Dra LAURA E MORENO LUNA Hepatología Medicina Interna HEPATITIS AUTOINMUNE Dra LAURA E MORENO LUNA Hepatología Medicina Interna

DEFINICIÓN La HEPATITIS AUTOINMUNE es el reflejo de una compleja interacción entre: 1) Autoantígenos 2) Predisposición Genética 3) Redes inmunoreguladoras

HALLAZGOS GENERALES Hepatitis de interfase Infiltración de células plasmáticas portales Hipergamaglobulinemia Autoanticuerpos

INCIDENCIA Incidencia en México ? 4ª ó 5ª causa de cirrosis a) Alcohol b) Infección Crónica por Hepatitis C c) NASH d) Infección por Virus de Hepatitis B e) Hepatitis Autoinmune

INCIDENCIA Norte de Europa: Incidencia anual 1.9 por 100,000 hab Prevalencia 16.9 por 100,000 hab 2.6% de los trasplantes en Europa 5.9% de los trasplantes en EUA

INCIDENCIA Mujeres 3.6: 1 Hombres Todas las razas Todas las edades

FISIOPATOLOGÍA

FISIOPATOLOGÍA Proceso inflamatorio que afecta principalmente hepatocitos que se auto perpetúa por una reacción inmune contra las proteínas de la membrana de células hepáticas normales o antígenos de la membrana

FISIOPATOLOGÍA

¿ EN QUIENES SOSPECHAR HAI? EN CUALQUIER PACIENTE CON ELEVACIÓN DE AMINOTRANSFERASAS

SIGNOS Y SÍNTOMAS Asintomática Astenia y adinamia Náuseas Dolor abdominal Dolores articulares

SIGNOS Y SÍNTOMAS Presentación con cirrosis: Ictericia Coluria Ascitis Encefalopatía Hemorragia variceal

SIGNOS Y SÍNTOMAS Presentación como Hepatitis Aguda Fulminante: Ictericia importante Tiempos de protrombina prolongado Encefalopatía

SIGNOS Y SÍNTOMAS

DIAGNÓSTICO El diagnóstico temprano es complicado Por el cuadro clínico heterogéneo No hay un estudio único que diagnostique Hepatitis Autoinmune

DIAGNÓSTICO Autoanticuerpos: Antinucleares (ANA) Antimúsculo liso (SMA) Antimitocondriales (AMA) Anti Hígado-Riñón Microsomales (LKM) (positivos en VHC) Anti soluble liver/liver-pancreas (SLA/LP)

DIAGNÓSTICO Gamaglobulinas Inmunoglobulina A Inmunoglobulina G Inmunoglobulina M Ausencia de Hepatitis Viral (B ó C) Histología Hepática

CRITERIOS SIMPLIFICADOS PARA DIAGNÓSTICO DE HEPATITIS AUTOINMUNE

Variable Valor de Corte Puntos ANA o SMA ≥ 1: 40 1 ≥ 1: 80 ó LKM 2* ó SLA positivo IgG > Límite normal > 1.10 veces por arriba del límite normal 2 Histología Hepática (evidencia de hepatitis es una condición necesaria) Compatible con HAI Típica de HAI Ausencia de Hepatitis Viral SI ≥ 6 probable HAI ≥ 7 definitiva HAI

DIAGNOSTICO BIOPSIA HEPÁTICA Esencial para hacer el diagnóstico Descartar otras causas de hepatopatía Importante para evaluar la severidad de la enfermedad para determinar la necesidad de tratamiento Otras variantes mixtas de HAI Cirrosis?

DIAGNÓSTICO

PROBABLE DIAGNÓSTICO CUANDO LOS OTROS SON NEGATIVOS Anticuerpos alternativos: Anticuerpos contra receptores de asialo glicoproteínas (anti-ASGPR) Anticuerpos antígeno citosol hepático específico Antígeno soluble hepático/páncreas hígado (Anti- SLA/LP) Anticuerpos anti actina Anticuerpos anticitoplasmáticos antineutrófilos perinucleares (p ANCA) PROBABLE DIAGNÓSTICO CUANDO LOS OTROS SON NEGATIVOS

DIAGNÓSTICO Niveles de anticuerpos bajos no excluyen el diagnóstico Tampoco niveles altos de anticuerpos establecen el diagnóstico sin otros de los hallazgos de soporte Pacientes seronegativos pueden clasificarse como HEPATITIS CRÓNICA CRIPTOGÉNICA hasta que aparecen los marcadores convencionales HEPATOLOGY 2000;31:1231-1238.

