¿CUANDO NOS DEBEMOS ALERTAR AL OBSERVAR EL DESARROLLO DE NUESTROS NIÑOS? Klga Maria Cecilia Hervias Ruz Servicio de Kinesiología Clínica las Condes Stgo Agosto 2009

DESARROLLO PSICOMOTOR INTRODUCCIÓN DEFINICIÓN DSM ETAPAS NORMALES DEL DSM NEUROBIOLOGÍA DEL DSM ALTERACIONES DSM TRASTORNOS DEL DSM SIGNOS DE ALERTA POR ÁREAS NIÑOS DE ALTO RIESGO

DESARROLLO PSICOMOTOR PROGRESIVA Y ORDENADA ADQUISICIÓN DE HABILIDADES COGNITIVAS PERCEPTIVAS MOTORAS Que permiten relacionarse adecuadamente con el medio ambiente

DESARROLLO PSICOMOTOR El desarrollo psicomotor es un proceso dinámico y complejo en el que confluyen aspectos biológicos, psíquicos y sociales de manera interrelacionada

DESARROLLO PSICOMOTOR NORMAL Convencionalmente se entiende por normal el desarrollo que permite al niño unas habilidades adecuadas para su edad. Esta definición es imprecisa pues No existe una línea clara que delimite lo normal y lo patológico

Desarrollo Motor Espontáneo en el primer año de vida 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Inhibición reflejos primitivos Estadio reflejos primitivos Fase diferenciación motricidad gruesa Fase de verticalización e inicio motricidad fina

Primer trimestre: R Nacido Postura asimétrica, inestable Movimientos en masa, no diferenciados Poco contacto activo con el medio Reflejos primitivos presentes fase de apoyo

Primer trimestre. R. nacido Postura asimétrica, inestable. Movimientos recíprocos (pataleo).Movimientos holoquinéticos. Superficie de contacto. Cabeza girada a un lado No hay fijación óptica. Al aparecer, logra organizar más su postura

Fijación y orientación óptica Fijación óptica: 15% en la 4a semana 75% en la 6a semana

Desarrollo 8 semanas Orientación óptica Postura del esgrimista (orientación óptica) Pulgar libre (desde 4 semanas) Se lleva una mano a la boca Expresa estados anímicos.Inicio esquema corporal

Tres meses: Apoyo simétrico en codos Decúbito prono Simetría Postural. Apoyo simétrico en codos Seguimiento visual controlado Extensión de columna, hasta nivel dorsal Caderas en extensión, abducción y rotación externa, centradas

Tres meses: mano- mano - boca Simetría postural, cabeza alineada con columna Postura estable, puede jugar en esta posición Giro libre de la cabeza Coordinación mano-mano-boca El patrón global esta preparado para la futura prensión.

4 meses: Función prensora Las 2 manos se utilizan como organos prensores No logra aún tomar en línea media, solo logra tocarlo. Puede tomar un objeto situado en el area de un hemisferio. Cabeza se mueve libre, fija mirada en objeto sin movimientos asociados del tronco. Pies se juntan, movimiento de prensión con los pies. Relación boca-manos-pies

4 meses y medio: Apoyo asimétrico en codos Postura estable Traslado de peso a lateral Extensión y rotación de columna Interacción activa con entorno, va a tomar objeto Diferenciación movimientos miembros superiores e inferiores

4 meses y medio:cruce de línea media Traslada peso a lateral, hacia futuro lado de giro Columna en este movimiento de rotación está extendida. Actividad prensora de pies Diferencia movimientos de extremidades Integra ambos lados del cuerpo, condición para futuro giro

5 meses De patrón natatorio, logra apoyo momentáneo en manos . Visión del objeto desde arriba. En supino cambia objeto de una mano a la otra coordinación mano-muslo coordinación manos-genitales salivación masiva al efectuar prensión del objeto

6 meses Apoyo con manos abiertas y desplegadas, radializadas, codos extendidos y apoyo en muslos Cae en 4 pies, apoyo en rodillas, balanceo Postura estable. Extensión completa de columna Movimientos rotatorios de mandibula

6 meses Domina giro de supino a prono, con enderezamiento lateral de cabeza Cambio planos de movimiento, organización en el eje corporal Extensión completa de columna Interacción activa, explora objetos con sus manos. Movimiento de masticación

Tercer Trimestre Interés por espacio superior Giro desde prono a supino. Pinza lateral Arrastre: 7-8-9 meses: se apoya en forma alternada en codos, hacia el objeto. Dura 2 a 3 semanas

Tercer Trimestre Sedestación oblicua : primer enderezamiento lateral de tronco desde posición lateral Mano prensora a los 8 meses va al objeto con flexión de hombro de 120°. Se difrencian primeros tres dedos de la mano y nace la pinza.

