Exposición: Una ‘exposición’ puede asociarse a un aumento o disminución de una enfermedad o a otro evento específico de salud y puede estar relacionada con el ambiente (p.e. contaminación del aire, radón ambiental), estilo de vida (p.e. hábitos de fumar, dieta), o características congénitas o hereditarias (p.e. grupo sanguíneo A, piel clara).

* ¿Aumenta la ingesta de alcohol el riesgo de cáncer de pulmón? Alcohol Cáncer de pulmón (exposición) (resultado)

¿Protege la vacunación antihepatitis B contra el cáncer de hígado? Vacuna hepatitis B Cáncer de hígado (exposición) (resultado)

El término ‘factor de riesgo’ con frecuencia se utiliza para describir una variable de exposición. El ‘resultado’ puede referirse a cualquier enfermedad definida, estado de salud, acontecimiento relacionado con la salud, o a la muerte. En algunos estudios puede haber múltiples resultados.

Las exposiciones y los resultados de interés son específicos para el estudio de cada hipótesis y siempre deberían definirse claramente antes de iniciar un estudio. La exposición en un estudio puede ser el resultado en otro. Por ejemplo: fumar es claramente la exposición en un estudio que examina si los fumadores tienen más probabilidad de desarrollar cáncer de pulmón que los no fumadores. Fumar sería el resultado en un estudio que examina la eficacia de un programa de intervención antitabaco en la reducción de este hábito en una población determinada.

Ciclo de la Investigación Epidemiológica Estudios Descriptivos Resultados Hipótesis Estudios Analíticos 1. Tipos de estudios epidemiológicos

Observación: Diferencias entre países de las tasas de mortalidad por cáncer de pulmón. Hipótesis: El consumo de tabaco podría ser la causa de las diferencias halladas en la mortalidad por cáncer de pulmón. Estudios Exploratorio: Estudio ecológico que correlaciona el consumo de tabaco con las tasas de mortalidad de cáncer de pulmón. Estudio analítico: estudiar la asociación individual entre el hábito de fumar y el cáncer de pulmón. 2. Tipos de estudios epidemiológicos

Tipos de estudios epidemiológicos 1. Estudios de intervención (experimentales):  Ensayos clínicos  Ensayos poblacionales o comunitarios 2. Estudios observacionales (NO experimentales):  Estudios de cohorte  Estudios caso-control  Estudios transversales (prevalencia, cross-sectional)  Estudios basados en datos rutinarios: Individual Agregados (estudios ecológicos) 3. Tipos de estudios epidemiológicos

Estudios de Intervención (I) Resultado Grupo de intervención No resultado Población Estudio (Asignación realizada por el investigador) Resultado Grupo control No resultado Dirección tiempo real 4. Tipos de estudios epidemiológicos

Estudios de Intervención (II) Clínicos:  Es la mejor herramienta científica para testar una hipótesis.  Poco utilizados en epidemiología principalmente por problemas éticos.  Muy utilizados en el campo de la física y la biología.  En humanos, las oportunidades de experimentación son limitadas. Suelen llevarse a cabo en hospitales y en personas que ya han desarrollado la enfermedad. Ejemplo: ¿La dieta baja en grasas reduce el riesgo de recidiva y mejora la supervivencia de las pacientes diagnosticadas de cáncer de mama? Inclusión 2.000 mujeres posmenopausicas con cáncer de mama no avanzado. Distribución aleatoria en dos grupos: a) tratamiento estándar y b) dieta baja en grasas y tratamiento estándar del cáncer de mama (TMX*RDT o QT). Follow-up 5 años. (Chelebowski y Grosvenor, 1994; Henderson 1995) 5. Tipos de estudios epidemiológicos

Estudios de Intervención (III) Poblacionales o comunitarios:  Suele llevarse a cabo en personas sanas, y por lo tanto se realizan fuera del hospital.  El principal objetivo es evaluar si un “agente” o “procedimiento” reduce el riesgo de desarrollar una enfermedad. Ejemplos:  48.000 mujeres se incluyeron en un estudio aleatorizado con 2 ramas: a) dieta con un 20% menos de consumo de grasas y b) con la dieta habitual. Objetivo: evaluar si el grupo con dieta hipocalórica reduce la incidencia de cáncer (estudio: 11 años). (Chlebowski, Grosvenor, 1994; Henderson 1995).  En Gambia 60.000 niños recibieron la vacuna contra el VHB y otros 60.000 no. Objetivo: evaluar si en el grupo vacunado disminuye la incidencia del cáncer hepático (estudio: 30-40 años). (The Gambia Hepatitis Study Group, 1987) 6. Tipos de estudios epidemiológicos

