fluracilo y cisplatino si es inoperable solo RXT oQMT ESTADIO IV IVA QMT sola o seguida de cx RXT precx VULVECTOMIA RADICAL mas EXCENTERACION si hay que realizar derivaciones urinarias o intestinales primero disminuir tamaño tumoral con RXT algunas veces solo con QMT dism y no se opera!

TRATAMIENTO ADYUVANTE CUANDO INDICO rxt INGUINAL Y PELVIANA BILATERAL? Macromtts(mayor de 10mm) Compromiso extracapsular 2 o mas micromtts La GOG demostro que pac con ADP inguinal o mtts positiva microscopica deben tener RXT pelviana e inguinal y boost en la lesion primaria Se puede primero bx las ADP inguinales y resecarlos luego de la RXT

RXT en lesiones con margenes positivos Solo si no se puede reoperar Mejora el ctrol locoregional pero no la sobrevida global

histopatología Carcinoma de células escamosas(90%) Melanoma Adenocarcinoma de la glándula de Bartolino Sarcoma linfomas Enfermedad de Paget Carcinoma de células basales(basaliomas) adenocarcinomas

Carcinoma de células escamosas 90% de los tumores 2 subtipos:- Bowenoide que se asocia a HPV 16-18 al igual que el de cérvix, con los mismos factores de riesgo y persiste aún con histerectomía previa -no relacionado con HPV ( queratinizado, diferenciado, simple) en mujeres más añosas -Verrugosos, otra variante llamada coliflor like, diagnostico diferencial con el condiloma acuminado solo por bx donde se observa la ausencia de centro de tejido conectivo. Evoluciona lento con Mtts ganglionar infrecuente pero es localmente destructivo

melanoma Es el 5% de las neoplasias vulvares y el 3-7% de los melanomas en la mujer En mujeres caucasicas posmenopausicas, con un medio de edad de 66 años a diferencia del melanoma de otra localización que se produce en < de 45 años Se localiza en clítoris y labio menor con o sin nevu visible Estudiar calsificacion de clark, chung, breslow

Adenocarcinoma de la glándula de Bartolino Puede ser adenocarcinoma o escamoso,debido al tejido transicional es frecuente encontrar también adenoquistico. Solo los de células escamosas se relacionan con HPV Se presenta como masa solida y se dx al realizar bartolinectomia Edad media 57 años Es frecuente las mtts por su rica vascularización Puede ser primitivo o mtts de mama, ovario o tubo digestivo

sarcoma Leiomiosarcoma,rabdomiosarcoma,lipósarcoma,angiosarcoma, neurofibrosarcoma y sarcoma epiteloide De 1-2% de los tumores vulvares De mal pronostico Lesiones de más de 5 cm de diametro con bordes infiltrados y más de 5 mitosis x 10 de aumento, suelen recurrir

Enfermedad de Paget extramamaria Es un adenocaarcinoma intraepitelial que representa < de 1% de los canceres de vulva Entre 60-70 años en mujeres caucasicas El prurito es el sintoma más común (70%) En apariencia simil al de mama Lesión bien delimitada con fondo rojo, usualmente multifocal en cualquier parte de la vulva

ENFERMEDAD DE PAGET Tipos según Wilkinson I primitivo de la vulva IA intraepitelial IB invasor IC asociado con adenocarcinima de piel II asociado con ca colonrectal III urotelial

ENFERMEDAD DE PAGET TRATAMIENTO Intraepitelial : resección radical con 2 cm de margenes libres Si los bordes estan comprometidos recidiva en un 50% y hay que resecar o usar vaporizacion laser Con bordes libres recidiva menos del 10% Invasor : se tta igual que el ca escamoso

Enfermedad de Paget extramamaria DD con melanoma,leucodisplasia, ca de célula basal, ca de células escamosas, condiloma acuminado, hidradenitis supurada, psoriasis,dermatitis seborreica y liquen escleroso Dx con bx de toda lesión eczematiforme pruriginosa después de 6 semanas de tto Un 20-30% tienen otros canceres . Descartar ca de uretra, mama, vejiga, recto, cervix y ovario

Enfermedad de Paget extramamaria Tto: vulvectomia o exceresis de la lesión según la extensión. Del 20-58% recurren a pesar de los margenes negativos debido a la extensión microscopica y su multicentricidad. De mal pronostico cuando hay afección vascular y en profundidad el tto con un sistema de excisión con control microscopico(cirugia micrografica de Moh) disminuye notablemente el indice de recurrencia el tto con Rxt y Qmt no es muy claro su beneficio

Enfermedad de Paget extramamaria Es muy importante el seguimiento por la recurrencia y de aparición de otros focos no continuos Controles anuales y screening para descartar ca en otros sitios con mamografía y colonoscopia

Carcinoma de células basales 2% de los canceres de vulva Postmenopausicas caucasicas Es localmente invasivo y generalmente no mtts Se presenta como úlcera de bordes sobreelevados de color perlado o gris. Habitualmente son asintomáticas. Se acompaña de neoplasia primaria en otro sitio

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