Gateo 8-9-10 meses 8-9 meses:inicio gateo 9-10 meses: gateo coordinado Nace de la sedestación oblicua, es un patrón recíproco Primera locomoción con mov. cruzados, cíclicos. La pierna que da el paso provoca mayor peso a mano contraria Diferenciación ejes cintura escapular y pélvica. Organiza mov. en eje corporal Gateo inmaduro con flexión dorsal pie, bamboleo lateral pelvis. Gateo maduro: flexión plantar pie, sin bamboleo lateral pelvis

4° trimestre: Posición de pie De sedestación oblicua o gateo, a posición transitoria de rodillas y vertical Centro de gravedad durante verticalización se desplaza lateral sobre rodilla apoyada, luego cambia a pierna de apoyo, sobrepasando línea media y termina en línea media. El niño se para afirmado de manos y apoyo en rodilla facial

Marcha lateral:11-13 meses Locomoción se inicia con manos Marcha libre: 11,5 -12, 5 meses fase de apoyo

Desarrollo motor grueso v/s motor fino y lenguaje 25% a los 11 meses 50% a los 12 meses 75% a los 13 meses 90% a los 15 meses 97.5% a los 18 meses 90% camina sóloa los 14 meses

DESARROLLO PSICOMOTOR ESTÁ DETERMINADO PARA CADA ESPECIE RESULTADO DEL DESARROLLO ENCEFÁLICO ESTABILIDAD - VARIABILIDAD

DESARROLLO PSICOMOTOR EL CONOCIMIENTO DE LO NORMAL ES BASE FUNDAMENTAL PARA EL DIAGNOSTICO DE LO ANORMAL

DESARROLLO PSICOMOTOR MODELO TRANSACCIONAL BIOLOGÍA AMBIENTE POTENCIAL CON EL QUE NACE PERMITE O NO EL DESARROLLO DE ESE POTENCIAL

DESARROLLO DEL ENCÉFALO RNT TRIPLICA SU PESO EN UN AÑO A LOS 2 AÑOS PESO 350 grs. 75% DEL Vo ADULTO

DESARROLLO DEL ENCÉFALO EL ENCÉFALO PRESENTA UNA SOBRE PRODUCCIÓN DE SINAPSIS AQUELLAS QUE SE HAN REFORZADO A TRAVÉS DE LA ESTIMULACIÓN REPETIDA, PERMANECEN Y LAS QUE SE HAN MANTENIDO INACTIVAS SE PIERDEN

DESARROLLO DEL ENCÉFALO PERÍODOS CRÍTICOS / SENSIBLES VENTANAS DE OPORTUNIDAD PLASTICIDAD DEL SNC

DESARROLLO PSICOMOTOR NORMAL “Lo único que se puede decir es que cuanto más lejos del promedio se encuentre un niño, en cualquier aspecto, es menos probable que sea normal” (Illingworth)

TRASTORNO DEL DESARROLLO. Clasificación T. motor T. cognitivo T. sensorial T. lenguaje TGD (e. autista) T. de la conducta T. emocional T. D. de expresión somática Retardo evolutivo Sociopatías Plurideficiencia (L´atenció precoç a Catalunya, 2005)

TRASTORNO DEL DESARROLLO PSICOMOTOR “Disfunción permanente o transitoria, de carácter neurológico, psicológico o sensorial, que presenta un niño en su proceso de maduración”

TRASTORNO DEL DESARROLLO PSICOMOTOR Trastorno del desarrollo: desviación significativa del “curso” normal, en cualquier área del desarrollo.