Estudios de Intervención (IV) Elementos importantes a tener en cuenta: 1. Justificación del estudio (¿es ético ?) 2. Consentimiento informado firmado (información) 3. Alatorización (comparación entre grupos) 4. Estimación del sesgo (técnicas de ciego) 5. Sesgo de participación (¿quien no participa ?) 7. Tipos de estudios epidemiológicos

Estudios de cohortes (I) Estudios epidemiológicos observacionales en los que una población libre de enfermedad ( cohorte ) es seleccionada y clasificada en dos grupos expuestos y no ) de acuerdo , respectivamente , con la presencia o ausencia algún factor de riesgo (FR), y seguida a través del tiempo para determinar la tasa incidencia de la y en no . La comparación estadística las tasas entre ambos puede posible asociación el FR y 8. Tipos de estudios epidemiológicos

9. Tipos de estudios epidemiológicos

Cohortes (III) 10. Tipos de estudios epidemiológicos

Medida del efecto de la exposición (RR) Estudios de cohortes (IV) Medida del efecto de la exposición (RR) A) Cuantifica la MAGNITUD de la asociación entre una exposición y la enfermedad. B) Se compara la incidencia de la enfermedad en un grupo de individuos expuestos al factor de riesgo estudiado con la incidencia de la misma enfermedad en un grupo de personas no expuestas. C) Razón de incidencias, que estima la probabilidad de desarrollar la enfermedad en los individuos expuestos respecto a los no expuestos. 11. Tipos de estudios epidemiológicos

12. Tipos de estudios epidemiológicos

Efecto del tabaco en la mortalidad Mortality in relation to smoking: 40 years’ observations on male British doctors. Richard Doll, Richard Peto, et al. BMJ, 1994 Objetivo: evaluar los efectos del tabaco en la mortalidad Diseño: Estudio prospectivo en relación al consumo de tabaco y la mortalidad. Consumo de tabaco medido en 1951, y luego de forma periódica a lo largo del estudio. Mortalidad acaecida en el período 1951-1991 = 40 años. Cohorte: 34.439 médicos (hombres) que contestaron el cuestionario en 1951. 10.000 fallecieron en los primeros 20 años 10.000 fallecieron después de los 20 años 14. Tipos de estudios epidemiológicos

Efecto del tabaco en la mortalidad Mortality in relation to smoking: 40 years’ observations on male British doctors. Richard Doll, Richard Peto, et al. BMJ, 1994  Fumadores fallecen de 2 a 3 veces más que los no fumadores  25 causas de muertes asociadas al tabaco: Cáncer: cavidad oral, esófago, faringe, laringe, pulmón, páncreas, vejiga urinaria. Respiratorio: enfermedad pulmonar obstructiva Cardiovascular: isquemia Úlceras gastroduodenales Otras: cirrosis, suicidio, envenenamientos  Efecto protector para la enfermedad de Parkinson 15. Tipos de estudios epidemiológicos

Estudios de casos y controles (I) Expuestos CASOS (personas con enfermedad) No expuestos Población general CONTROLES (personas sin enfermedad) Expuestos No expuestos Dirección tiempo real 16. Tipos de estudios epidemiológicos

Estudios de casos y controles (II) (Herbs et al, NEJM, 1971) 17. Tipos de estudios epidemiológicos

Estudios de casos y controles (III)  1966-69 se observó 7 casos de adenocarcinoma de vagina en mujeres jóvenes (15 a 22 años) en un hospital de Boston.  Este tumor es poco frecuente, aparece en mujeres más jóvenes, y suelen ser carcinomas escamosos.  Tipo estudio: caso y control. Se escogen 4 controles por caso. Se aparea por edad, fecha nacimiento, hospital nacimiento y tipo de asistencia  Resultados: Se dio DES en las madres que padecieron hemorragias en el embarazo o abortos de repetición . A partir de este estudio se confirmó la asociación del fármaco con este cáncer. 18. Tipos de estudios epidemiológicos

Estudios de casos y controles (IV)  Útil para estudiar enfermedades poco frecuentes  Primer ejemplo de carcinogénesis transplacentaria  Efectos secundarios de tratamiento pueden manifestarse años después de la exposición  Es útil para estudiar efectos secundarios de fármacos (ética) (es impensable realizar un estudio de cohortes o un ensayo clínico para determinar los efectos secundarios de un fármaco)  También es útil para exposiciones medioambientales o industriales 19. Tipos de estudios epidemiológicos

Estudios de casos y controles (V) 20. Tipos de estudios epidemiológicos

Ventajas y desventajas: estudios de cohorte vs Ventajas y desventajas: estudios de cohorte vs. a los de casos y controles 13. Tipos de estudios epidemiológicos

Estudios Transversales (I) Muestra de individuos seleccionados a partir de una población definida, que se contacta en un momento puntual del tiempo y se obtiene simultáneamente información sobre la exposición y el evento (enfermedad). Exposición ? Enfermedad ? Exposición Enfermedad 21. Tipos de estudios epidemiológicos