DIAGNÓSTICO Existen tres tipos distintos de Hepatitis Autoinmune basados en marcadores inmunoserologicos: No tienen distintas etiologías No tienen diferentes respuestas a tratamiento La comunidda internacional del grupo de hepatitis autoinmune no los ha reconocido como entidades clínicas válidas

EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD

DIAGNÓSTICO Los niveles de auto anticuerpos reflejan la fuerza de la respuesta inmune y son útiles para complementar otros hallazgos Los anticuerpos no causan la enfermedad, tampoco sus niveles No se recomienda monitorizar los niveles HEPATOLOGY 2000;31:1231-1238

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Enfermedad de Wilson Deficiencia de Alfa 1 antitripsina Hemocromatosis genética Infecciones (Hepatitis A, B ó C, Epstein Barr, CMV, parovirus B19, adenovirus) Hepatitis por drogas (minociclina, nitrofurantoína, isoniacida, propiltiouracilo, y alfa metildopa)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Comúnmente se puede confundir con: Enfermedad de Wilson Hepatitis inducida por drogas Hepatitis virales crónicas, principalmente Virus de Hepatitis C

TRATAMIENTO Mejora los síntomas Mejora los exámenes de laboratorios (AST, ALT, GGT) Mejora hallazgos histológicos Mejora la sobrevida inmediata

TRATAMIENTO Indicaciones absolutas: AST >10 veces el valor normal AST > 5 veces el valor normal + gamaglobulina ≥ 2 veces el valor normal Necrosis en puente o necrosis multiacinar Indicaciones relativas Síntomas (fatiga, artralgias, ictericia) AST y Gamaglobulina < valores absolutos Hepatitis de interfase

TRATAMIENTO Prednisona sola (mg/d) Prednisona + Azatioprina Semana 1 60 30 50 Semana 2 40 20 Semana 3 15 Semana 4 Mantenimiento hasta el final 10 Razones de preferencia Citopenia Deficiencia de tiopurina metiltransferasa Embarazo Malignidad Curso corto (≤6 mo) Postmenopausia Diabetes Osteoporosis Obesidad Acné Labilidad emocional Hipertensión

TRATAMIENTO Tratamiento con corticosteroides en pacientes con HAI leve debe individualizarse Poner en una balanza: síntomas, el comportamiento de la enfermedad y los riesgos potenciales del tratamiento El juicio clínico es la principal base para el tratamiento

TRATAMIENTO Pacientes con más riesgo de complicaciones por el tratamiento: 1- Pacientes con cirrosis 2- Edad avanzada 3- Post menopáusicas, alto riesgo de osteopenia y fracturas vertebrales

¿ Cómo se ve un Hígado con Hepatitis autoinmune antes del tratamiento?

¡Después del tratamiento!

¡Después del tratamiento!

PRONÓSTICO DIAGNÓSTICO TEMPRANO + TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR ADECUADO= CONTIENE LA ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD EN CASI TODOS LOS PACIENTES AFECTADOS

PRONÓSTICO DIVERSAS SERIES HAN REPORTADO: “EXPECTATIVA DE VIDA NORMAL O CASI NORMAL EN PACIENTES TRATADOS ADECUADAMENTE Y A TIEMPO”

PRONÓSTICO AST > 10 veces lo normal de forma sostenida ó gamaglobulina > 2 veces el valor normal= MORTALIDAD TEMPRANA

PRONÓSTICO Diagnóstico complicado: Pocos signos y síntomas Pacientes con enfermedad autoinmune colestática atípica Hallazgos de manifestaciones mixtas Pacientes mayores de edad con pocos síntomas

PRONÓSTICO El silencio de los inocentes…

PRONÓSTICO Estudio prospectivo hasta 40% de los pacientes con enfermedad severa no tratada mueren después de 6 meses del diagnóstico 40% de los sobrevivientes desarrollan cirrosis 54% desarrollan várices esofágicas durante los primeros 2 años de cirrosis 20% de los individuos con várices esofágicas morirán de hemorragias Am J Gastroenterol 2001;96:3390-3394 .

PRONÓSTICO

Hepatitis crónica no resuelta Carcinoma Hepatocelular Cirrosis Hepática Carcinoma Hepatocelular

PRONÓSTICO

TRASPLANTE HEPÁTICO

TRASPLANTE HEPÁTICO

TRASPLANTE HEPÁTICO Sobrevida de trasplante Hepático por Hepatitis Autoinmune > 80% a 5 años La recaída de la enfermedad es leve y manejable en la mayoría de los casos

VIGILANCIA HEPÁTICA…

¿PREGUNTAS?