TRASTORNO DEL DESARROLLO PSICOMOTOR El trastorno del desarrollo, es un problema frecuente en pediatría. Prevalencia global de alrededor del 10%

T. DEL DESARROLLO. PARTICIPACIÓN PEDIÁTRICA DETECCIÓN / diagnóstico DERIVACIÓN C. Atención temprana / C. Hospitalario INFORMACIÓN procedimientos, hallazgos.. APOYO a la familia SEGUIMIENTO EVOLUTIVO

T. DEL DESARROLLO Instrumentos para la detección Protocolos de salud: Informe espontáneo de los padres Incluir la valoración del desarrollo psicomotor Cuestionarios ( Frankenburg, Knobloch, Achenbach, otros) Screening de desarrollo (Llevant, Haizea-Llevant, Denver) Programa de seguimiento de los niños “de riesgo” Conocimiento del desarrollo psicomotor normal y de los signos de alerta (valoración clínica)

DETECCIÓN PRECOZ ANAMNESIS Se ha de tener en cuenta cualquier duda que presenten los padres sobre el lenguaje, la motricidad, la conducta o cualquier aspecto del desarrollo de su de su hijo La identificación de los T. del D. basándose en la anamnesis y en la impresión subjetiva no es suficiente

PRUEBAS DE CRIBADO O SCREENIG Instrumentos de examen destinados a detectar de manera rápida y sencilla una gran parte de niños que presentan desviaciones de la normalidad Son instrumentos de detección, no de medida Denver Developmental Screening Test (DDST) Llevant y Haizea-Llevant Achenbach, CARS, CHAT.

SEGUIMIENTO DE LOS NIÑOS DE ALTO RIESGO

NIÑO DE RIESGO NEUROLÓGICO Niño normal, que por sus antecedentes, pre-peri-post-natales, tiene mayores probabilidades estadísticas de presentar un déficit neurológico (motor, sensorial, cognitivo o de conducta)

SIGNOS DE ALERTA Cuando el niño se “desvía de la normalidad”, valoramos que signos de alerta presenta Un signo de alerta no supone necesariamente patología Su detección obliga a realizar un seguimiento

SIGNOS DE ALERTA A CUALQUIER EDAD Retardo en las adquisiciones Estancamiento o regresión en las habilidades adquiridas Persistencia de reflejos o conductas de etapas previas Signos físicos anormales Calidad no adecuada de las respuestas Formas atípicas del desarrollo

SIGNOS DE ALERTA MOTORES Retraso de adquisiciones motrices Trastorno del tono muscular (hipertonía, hipotonía) Asimetrías Movimientos anormales (temblor, distonías, dismetría..) Formas atípicas del desarrollo motor

FORMAS ATÍPICAS DE DESARROLLO SIGNOS DE ALERTA POR FORMAS ATÍPICAS DE DESARROLLO ¿Variante o trastorno?

FORMAS ATÍPICAS DEL DESARROLLO MOTOR Rechazo del prono “ Sentarse en el aire” Desplazamiento por “shuffling” Ausencia de rastreo / gateo Marcha de puntillas Distonía transitoria del lactante

DISOCIACIONES DEL DESARROLLO Retardo cronológico en un área del desarrollo psicomotor, con desarrollo normal en las restantes Retardo “localizado” que se recupera sin secuelas aparentes disociación desarrollo motor (Hagberg 1969) disociación desarrollo visual (Mellor 1980)

VARIACIONES DE LA NORMALIDAD. UTILIDAD DE SU CONOCIMIENTO Evita exploraciones innecesarias Evita tratamientos innecesarios Facilita un pronóstico adecuado Reduce la ansiedad familiar Permite prever variaciones asociadas

SIGNOS DE ALERTA SENSORIALES VISIÓN Escaso interés Movimientos oculares anormales Ausencia de seguimiento visual AUDICIÓN Escasa o nula reacción a la voz, sonidos

DÉFICIT SENSORIAL (hipoacusia/sordera) Protocolos de medicina preventiva en la edad pediátrica, para realizar cribado de todos lo niños para detectar precozmente la hipoacusia En la hipoacusia profunda la intervención debería comenzar entre los 3-6 meses.