Estudios Transversales (II) Ejemplo: determinar la asociación entre Helicobacter Pilory (HP) y la gastritis atrófica. Se recluta a 1815 donantes de sangre voluntarios del total de donantes de sangre de una región del Japón. Se les determina en suero los anticuerpos contra el HP y el pepsinógeno I y el Pepsinógeno II (marcadores de gastritis atrófica). 22. Tipos de estudios epidemiológicos

Estudios Transversales (III)  Esencial que la muestra sea representativa de la población de estudio.  Usar métodos de selección aleatoria para escoger los individuos de la muestra a partir de la población.  Útil para estudiar la prevalencia de condiciones comunes de razonable duración.  La prevalencia de cáncer, es dificil de valorar ya que en este tipo de estudios sólo detectamos los de larga supervivencia.  Estudios sencillos y económicos (no implican seguimiento de los individuos).  La desventaja más importante, es que no sabemos cuando ocurrió la exposición ni cuando se inicio la enfermedad (historia natural del proceso). 23. Tipos de estudios epidemiológicos

Ingreso en la población Casos incidentes Casos prevalentes Migraciones (pérdidas) muertes curaciones

Casos A B C D E F G tiempo – duración enfermedad,  inicio enfermedad, curación, remisión, pérdida

Estudios basados en datos rutinarios (I) 1. Estudios a nivel Individual Ejemplo: Se determina el riesgo de desarrollar cáncer de mama en 4 poblaciones: 1) japonesas nacidas y residentes en Japón, 2) japonesas que han emigrado a los EU en una edad tardía, 3) japonesas que emigraron a los EU en una edad muy jóven, 4) mujeres nacidas en los EU. (Shimizu et al, 1991) Fuentes de información: Edad, sexo, fecha y lugar de nacimiento, edad de emigración (Exposiciones) y el cáncer de mama (Enfermedad) se han podido recoger del censo, seguridad social y de los registros de cáncer. 24. Tipos de estudios epidemiológicos

Ejemplo b: Estudio inmigrantes japoneses Ejemplo b: Estudio inmigrantes japoneses. Comparación mortalidad de 4 cánceres en los inmigrantes de primera y segunda generación. Tasas de mortalidad. (Buell y Dunn, 1965)

Estudios basados en datos rutinarios (II) Ventajas:  No necesita contactar a los individuos (rápido y económico) Desventajas:  La información no es recogida para un estudio concreto (objetivos definidos), por lo que muchas veces no están disponibles tal y como queremos. (en el ejemplo, “el país de residencia” o el “país de nacimiento” son medidas de aproximación de factores de reproducción, dieta y otras características de estilos de vida. 25. Tipos de estudios epidemiológicos

Estudios basados en datos rutinarios (III) 2.Estudios agregados (ecológicos) Son estudios que investigan la frecuencia de la enfermedad en relación a diferentes niveles de exposición en determinados grupos de individuos. Ejemplo a: Estudio de las tasas de incidencia de cáncer de mama y el promedio de ingesta alimentaria en 24 países. (Armstrong & Mann, 1985) (no se diponía de información del consumo de alimentos a nivel individual) 26. Tipos de estudios epidemiológicos

Ejemplo b: Correlación entre la incidencia de CH en los hombres y la prevalencia de HBsAg y anti-VHC ( a nivel mundial) 25 CCp=0.812* 20 15 10 CCp=0.393* * p < 0.001 5 anti-VHC (126 países) HBsAg (173 países) 10 20 30 40 50

Tendencias de la enfermedad hepática en Catalunya. (1980-1997). Hombres 5 10 15 20 30 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 Tasas por 105 Mortalidad CH Incidencia CH Mortalidad Cirrosis

Estudios basados en datos rutinarios (IV)  No se dispone de la exposición a nivel individual, es a nivel de grupo.  El grupo es la unidad de trabajo (no el individuo).  Rápidos y económicos (más que los individuales).  Falacia ecológica: (no siempre lo que se observa en un grupo se puede extrapolar a nivel individual). Ejemplo de falacia: “Cáncer de cervix aumenta en algunas zonas de alto nivel socioeconómico” 27. Tipos de estudios epidemiológicos

Aplicaciones y grado de idoneidad de los estudios no experimentales (observacionales) 28. Tipos de estudios epidemiológicos

Ventajas e Inconvenientes de los estudios no experimentales (observacionales) 29. Tipos de estudios epidemiológicos

Investigación Interdisciplinaria INFORMACIÓN Pasado Actual Seguimiento Factores de riesgo Casos Controles Banco de muestras biológicas Clínica y patología Biología molecular Supervivencia 30. Tipos de estudios epidemiológicos