SIGNOS DE ALERTA DE LENGUAJE Escasa reacción al tono de voz materno Falta de diálogo vocálico y gestual en los primeros meses Ausencia de bisílabos a los 18 meses Ausencia de palabras a los 2 años

SIGNOS DE ALERTA ASPECTO COGNITIVO Ausencia de viveza en la mirada No sonrisa social Apatía / irritabilidad Escaso interés por las personas u objetos

SIGNOS DE ALERTA ASPECTO COGNITIVO Escaso interés por manipular un objeto No coordinación óculo-manual Escasa reacción ante voces o caras familiares No señala No comprende prohibiciones

SIGNOS DE ALERTA EMOCIONALES Y DE CONDUCTA Apatía / irritabilidad Desaparición de la mirada “brillante” Rechazo contacto físico Autoestimulación / autoagresión Juego estereotipado Crisis de ansiedad / hiperactividad

SIGNOS DE ALERTA ¿cognitivos/conductuales/ sensoriales? En los primeros meses puede resultar difícil diferenciar si determinados signos de alerta se deben a un déficit cognitivo (retraso mental), a un trastorno sensorial o psicopatológico

TGD (T.ESPECTRO AUTISTA) SIGNOS DE ALERTA La preocupación de los padres suele empezar entre los 18-24 meses Con frecuencia se diagnostican más tarde Características: Alteraciones cualitativas de la interacción social y de la comunicación Ausencia de atención compartida Restricción de intereses, actividades y conductas

SIGNOS DE ALERTA FENOTIPOS CONDUCTUALES El reconocimiento de una serie de patrones de conducta característicos de ciertos síndromes neurológicos, resultan útiles para el diagnóstico. (S. de Rett, S. Angelman, S.Williams, S.Alcoholico fetal, etc)

LA DETECCIÓN TEMPRANA Tratamiento temprano mejorar sintomatología evitar que la patología se instaure

Edad X preocupación de los padres 7,4 m Edad X diagnóstico 8,8 m (delta 1,4 m) X demora en la derivación 5,2m post dg 2974 entrevistas a padres de niños con RDSM 1997-1998. Bailey D, Hebbeler K, Pediatrics 2004;113 La percepción de los padres ha demostrado ser una excelente herramienta de screening Glascoe F Pediatrics 1997;99;522-528

Ayudas técnicas?????

SIGNOS DE ALERTA EN EL PLANO CONDUCTUAL RELACIONAL O EMOCIONAL DEL NIÑO Dificultades para aceptar las maniobras de consuelo, como el niño que rechaza el contacto corporal o no se amolda al cuerpo de la madre • Pasividad excesiva o hiperquinesia • Conductas atípicas o repetitivas como estereotipias motoras o golpearse la cabeza

SIGNOS DE ALERTA EN EL PLANO CONDUCTUAL RELACIONAL O EMOCIONAL DEL NIÑO • Trastornos de la atención hacia el entorno. Niño absorto en sí mismo, con la mirada perdida o con rechazo del contacto visual • Incapacidad para hacer un juego adecuado a su edad • Trastornos persistentes en el sueño (insomnio o dormilón en exceso, alteraciones del ritmo habitual de vigilia-sueño)

SIGNOS DE ALERTA EN EL PLANO CONDUCTUAL RELACIONAL O EMOCIONAL DEL NIÑO Problemas persistentes en la alimentación • Niño de “comer” y “dormir”, poco reclamador o expresivo • Niño excesivamente sociable • Trastornos del lenguaje: mutismo, expresiones inadecuadas al contexto, ecolalias...

SIGNOS DE ALERTA EN EL PLANO CONDUCTUAL RELACIONAL O EMOCIONAL DEL NIÑO Niño con aspecto triste o con poca expresividad emocional • Niño excesivamente irritable • Niño con poca variabilidad de su comportamiento

Área adaptativo-social • Sonrisa discriminativa a la madre: 3 meses • Reacciona a la voz: 3,1 meses • Se mira las manos: 4,5 meses • Persecución óptica hacia arriba: 4,5 meses • Reconoce el biberón: 4,8 meses • Persecución óptica horizontal de 180º: 5,5 meses • Busca un objeto caído: 7,8 meses • Come una galleta: 7,9 meses

Área adaptativo-social Busca un objeto desaparecido: 10,5 meses • Juega al escondite: 12,2 meses • Imita gestos sencillos: 13 meses • Ayuda cuando lo visten: 16 meses • Lleva un vaso hasta su boca: 17,6 meses • Imita las labores domésticas: 18,5 meses

Área adaptativo-social Come con cuchara: 21 meses • Cumple dos órdenes: 25 meses • Ayuda a recoger los juguetes: 26 meses • Da de comer a los muñecos: 30 meses • Se pone ropa: 38 meses • Controla esfínteres durante el día: 42 meses

Área de lenguaje Está atento a las conversaciones: 4,8 meses • Hace carcajadas: 5,5 meses • Hace balbuceo: 7,8 meses • Dice “mama” o “papa” no específico: 9,6 meses • Conoce su nombre: 12 meses • Conoce el significado de algunas palabras: 13,5 meses

Área de lenguaje Comprende una prohibición: 14,8 meses • Dice “mama” o “papa” específicos: 16 meses • Obedece una orden por gestos: 18,2 meses • Utiliza la palabra “no”: 24 meses • Se señala una parte de su cuerpo: 24 meses

Área de lenguaje Reconoce y nombra un objeto dibujado: 25 meses • Une dos palabras: 25 meses • Utiliza pronombres: 36 meses • Construye frases utilizando verbos: 48 meses • Dice su nombre y primer apellido: 48 meses

Área manipulativa Junta sus manos: 4 meses • Dirige la mano hacia el objeto: 5,8 meses • Se saca el pañuelo de la cara: 7,5 meses • Cambia los objetos de mano: 8 meses • Hace la pinza inferior: 10 meses • Hace la pinza superior: 13,5 meses

Área manipulativa Señala con el índice: 16,1 meses • Pasa páginas de un libro: 21 meses • Hace una torre de dos cubos: 21 meses • Espontáneamente hace garabatos: 22 meses

Área manipulativa Tapa un bolígrafo: 24 meses • Hace una torre de 4 cubos: 24 meses • Imita un trazo vertical: 38 meses • Copia un círculo: 38 meses • Hace encaje de pieza redonda, cuadrada y triangular: 42 meses • Hace un puente de tres cubos: 44 meses

RDSM EN RNPT

Encefalopatía Hipóxico- isquémica MARCO TEÓRICO Encefalopatía Hipóxico- isquémica Leucomalacia Periventricular

Cambio brusco del medio intrauterino Comportamiento postural inadecuado en la infancia temprana Medio influenciado por la fuerza de gravedad

Alteraciones Motoras Tono extensor aumentado en tronco y EEII. DEFORMIDAD CRANEANA ESCAFOCEFALIA Tono extensor aumentado en tronco y EEII. ASIMETRÍA POSTURAL HIPERTONÍA TRANSITORIA EN EEII

Retraso en el logro de la posición bípeda y marcha Control postural. Equilibrio. Coordinación Alteraciones en:

Retraso posición sedente Restricción en los movimientos rotatorios de tronco. Presencia de asimetrías motoras.

Postura inestable en la infancia temprana Comportamiento motor e interacción sensoriomotriz alterada Alteración del ciclo acción- percepción Influencia sobre el desarrollo cognitivo y social tardío

Alteraciones Neuroconductuales Presencia de DNM alteraciones en la coordinación motora sin clara evidencia de patología neurológica (Hadders- Algra, 2001)

CRITERIOS DE RIESGO SOCIO-FAMILIAR - Acusada deprivación económica - Embarazo accidental traumatizante - Convivencia conflictiva en el núcleo familiar - Padres con bajo CI/ Entorno no estimulante - Enfermedades graves - Alcoholismo/ Drogadicción - Prostitución - Delincuencia/ Encarcelamiento - Madres adolescentes - Sospecha de malos tratos - Niños acogidos en hogares infantiles - Familias que no cumplen con los controles de salud repetidamente El riesgo socio-familiar hay que valorarlo siempre.

Los niños comienzan a aprender desde que nacen. Crecen y aprenden más rápidamente cuando reciben atención, afecto y estímulos, además de una buena nutrición y una atención de la salud adecuada. Alentar a los niños a observar y expresarse por su cuenta, a jugar y a explorar, les ayuda en su aprendizaje y en su desarrollo social, físico e intelectual. Tomado de Para la Vida. (UNICEF) http://www.unicef.org/spanish/ffl/pdf/factsforlife-sp-full.pdf

GRACIAS POR SU ATENCIÓN